腦梗死并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎患者的菌群特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素研究

李艷杰，秦正良，李 森，徐大興

·論著·

腦梗死并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎患者的菌群特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素研究

李艷杰，秦正良，李 森，徐大興

目的 分析腦梗死并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎(SAP)患者的菌群特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素。方法 選取2011年1月—2014年4月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的275例腦梗死患者，按照是否并發(fā)SAP分為SAP組34例和非SAP組241例。對(duì)SAP組患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，收集所有腦梗死患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往史、意識(shí)障礙、延髓麻痹、腦梗死面積、腦梗死病灶數(shù)量、侵入性操作情況，分析腦梗死并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 SAP組患者痰培養(yǎng)結(jié)果示：革蘭陰性菌感染18例，革蘭陽(yáng)性菌感染10例，混合感染5例，正常菌群1例。兩組患者性別、高血壓病史陽(yáng)性率、腦梗死病灶數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、糖尿病病史陽(yáng)性率、肺部疾病史陽(yáng)性率、意識(shí)障礙發(fā)生率、延髓麻痹發(fā)生率、大面積腦梗死發(fā)生率、侵入性操作率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲〔OR=4.430，95%CI(1.446，13.573)〕、意識(shí)障礙〔OR=3.586，95%CI(1.351，9.515)〕、延髓麻痹〔OR=7.599，95%CI(1.966，29.370)〕、大面積腦梗死〔OR=3.467，95%CI(1.083，11.099)〕、侵入性操作〔OR=3.464，95%CI(1.089，11.015)〕是腦梗死患者并發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 腦梗死并發(fā)SAP患者的致病菌以革蘭陰性菌為主，年齡≥65歲、意識(shí)障礙、延髓麻痹、大面積腦梗死、侵入性操作是腦梗死患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素。

腦梗死；肺炎；影響因素分析

李艷杰，秦正良，李森，等.腦梗死并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎患者的菌群特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(10)：29-31，39.[www.syxnf.net]

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腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，其總發(fā)病率占全部腦卒中的80%，具有發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高的特點(diǎn)[1]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是腦梗死患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重程度明顯影響患者的致殘率和病死率[2-3]。因此，明確SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死患者的治療及預(yù)后具有重要意義。本研究旨在分析腦梗死并發(fā)SAP患者的菌群特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2014年4月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的275例腦梗死患者，其中男172例，女103例；年齡46～81歲，平均年齡(64.0±7.6)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?05例，糖尿病87例，慢性肺部疾病99例?；颊呔系谒膶萌珖?guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)。排除腦梗死發(fā)病前即存在肺部感染的患者。將所有腦梗死患者按照是否并發(fā)SAP分為SAP組34例和非SAP組241例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年卒中相關(guān)性肺炎診治標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó)專家共識(shí))[4]，胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)符合以下2項(xiàng)及以上標(biāo)準(zhǔn)的即可確診：(1)發(fā)熱，體溫>38 ℃；(2)肺部濕啰音；(3)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L，伴有或不伴有核左移；(4)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，同時(shí)排除某些臨床表現(xiàn)與肺炎相似的疾病，如肺結(jié)核、肺癌、肺不張、肺栓塞等。

1.3 方法 對(duì)腦梗死并發(fā)SAP的患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，并收集所有腦梗死患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往史(高血壓、糖尿病、肺部疾病)、意識(shí)障礙(嗜睡、昏睡、昏迷均歸為有意識(shí)障礙)、延髓麻痹(出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、咽反射遲鈍或消失其中1條即可考慮存在延髓麻痹)、腦梗死面積、腦梗死病灶數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、侵入性操作情況(包括氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；腦梗死并發(fā)SAP的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 SAP組患者痰培養(yǎng)結(jié)果示：革蘭陰性菌(銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌、溶血不動(dòng)桿菌)感染18例，革蘭陽(yáng)性菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌)感染10例，混合感染(革蘭陰性菌合并革蘭陽(yáng)性菌感染3例，合并真菌感染2例)5例，正常菌群1例。

2.2 腦梗死患者并發(fā)SAP影響因素的單因素分析 兩組患者性別、高血壓病史陽(yáng)性率、腦梗死病灶數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、糖尿病病史陽(yáng)性率、肺部疾病史陽(yáng)性率、意識(shí)障礙發(fā)生率、延髓麻痹發(fā)生率、大面積腦梗死發(fā)生率、侵入性操作率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 腦梗死患者并發(fā)SAP影響因素的單因素分析(例)

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of SAP in patients with cerebral infarction

影響因素SAP組(n=34)非SAP組(n=241)χ2值P值年齡5.0880.024 <65歲690 ≥65歲28151性別0.2290.632 男20152 女1489高血壓病史0.3200.572 有24181 無(wú)1060糖尿病病史4.2670.039 有1671 無(wú)18170肺部疾病史6.6570.010 有1980 無(wú)15161意識(shí)障礙6.8520.009 有1345 無(wú)21196延髓麻痹5.8830.015 有612 無(wú)28229大面積腦梗死4.4400.035 有824 無(wú)26217腦梗死病灶數(shù)量0.4570.499 單發(fā)24183 多發(fā)1058侵入性操作9.4940.002 有815 無(wú)26226

2.3 腦梗死患者并發(fā)SAP影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)SAP為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(賦值見(jiàn)表2)，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、意識(shí)障礙、延髓麻痹、大面積腦梗死、侵入性操作是腦梗死患者并發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 變量賦值

表3 腦梗死患者并發(fā)SAP的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of SAP in patients with cerebral infarction

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值OR(95%CI)P值年齡≥65歲1.4880.5716.7894.430(1.466,13.573)0.009糖尿病1.0260.6312.6422.790(0.810,9.617)0.104肺部疾病0.9770.6652.1572.657(0.721,9.792)0.142意識(shí)障礙1.2770.4986.5773.586(1.351,9.515)0.010延髓麻痹2.0280.6908.6437.599(1.966,29.370)0.003大面積腦梗死1.2430.5944.3873.467(1.083,11.099)0.036侵入性操作1.2420.5904.4313.464(1.089,11.015)0.035

3 討論

德國(guó)學(xué)者Hilker等[5]于2003年首先提出SAP概念，并指出腦卒中與SAP在病理生理環(huán)節(jié)均存在密切聯(lián)系。SAP不同于腦卒中后院內(nèi)獲得性肺炎，可能有相對(duì)獨(dú)特的臨床規(guī)律。SAP可分為早發(fā)性肺炎(腦卒中后72 h內(nèi))和晚發(fā)性肺炎(腦卒中72 h后)。腦梗死患者一旦并發(fā)SAP，不僅增加了患者的痛苦和治療費(fèi)用，還明顯增加患者病死率[6]。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死并發(fā)SAP的致病菌以革蘭陰性菌為主，占54.5%，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單胞菌、溶血不動(dòng)桿菌；其次為革蘭陽(yáng)性菌，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。傅秋燕等[7]、劉瑞華等[8]研究顯示，腦梗死患者肺部感染以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌多見(jiàn)。以上幾種病原體均是臨床較常見(jiàn)的多藥耐藥菌，了解其特點(diǎn)，有利于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性抗感染決策。對(duì)于腦梗死并發(fā)SAP的患者應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本行病原體檢查及藥敏試驗(yàn)，為進(jìn)一步調(diào)整抗生素治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲是腦梗死患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素，其SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是<65歲患者的4.430倍，分析原因可能為[9]：老年患者支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，呼吸道防御功能及咳嗽反射功能下降，呼吸肌力量減弱，氣道分泌物容易在氣道內(nèi)聚集，進(jìn)而導(dǎo)致肺炎。Sui等[10]報(bào)道，年齡每增加1歲，發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)增加1.13倍。Sellars等[11]對(duì)421例腦卒中患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，結(jié)果顯示≥65歲的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)是<65歲患者的3.31倍，年齡≥65歲是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果還顯示，伴有意識(shí)障礙、延髓麻痹的腦梗死患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)意識(shí)障礙及延髓麻痹患者的3.586、7.599倍，分析原因可能如下[12]：(1)意識(shí)障礙患者咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失，不能有效咳痰，同時(shí)易出現(xiàn)誤吸，發(fā)生吸入性肺炎；(2)意識(shí)障礙患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)墜積性肺炎；(3)延髓麻痹患者舌肌松弛、舌根后墜，口腔內(nèi)分泌物或食物易進(jìn)入下呼吸道而引起感染。

韓云飛等[13]研究顯示，腦梗死體積與SAP發(fā)生具有相關(guān)性，大病灶組及超大病灶組SAP發(fā)生率分別為31.1%、61.5%。本研究結(jié)果顯示，大面積腦梗死是腦梗死患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素，其SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)大面積腦梗死患者的3.467倍，分析原因可能有：(1)大面積腦梗死患者顱內(nèi)壓增高，由于持續(xù)缺血、缺氧影響下丘腦，從而導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，肺動(dòng)脈高壓，細(xì)菌易在肺內(nèi)繁殖；(2)顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，增加了患者誤吸率；(3)如使用脫水劑則導(dǎo)致痰液黏稠不易咳出。

Sui等[10]研究顯示,氣管插管、氣管切開(kāi)的腦梗死患者發(fā)生SAP風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)氣管插管、無(wú)氣管切開(kāi)的腦梗死患者的2.980、2.190倍。本研究結(jié)果顯示，侵入性操作的腦梗死患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)侵入性操作患者的3.464倍，考慮與以下因素有關(guān)：(1)建立人工氣道后，呼吸道黏膜“自凈”功能明顯下降，病原體直接進(jìn)入肺內(nèi)；(2)建立人工氣道后，咳嗽能力下降，影響氣道分泌物排出；(3)反復(fù)氣管內(nèi)吸痰，增加了感染機(jī)會(huì)。

綜上所述，腦梗死并發(fā)SAP患者的致病菌以革蘭陰性菌為主，年齡≥65歲、意識(shí)障礙、延髓麻痹、大面積腦梗死、侵入性操作是腦梗死患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素，提高對(duì)SAP危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)、降低SAP發(fā)生率對(duì)改善腦梗死患者的預(yù)后十分重要。

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(本文編輯：毛亞敏)

Bacterial Characteristics and Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia in Patients with Cerebral Infarction

LIYan-jie,QINZheng-liang,LISen,etal.DepartmentofNeurology，YizhengHospitalofNanjingGulouHospitalGroup,Yizheng211900，China

Objective To analyze the bacterial characteristics and risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP)in patients with cerebral infarction.Methods A total of 275 patients with cerebral infarction were selected in Yizheng Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group from January 2011 to April 2014，and they were divided into A group(complicated with SAP，n=34)and B group(did not complicated with SAP，n=241)according to the incidence of SAP，patients of A group received sputum cultures.Clinical data of the the two groups were collected，including age，gender，past medical history，disorder of consciousness，central bulbar paralysis，cerebral infarct area，number of cerebral infarction lesions，incidence of invasive operations.Results Sputum cultures found that，there were 18 cases with gram-negative bacterial infections，10 cases with gram-positive bacterial infections，5 cases with mixed infections，1 cases with normal flora.No statistically significant differences of gender，positive rate of hypertension history or number of cerebral infarction lesions was found between the two groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of age，positive rate of diabetes history，positive rate of pulmonary disease history，incidence of disorder of consciousness，incidence of central bulbar paralysis，incidence of massive cerebral infarction and incidence of invasive operations between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，age equal or over 65 years old〔OR=4.430，95%CI(1.446，13.573)〕，disorder of consciousness〔OR=3.586，95%CI(1.351，9.515)〕，central bulbar paralysis〔OR=7.599，95%CI(1.966，29.370)〕，massive cerebral infarction〔OR=3.467，95%CI(1.083，11.099)〕，invasive operations〔OR=3.464，95%CI(1.089，11.015)〕were risk factors of SAP in patients with cerebral infarction.Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogens of SAP in patients with cerebral infarction，age equal or over 65 years old，disorder of consciousness，central bulbar paralysis，massive cerebral infarction，invasive operations are risk factors of SAP in patients with cerebral infarction.

Cerebral infarction；Pneumonia；Root cause analysis

211900江蘇省儀征市，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.007

2015-07-22，

2015-10-11)