右美托咪定對胃腸道腫瘤患者腹腔熱灌注化療圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用研究

李建華，趙廣平，趙宏娟，甄書青，陳永學(xué)

·短篇論著·

右美托咪定對胃腸道腫瘤患者腹腔熱灌注化療圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用研究

李建華，趙廣平，趙宏娟，甄書青，陳永學(xué)

目的 探討右美托咪定對胃腸道腫瘤患者腹腔熱灌注化療(IPHC)圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用。方法 選擇邯鄲市中心醫(yī)院2014年5月—2015年5月收治的行胃腸癌根治術(shù)的胃腸道腫瘤患者48例，均在胃腸癌根治術(shù)后行IPHC，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為高劑量右美托咪定組(D1組)、低劑量右美托咪定組(D2組)和對照組(C組)，每組16例。麻醉誘導(dǎo)前，D1組和D2組患者分別靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg負(fù)荷量，誘導(dǎo)后再分別勻速靜脈泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1(D1組)和0.2 μg·kg-1·h-1(D2組)至手術(shù)結(jié)束前30 min；C組采用同樣方法靜脈泵注等量0.9%氯化鈉溶液。比較3組患者灌注前10 min(T1)、灌注開始后30 min(T2)、60 min(T3)及灌注結(jié)束后30 min(T4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)〕；比較3組患者T1、T2、T3、T4及術(shù)后24 h(T5)、72 h(T6)心肌酶學(xué)指標(biāo)〔包括血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平〕。結(jié)果 3組患者T1時(shí)HR和MAP及T1、T2、T3、T4時(shí)SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3、T4時(shí)D1和D2組患者HR低于C組、D1組患者M(jìn)AP低于C組，T3時(shí)D2組患者M(jìn)AP低于C組(P<0.05)。T1、T3及T6時(shí)3組患者血清CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4、T5時(shí)D1組和D2組患者血清CK-MB水平低于C組，D1組患者血清CK-MB水平低于D2組(P<0.05)。T1、T3時(shí)3組患者血清cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4、T5、T6時(shí)D1組和D2組患者血清cTnI水平低于C組，T4、T5時(shí)D1組患者血清cTnI水平低于D2組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定對胃腸道腫瘤患者ICPH圍術(shù)期心肌具有保護(hù)作用，且高劑量右美托咪定的心肌保護(hù)作用更強(qiáng)。

胃腸道腫瘤；腹腔熱灌注化療；右美托咪定；圍手術(shù)期；心肌保護(hù)

李建華，趙廣平，趙宏娟，等.右美托咪定對胃腸道腫瘤患者腹腔熱灌注化療圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(10)：75-78.[www.syxnf.net]

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胃腸道惡性腫瘤是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其發(fā)病率高，且在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢。胃腸道腫瘤切除術(shù)后腫瘤多以腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移為主，而胃腸道腫瘤切除術(shù)后應(yīng)用腹腔熱灌注化療(intraoperative peritoneal hyperthermia chemotherapy，IPHC) 能有效降低腹腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而提高患者術(shù)后生存率[1-2]。但由于IPHC術(shù)中大量熱灌注液持續(xù)作用于機(jī)體，導(dǎo)致患者各個(gè)器官功能均可受累，累及心血管系統(tǒng)常表現(xiàn)為心肌酶學(xué)改變、外周血管阻力下降和心臟泵功能衰竭。大量研究表明，右美托咪定具有心臟保護(hù)作用[3-4]。本研究通過觀察右美托咪定對胃腸道腫瘤患者IPHC圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及心肌酶學(xué)的影響，旨在探討其心肌保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇邯鄲市中心醫(yī)院2014年5月—2015年5月收治的行胃腸癌根治術(shù)的胃腸道腫瘤患者48例，均在胃腸癌根治術(shù)后行IPHC。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤類型為胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌，腫瘤分期為Ⅱ～Ⅲ期；排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移者，嚴(yán)重心腦血管疾病者，有麻醉藥物過敏史者，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及長期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為高劑量右美托咪定組(D1組)、低劑量右美托咪定組(D2組)和對照組(C組)，每組16例。3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量及腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前均未用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈輸液通道，歐美達(dá)多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，并于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管建立有創(chuàng)測壓通路。麻醉誘導(dǎo)前，D1組和D2組患者分別靜脈泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20131201)1 μg/kg負(fù)荷量。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射芬太尼2 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg。靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨3 min后開始行氣管插管機(jī)械通氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。誘導(dǎo)后分別勻速靜脈泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1(D1組)和0.2 μg·kg-1·h-1(D2組)至手術(shù)結(jié)束前30 min。C組患者采用同樣方法靜脈泵注等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉維持：吸入七氟烷，同時(shí)泵注瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨5 mg/次，維持BIS為40～60。

表1 3組患者一般資料比較

注：a為χ2值

1.2.2 IPHC 化療藥物為奧沙利鉑300 mg+5-氟尿嘧啶2 g。

1.3 觀察指標(biāo) 于灌注前10 min(T1)、灌注開始后30 min(T2)、60 min(T3)及灌注結(jié)束后30 min(T4)記錄各組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括HR、平均動(dòng)脈壓( MAP)及SpO2；T1～T4及術(shù)后24 h(T5)、72 h(T6)抽取患者靜脈血，檢測心肌酶學(xué)指標(biāo)，包括肌酸激酶同工酶(CK-MB) 和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T1時(shí)3組患者HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3、T4時(shí)3組患者HR和MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中T2、T3、T4時(shí)D1和D2組患者HR低于C組、D1組患者M(jìn)AP低于C組，T3時(shí)D2組患者M(jìn)AP低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2、T3、T4時(shí)3組患者SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶學(xué)指標(biāo)比較 T1、T2、T3及T6時(shí)3組患者血清CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T4、T5時(shí)3組患者血清CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中D1組和D2組患者血清CK-MB水平低于C組，D1組患者血清CK-MB水平低于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2、T3時(shí)3組患者血清cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T4、T5、T6時(shí)3組患者血清cTnI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中T4、T5、T6時(shí)D1組和D2組患者血清cTnI水平低于C組，T4、T5時(shí)D1組患者血清cTnI水平低于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

IPHC通過腹腔持續(xù)熱灌注沖洗，可與腹腔內(nèi)抗癌藥物協(xié)同殺滅腹腔內(nèi)散落的癌細(xì)胞和侵及漿膜層5 mm以內(nèi)的癌轉(zhuǎn)移灶[5]，從而降低腹腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[6-7]。但在IPHC過程中，隨著時(shí)間推移患者體溫不斷升高，可引起代謝加快、耗氧量增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的心血管反應(yīng)，即血壓下降、心率增快，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常、心肌缺血[8-9]。因此，如何降低IPHC過程中心血管反應(yīng)、減輕心臟損害成為臨床研究熱點(diǎn)。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮性等作用[10-11]。有臨床研究顯示，右美托咪定不僅能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還能直接作用于心肌細(xì)胞，降低心肌缺血再灌注時(shí)去甲腎上腺素分泌，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[3，8]。臨床上cTnI被認(rèn)為是唯一特異的心肌蛋白，cTnI診斷心肌受損的靈敏度為99.6%、特異度為100.0%；而CK-MB幾乎僅存在于心肌中，是心肌細(xì)胞中特異性同工酶，可以反映心肌細(xì)胞損傷程度。本研究結(jié)果顯示，T4、T5時(shí)D1組和D2組患者血清CK-MB水平低于C組，T4、T5、T6時(shí)D1組和D2組患者血清cTnI水平低于C組，且T4、T5時(shí)D1組患者血清CK-MB和cTnI水平低于D2組，提示右美托咪定能降低IPHC患者圍術(shù)期心肌酶學(xué)水平，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，且高劑量右美托咪定心肌保護(hù)作用更明顯。本研究結(jié)果亦顯示，T2、T4時(shí)D1和D2組患者HR低于C組、D1組患者M(jìn)AP低于C組，T3時(shí)D2組患者M(jìn)AP低于C組，提示右美托咪定能有效降低IPHC患者心血管反應(yīng)。分析原因可能是右美托咪定抑制交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚胺分泌，降低心率，延長冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，從而改善心肌供血。

綜上所述，右美托咪定對行ICPH的胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期的心肌具有保護(hù)作用，且高劑量右美托咪定心肌保護(hù)作用更明顯。但I(xiàn)CPH過程中右美托咪定的最佳用量尚需進(jìn)一步研究。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與C組比較，aP<0.05；HR=心率，MAP=平均動(dòng)脈壓，SpO2=血氧飽和度

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

注：與C組比較，aP<0.05；與D2組比較，bP<0.05；CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=心肌肌鈣蛋白I

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(本文編輯：謝武英)

Perioperative Myocardial Protective Action of Dexmedetomidine in Gastrointestinal Cancer Patients Treated by Intraoperative Peritoneal Hyperthermic Chemotherapy

LIJian-hua，ZHAOGuang-ping，ZHAOHong-juan，etal.DepartmentofAnesthesiology，HandanCenteralHospital，Handan056002,China

Objective To investigate the perioperative myocardial protective action of dexmedetomidine in gastrointestinal cancer patients treated by intraoperative peritoneal hyperthermic chemotherapy(IPHC).Methods A total of 48 gastrointestinal cancer patients were selected in Handan Centeral Hospital from May 2014 to May 2015，all of them received gastrointestinal cancer radical operation and IPHC.According to random number table，all of the patients were divided into D1 group，D2 group and C group，each of 16 cases.Before anesthesia induction，patients of D1 group and D2 group received intravenous pumping of dexmedetomidine(1 μg/kg)；after anesthesia induction，patients of D1 group received uniform intravenous pumping of dexmedetomidine(0.5 μg·kg-1·h-1)，while patients of D2 group received uniform intravenous pumping of dexmedetomidine(0.2 μg·kg-1·h-1).Patients of C group received same amount of intravenous pumping of 0.9% sodium chloride injection.Hemodynamic index(including HR，MAP and SpO2)before 10 minutes of IPHC，after 30 minutes and 60 minutes of IPHC，after 30 minutes of the end of IPHC was compared among the three groups，respectively；myocardial enzymological index(including serum levels of CK-MB and cTnI)before 10 minutes of IPHC，after 30 minutes,24 hours and 60 minutes of IPHC，after 30 minutes，24 hours and 72 hours of the end of IPHC was compared among the three groups，respectively.Results No statistically significant differences of HR or MAP was found among the three groups before 10 minutes of IPHC，nor was SpO2among the three groups before 10 minutes of IPHC，after 30 minutes or 60 minutes of IPHC，or after 30 minutes of the end of IPHC(P>0.05)；after 30 minutes,24 hours and 60 minutes of IPHC，after 30 minutes of the end of IPHC，HR of D1 group，D2 group was statistically significantly lower than that of C group，respectively，MAP of D1 groupwas statistically significantly lower than that of C，respectively(P<0.05)；MAP of D2 group was statistically significantly lower than that of C group after 60 minutes of IPHC(P<0.05).No statistically significant differences of serum CK-MB level was found among the three groups before 10 minutes of IPHC，after 60 minutes of IPHC or after 72 hours of the end of IPHC(P>0.05)；after 30 minutes and 24 hours of the end of IPHC，serum CK-MB level of D1 group，D2 group was statistically significantly lower than that of C group，respectively，serum CK-MB level of D1 was statistically significantly lower than that of D2 group(P<0.05).No statistically significant differences of serum cTnI level was found among the three groups before 10 minutes of IPHC or after 60 minutes of IPHC(P>0.05)；after 30 minutes,24 hours and 72 hours of the end of IPHC，serum cTnI level of D1 group，D2 group was statistically significantly lower than that of C group，respectively(P<0.05)；after 30 minutes and 24 hours of the end of IPHC，serum cTnI level of D1 group was statistically significantly lower than that of D2 group，respectively(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine has some perioperative myocardial protective action in gastrointestinal cancer patients treated by IPHC，and large-dose dexmedetomidine has better perioperative myocardial protective action.

Gastrointestinal neoplasms；Intraperitoneal perfusion chemotherapy；Dexmedetomidine；Perioperative period；Myocardial preservation

056002河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科(李建華，趙廣平，甄書青，陳永學(xué))；邯鄲職業(yè)技術(shù)學(xué)院(趙宏娟)

R 734

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.020

2015-08-26；

2015-10-14)