重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素及其預后相關(guān)因素研究

韓曙光，呂 蕾，趙弘卿，馮金萍，王昕華，束永前

·論著·

重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素及其預后相關(guān)因素研究

韓曙光，呂 蕾，趙弘卿，馮金萍，王昕華，束永前

目的 探討重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素及其預后相關(guān)因素。方法 選擇無錫市第二人民醫(yī)院2010年2月—2015年2月收治的重癥肌無力患者212例，根據(jù)患者是否并發(fā)呼吸衰竭分為呼吸衰竭組104例(并發(fā)呼吸衰竭)和非呼吸衰竭組108例(未并發(fā)呼吸衰竭)，根據(jù)預后情況將104例重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者分為改善組72例和惡化組32例。比較呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組性別、年齡、重癥肌無力病程、體質(zhì)指數(shù)、醫(yī)院感染發(fā)生情況、合并癥(冠心病、高血壓、糖尿病)發(fā)生情況、糖皮質(zhì)激素使用情況等；比較改善組與惡化組患者pH值、血氧分壓和血二氧化碳分壓、血清鈉離子和氯離子水平、醫(yī)院感染發(fā)生情況、體質(zhì)指數(shù)等；采用多因素Logistic回歸分析篩選重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的危險因素及重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后不良的危險因素。結(jié)果 呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；呼吸衰竭組患者重癥肌無力病程長于非呼吸衰竭組，體質(zhì)指數(shù)小于非呼吸衰竭組，醫(yī)院感染發(fā)生率、糖皮質(zhì)激素使用率及合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病)發(fā)生率高于非呼吸衰竭組(P<0.05)。改善組患者pH值、血清鈉離子和氯離子水平、體質(zhì)指數(shù)高于惡化組，血二氧化碳分壓、醫(yī)院感染發(fā)生率低于惡化組(P<0.05)；兩組患者血氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，重癥肌無力病程長〔OR=0.566,95%CI(0.118，0.854)〕、醫(yī)院感染〔OR=1.021，95%CI(1.002，2.109)〕、體質(zhì)指數(shù)低〔OR=0.630,95%CI(0.079，0.721)〕及使用糖皮質(zhì)激素〔OR=1.981，95%CI(1.572，2.548)〕是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的危險因素(P<0.05)；pH值低〔OR=0.761，95%CI(0.235，0.834)〕、血二氧化碳分壓高〔OR=0.779，95%CI(0.535，0.935)〕、血清鈉離子水平低〔OR=5.230，95%CI(1.634，8.345)〕、血清氯離子水平低〔OR=9.140，95%CI(1.536，14.456)〕、醫(yī)院感染〔OR=7.653，95%CI(1.034，13.561)〕、體質(zhì)指數(shù)低〔OR=9.021，95%CI(1.114，12.452)〕是重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后不良的危險因素(P<0.05)。結(jié)論 重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭與重癥肌無力病程、醫(yī)院感染、機體營養(yǎng)狀況及使用糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)，重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后與酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、醫(yī)院感染及機體營養(yǎng)狀況有關(guān)。

重癥肌無力；呼吸功能不全；預后；危險因素

韓曙光，呂蕾，趙弘卿，等.重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素及其預后相關(guān)因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(10)：32-35.[www.syxnf.net]

Han SG，Lyu L，Zhao HQ，et al.Influencing factors of respiratory failure in patients with myasthenia gravis and related factors of prognosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(10)：32-35.

重癥肌無力是臨床較常見的周圍系統(tǒng)性神經(jīng)性病變，是一種自身免疫性疾病[1]，其主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力，且該癥狀在機體運動后加重、在休息或服用膽堿酯酶抑制劑后減輕[2]。目前，有研究認為重癥肌無力的主要發(fā)病原因是神經(jīng)肌肉接頭處的膽堿酯酶受體發(fā)生異常[3]。重癥肌無力是胸腺腫瘤患者的常見并發(fā)癥，由于重癥肌無力病程較長，因此除切除胸腺外患者常需要在家服用相關(guān)藥物進行維持治療[4]。但隨著重癥肌無力病程延長，患者會并發(fā)其他嚴重癥狀，其中呼吸系統(tǒng)功能障礙是較常見且較嚴重的并發(fā)癥之一[5]。當重癥肌無力累及呼吸肌時，患者會出現(xiàn)咳痰困難、飲水和進食時嗆咳，導致吸入性肺炎，常引發(fā)患者出現(xiàn)重癥肌無力危象，而重癥肌無力危象會嚴重影響患者延髓的正常生理調(diào)節(jié)功能，如患者吞咽和呼吸功能出現(xiàn)嚴重障礙，最終導致患者出現(xiàn)呼吸衰竭[6]。本研究通過回顧性分析無錫市第二人民醫(yī)院重癥肌無力患者的病歷資料，旨在探討影響重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭及其預后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無錫市第二人民醫(yī)院2010年2月—2015年2月收治的重癥肌無力患者212例，均符合《實用內(nèi)科學》和《肌無力——臨床與基礎(chǔ)》中的相關(guān)診斷標準。其中男110例，女102例；年齡16～61歲，平均年齡(36.8±18.9)歲。排除妊娠期或哺乳期婦女及不能配合本研究信息收集者。根據(jù)是否并發(fā)呼吸衰竭將所有患者分為呼吸衰竭組104例(并發(fā)呼吸衰竭)和非呼吸衰竭組108例(未并發(fā)呼吸衰竭)；再根據(jù)預后情況將104例重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者分為改善組72例和惡化組32例。

1.2 觀察指標 比較呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組性別、年齡、重癥肌無力病程、體質(zhì)指數(shù)、醫(yī)院感染發(fā)生情況、合并癥(冠心病、高血壓、糖尿病)發(fā)生情況、糖皮質(zhì)激素使用情況等；比較改善組與惡化組患者pH值、血氧分壓和血二氧化碳分壓、血清鈉離子和氯離子水平、醫(yī)院感染發(fā)生情況、體質(zhì)指數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭影響因素的單因素分析 呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；呼吸衰竭組患者重癥肌無力病程長于非呼吸衰竭組，體質(zhì)指數(shù)小于非呼吸衰竭組，醫(yī)院感染發(fā)生率、糖皮質(zhì)激素使用率及合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病)發(fā)生率高于非呼吸衰竭組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析 將是否并發(fā)呼吸衰竭作為因變量(否=0，是=1)，將重癥肌無力病程(≤20年=0、>20年=1)、醫(yī)院感染(否=0、是=1)、體質(zhì)指數(shù)、是否使用糖皮質(zhì)激素(否=0、是=1)、糖尿病(無=0、有=1)、高血壓(無=0、有=1)、冠心病(無=0、有=1)作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示重癥肌無力病程長、醫(yī)院感染、體質(zhì)指數(shù)低及使用糖皮質(zhì)激素是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的危險因素(P<0.05，見表2)。

2.3 重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后相關(guān)因素的單因素分析 改善組患者pH值、血清鈉離子和氯離子水平、體質(zhì)指數(shù)高于惡化組，血二氧化碳分壓、醫(yī)院感染發(fā)生率低于惡化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者血氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 將pH值、血二氧化碳分壓、血清鈉離子、血清氯離子、醫(yī)院感染(有=0、無=1)、體質(zhì)指數(shù)作為自變量，將預后(不良=0，良=1)作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示pH值低、血二氧化碳分壓高、血清鈉離子和氯離子水平低、醫(yī)院感染、體質(zhì)指數(shù)低是重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后不良的危險因素(P<0.05，見表4)。

表2 重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of respiratory failure in patients with myasthenia gravis

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)重癥肌無力病程0.8210.4447.8210.0300.566(0.118,0.854)醫(yī)院感染0.5320.5434.7380.0021.021(1.002,2.109)體質(zhì)指數(shù)-0.0430.6235.6720.0220.630(0.079,0.721)使用糖皮質(zhì)激素0.1330.4326.3020.0031.981(1.572,2.548)糖尿病0.0100.5673.5830.0531.331(1.002,2.435)高血壓0.0120.6823.4250.0561.203(1.104,2.532)冠心病0.0170.4512.7890.0672.113(1.204,3.032)

表4 重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis of myasthenia gravis patients complicated with respiratory failure

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)pH值0.6720.5631.8380.0010.761(0.235,0.834)血二氧化碳分壓-0.2610.7420.2360.0010.779(0.535,0.935)鈉離子1.0230.8243.1360.0015.230(1.634,8.345)氯離子1.3450.7535.6210.0029.140(1.536,14.456)醫(yī)院感染1.2010.5534.6500.0007.653(1.034,13.561)體質(zhì)指數(shù)1.1120.6735.3410.0009.021(1.114,12.452)

表1 重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭影響因素的單因素分析結(jié)果

注：a為t值

注：1 mm Hg=0.133 kPa;a為χ2值

3 討論

重癥肌無力是臨床較常見的一種外周神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。有研究表明，超過60%的重癥肌無力患者的首要表現(xiàn)是眼外肌麻痹[7]。另有研究表明，延髓麻痹也可以是重癥肌無力的首要表現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，3%～8%的重癥肌無力患者會在晚期并發(fā)呼吸衰竭，如不能有效治療將導致患者死亡[8]。臨床研究表明，重癥肌無力合并呼吸衰竭患者如進行有效治療則可以明顯降低病死率，因此對重癥肌無力患者合并呼吸衰竭的影響因素及其預后的影響因素進行分析，對制定防治策略和改善預后具有重要意義[9]。

本研究結(jié)果顯示，重癥肌無力病程長是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的危險因素。病程較長的重癥肌無力患者并發(fā)癥多，隨著病情加重肌無力癥狀向四肢發(fā)展，最終累及呼吸肌而導致患者呼吸、咳痰等生理功能障礙，嚴重時甚至會影響患者的延髓，導致患者出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀[10]。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭及其預后不良的危險因素。醫(yī)院感染(尤其是肺部感染)是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的另一個重要的危險因素，同時也是導致重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的重要原因[11]。隨著病情發(fā)展肌無力會累及呼吸肌，導致患者呼吸和吞咽出現(xiàn)困難、飲水時出現(xiàn)嗆咳或嘔吐物被誤吸等，此時肺部感染的發(fā)生風險較高，而一旦出現(xiàn)肺部感染而又未得到及時有效的治療，則易持續(xù)惡化而出現(xiàn)呼吸衰竭[12]。另外重癥肌無力并發(fā)肺部感染患者易發(fā)生重癥肌無力危象，導致患者病情加重，甚至出現(xiàn)死亡。因此，對合并醫(yī)院感染(尤其是肺部感染)的重癥肌無力患者應做好呼吸衰竭預防措施，并注重肺部感染的治療。

本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)低是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭及其預后不良的危險因素。重癥肌無力患者日常行為活動及精神狀態(tài)明顯下降，熱量攝入亦出現(xiàn)相對不足狀況，長此以往導致患者體質(zhì)指數(shù)明顯下降及營養(yǎng)不良[13]。而長期營養(yǎng)不良會導致重癥肌無力患者呼吸肌功能強度下降及結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生呼吸衰竭。體質(zhì)指數(shù)下降不但使重癥肌無力患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，且會嚴重影響患者的預后[14]。因此，對體質(zhì)指數(shù)較低的重癥肌無力患者應增強營養(yǎng)支持，以降低呼吸衰竭發(fā)生風險。

本研究結(jié)果顯示，pH值低、血二氧化碳分壓高、血清鈉離子和氯離子水平低是重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后不良的危險因素。重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭時，機體處于缺氧狀態(tài)，細胞在缺氧狀態(tài)下出現(xiàn)無氧酵解，導致體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增加、二氧化碳潴留及電解質(zhì)酸堿失衡，而機體一旦發(fā)生電解質(zhì)酸堿失衡而又得不到有效改善會使患者并發(fā)其他嚴重心腦血管疾病，導致患者病情惡化或出現(xiàn)死亡[15]。

綜上所述，重癥肌無力病程長、醫(yī)院感染、體質(zhì)指數(shù)低及使用糖皮質(zhì)激素是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的危險因素，pH值低、血二氧化碳分壓高、血清鈉離子和氯離子水平低、醫(yī)院感染、體質(zhì)指數(shù)低是重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者預后不良的危險因素。因此，對重癥肌無力患者應加強營養(yǎng)支持、預防醫(yī)院感染，對重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者應加強營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、預防醫(yī)院感染，以降低呼吸衰竭發(fā)生率、改善患者預后。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Respiratory Failure in Patients with Myasthenia Gravis and Related Factors of Prognosis

HANShu-guang，LYULei，ZHAOHong-qing，etal.TheSecondPeople′sHospitalofWuxi，Wuxi214002，China

Objective To explore the influencing factors of respiratory failure in patients with myasthenia gravis and related factors of prognosis.Methods A total of 212 patients with myasthenia gravis were selected in the Second People′s Hospital of Wuxi from February 2010 to February 2015，and they were divided into A group(complicated with respiratory failure，n=104)and B group(did not complicated with respiratory failure，n=108)according to the incidence of respiratory failure，and patients of A group were divided into A1 group(with good prognosis，n=72)and A2 group(with poor prognosis，n=32)according to the prognosis.Gender，age，course of myasthenia gravis，BMI，incidence of nosocomial infection，coronary heart disease，hypertension and diabetes，and usage of glucocorticoid were compared between A group and B group；pH，PaO2，PaCO2，serum levels of sodion and chloridion，incidence of nosocomial infection，and BMI were compared between A1 group and A2 group，and multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of respiratory failure in patients with myasthenia gravis and the risk factors of poor prognosis of myasthenia gravis patients complicated with respiratory failure.Results No statistically significant differences of gender or age was found between the two groups(P>0.05)；the course of myasthenia gravis of A group was statistically significantly longer than that of B group，BMI of A group was statistically significantly lower than that of B group，while incidence of nosocomial infection，coronary heart disease，hypertension and diabetes，and using rate of glucocorticoid of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).No statistically significant differences of PaO2was found between the A1 group and A2 group(P>0.05)；pH，serum levels of sodion and chloridion，and BMI of A1 group were statistically significantly higher than those of A2 group，while PaCO2and incidence of nosocomial infection of A1 group were statistically significantly lower than those of A2 group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，long course of myasthenia gravis〔OR=0.566,95%CI(0.118，0.854)〕，nosocomial infection〔OR=1.021，95%CI(1.002，2.109)〕，low BMI〔OR=0.630,95%CI(0.079，0.721)〕and using of glucocorticoid〔OR=1.981，95%CI(1.572，2.548)〕were risk factors of respiratory failure in patients with myasthenia gravis(P<0.05)；low pH〔OR=0.761，95%CI(0.235，0.834)〕，high PaCO2〔OR=0.779，95%CI(0.535，0.935)〕，low serum sodion level〔OR=5.230，95%CI(1.634，8.345)〕，low serum chloridion level〔OR=9.140，95%CI(1.536，14.456)〕，nosocomial infection〔OR=7.653，95%CI(1.034，13.561)〕，low BMI〔OR=9.021，95%CI(1.114，12.452)〕were risk factors of poor prognosis of myasthenia gravis patients complicated with respiratory failure(P<0.05).Conclusion The incidence of respiratory failure is related with course of myasthenia gravis，nosocomial infection，body nutrition status，usage of glucocorticoid and so on；acid-base imbalance，electrolyte disturbance，nosocomial infection and body nutrition status are related with the prognosis of myasthenia gravis patients complicated with respiratory failure.

Myasthenia gravis；Respiratory insufficiency；Prognosis；Risk factors

國家自然科學基金(81172140)

214002江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院(韓曙光，呂蕾，趙弘卿，馮金萍，王昕華)；南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸科(束永前)

呂蕾，214002江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院；E-mail：15852742084@163.com

R 746.1 R 563.8

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.008

2015-08-13；

2015-10-10)