1例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)后藥源性血小板減少癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

齊宏亮，周暉，張海林，劉斌，王曉紅

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.心血管內(nèi)科，遼寧鞍山 114012)

1例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)后藥源性血小板減少癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

齊宏亮1，周暉1，張海林1，劉斌2，王曉紅1

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.心血管內(nèi)科，遼寧鞍山 114012)

目的 探討對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術(shù)后藥源性血小板減少患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法 1例PCI手術(shù)后發(fā)生藥源性血小板減少患者，從患者冠狀動脈支架植入圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇、藥源性血小板減少癥的判斷和處理、PCI手術(shù)后患者用藥指導(dǎo)等3個方面提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 藥源性血小板癥的判斷和處理及時，患者PCI手術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，無發(fā)熱，無紅腫，無滲出；藥師對患者PCI手術(shù)后復(fù)雜用藥細(xì)心指導(dǎo)，對出院后需長期服用藥物進(jìn)行重點(diǎn)宣教，隨訪效果良好。結(jié)論 臨床藥師應(yīng)關(guān)注藥源性血小板減少癥的判斷和處理，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中不斷總結(jié)、提高，查找并總結(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；血小板減少癥，藥源性

伴隨支架等器械的改進(jìn)，以及相應(yīng)操作技術(shù)的成熟和規(guī)范，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為心血管內(nèi)科治療急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的首選方法[1]。盡管PCI 在治療ACS疾病方面療效顯著，但仍需配合藥物治療[2]，治療藥物主要包括抗血小板藥、抗凝藥、調(diào)節(jié)血脂藥和降壓藥等，在用藥期間偶有患者發(fā)生藥源性血小板減少癥(drug-induced thrombocytopenia，DITP)，使得這類患者病情更加復(fù)雜，藥學(xué)監(jiān)護(hù)思路和監(jiān)護(hù)重點(diǎn)是該類患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)能否行之有效的關(guān)鍵。筆者通過對1例PCI手術(shù)后DITP患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在患者支架植入圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇，DITP的判斷和處理，PCI手術(shù)后患者用藥指導(dǎo)等方面如何開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在保障患者用藥合理性、安全性和有效性方面，更好發(fā)揮臨床藥師的作用。

1 病例概況

患者，男，53歲。6 h前無明顯誘因出現(xiàn)左背痛，向腰部放散，伴胸悶，四肢乏力，無惡心嘔吐，持續(xù)30 min自行緩解，無發(fā)熱咳嗽。1 h前再發(fā)，伴呼吸困難，急診以“胸痛待查”收入院。既往高血壓病史4年，服中藥降壓。否認(rèn)藥物、食物過敏史。體檢：體溫36.0 ℃，血壓129/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率59次·min-1，心音低鈍，雙肺呼吸音清，余未見異常。入院心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05～0.1 mV；急查心肌酶譜：肌酸激酶同工酶68 U·L-1(0～25 U·L-1)，肌鈣蛋白23.76 ng·mL-1(≤0.4 ng·mL-1)；血常規(guī)(血小板195×109·L-1)、尿常規(guī)和凝血功能正常，肝腎功能、血糖等生化指標(biāo)均正常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，急性下壁心肌梗死，高血壓病，心功能Ⅰ級(Killip分級)。

2 治療經(jīng)過

入院45 min行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架置入術(shù)，手術(shù)中給予替羅非班靜脈推注后以維持量持續(xù)泵入，手術(shù)過程順利，具體藥物治療方案(表1)。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

3.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1：冠狀動脈支架植入圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇 對該患者PCI圍手術(shù)期抗菌藥物品種的選擇，醫(yī)生選用美洛西林，藥師及時給出參考意見：①參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》(第2版)：冠狀動脈支架植入術(shù)一般不推薦預(yù)防用藥，特殊情況建議應(yīng)用頭孢唑林1 g術(shù)前靜脈滴注[3]。②該患者冠脈造影及支架植入術(shù)采用經(jīng)橈動脈穿刺。③美洛西林為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素，主要用于治療銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及其他腸桿菌科細(xì)菌的感染，非預(yù)防用藥首選。綜上所述，結(jié)合患者高血壓病史，不排除高血壓腎臟并發(fā)癥(急診PCI，腎功能檢查結(jié)果未反饋)及PCI手術(shù)中造影藥等對腎臟的毒性，藥師建議選用頭孢呋辛1.5 g，術(shù)前0.5～1.5 h靜脈滴注。醫(yī)師采納，患者手術(shù)后切口愈合良好，無發(fā)熱，無紅腫，無滲出。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2：DITP的判斷和處理 PCI手術(shù)后第2天(給予替羅非班23 h后)，患者前胸、后背、雙上肢見散在出血點(diǎn)，無牙齦出血，無咯血嘔血，無黑便。急查血常規(guī)3次，血小板(25.4，27.5，41.4)×109·L-1，醫(yī)生同臨床藥師詳細(xì)分析患者治療用藥，并依據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的藥品不良反應(yīng)判定評價標(biāo)準(zhǔn)，高度懷疑DITP。分析經(jīng)過：阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班和肝素均能引起血小板減少，但所致血小板減少時間各異。首先，患者有間斷服用阿司匹林的用藥史，期間血常規(guī)檢查正常，基本可以排除。其次，氯吡格雷致血小板減少發(fā)生率0.2%，且多在服藥2～3個月發(fā)生，最常見的表現(xiàn)是血栓性血小板減少性紫癜[4]，也可以基本排除。再次，患者術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈉4 250 U，手術(shù)中應(yīng)用普通肝素抗凝治療，考慮肝素誘發(fā)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia，HIT)的可能性，而HIT分為兩型[5]：Ⅰ型是非免疫介導(dǎo)的血小板輕度減少，多發(fā)生于肝素應(yīng)用后1～3 d，且血小板計數(shù)的降低程度較輕，一般仍在正常范圍內(nèi)，無論停用肝素與否都能迅速恢復(fù)正常；Ⅱ型是免疫介導(dǎo)的血小板減少，血小板計數(shù)減少程度嚴(yán)重易伴發(fā)血栓形成，但是發(fā)生較晚，多在初次接觸肝素后4～14 d，排除了普通肝素和低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少。最后，考慮GPⅡb/Ⅲa拮抗藥誘導(dǎo)血小板減少癥(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonists induced thrombocytopenia，GIT)的可能，GIT一般于用藥后1～24 h內(nèi)就出現(xiàn)，血小板下降速度快，減少程度重，而停藥后1～6 d血小板迅速恢復(fù)正常[6]。結(jié)合該患血小板減少發(fā)生的時間和血小板計數(shù)下降水平，考慮為替羅非班所致。

處理意見：停用阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班和低分子肝素，監(jiān)測血小板計數(shù)，停藥第3天，血小板 48.4×109·L-1和69.0×109·L-1，恢復(fù)阿司匹林和氯吡格雷。停藥第4天血小板 97.0×109·L-1，恢復(fù)低分子肝素；停藥第5天，血小板118.0×109·L-1；停藥第7天，血小板157.0×109·L-1，逐漸恢復(fù)至正常。

表1 患者藥物治療方案

通過該例DITP的分析，提醒臨床醫(yī)生和藥師，常用抗血小板和抗凝藥均能引起血小板減少，特別是三聯(lián)抗小血板(阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班)聯(lián)合抗凝(低分子肝素)的患者，要密切觀察患者口腔、牙齦、皮膚黏膜及導(dǎo)管穿刺部位有無出血傾向，監(jiān)測血小板計數(shù)，如發(fā)生血小板減少，根據(jù)發(fā)生時間和血小板減少程度，迅速、準(zhǔn)確判斷哪種藥物導(dǎo)致血小板減少，并重點(diǎn)區(qū)分HIT和GIT，對不能準(zhǔn)確判定哪種藥物所致血小板減少，應(yīng)權(quán)衡利弊，果斷停藥，監(jiān)測血小板計數(shù)。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3：患者PCI手術(shù)后用藥指導(dǎo) 何彩勤等[7]報道，PCI手術(shù)后患者服藥依從性的狀況不容樂觀，但PCI手術(shù)后堅持用藥和正確的服藥方法，對于急性心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。該患者手術(shù)后常規(guī)用藥：阿司匹林腸溶片100 mg·d-1、硫酸氫氯吡格雷片75 mg·d-1、瑞舒伐他汀鈣片10 mg·d-1、福辛普利鈉片10 mg·d-1、苯磺酸氨氯地平片5 mg·d-1。藥師用藥建議：大多數(shù)患者知道阿司匹林需堅持服用，但服藥時間隨意性大。而HERMIDA等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，睡前服用小劑量阿司匹林可顯著降低24 或48 h平均血壓，晨起服藥無此作用，而且在不同人群中得到的數(shù)據(jù)一致?？紤]該患者有高血壓和阿司匹林對胃腸道刺激，藥師建議患者晚飯后服藥，并告訴患者如有黑便發(fā)生，請及時就診。王蘭[10]報道，PCI手術(shù)后患者院外服用氯吡格雷依從性并不理想，患者經(jīng)濟(jì)狀況、健康信念和用藥知識掌握情況等為其主要影響因素。該例患者經(jīng)濟(jì)狀況良好，藥師從患者健康理念和用藥知識兩方面入手，強(qiáng)調(diào)阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵，而過早地停用氯吡格雷是支架內(nèi)血栓形成最重要的危險因素[11]，藥師反復(fù)講解，患者理解了堅持服用氯吡格雷的重要性。同時，藥師告知患者調(diào)脂藥瑞舒伐他汀宜睡前服用，需定期監(jiān)測肝腎功能，降壓藥物福辛普利和苯磺酸氨氯地平宜在每天同一時間服藥，血壓更平穩(wěn)。上述口服藥物經(jīng)藥師耐心細(xì)致宣教，患者采納藥師建議，隨訪患者服藥依從性良好，無不良反應(yīng)發(fā)生。可見，臨床藥師可以彌補(bǔ)醫(yī)生時間的不足，關(guān)注患者用藥指導(dǎo)的細(xì)節(jié)，建立有效完善的隨訪體系，形成良好的藥患關(guān)系，可以有效提高PCI手術(shù)后患者用藥依從性，提高藥物治療效果。

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2014-08-07

2014-10-10

齊宏亮(1981-)，男，遼寧錦州人，主管藥師，學(xué)士，研究方向：心血管臨床藥學(xué)。電話：0412-6707431，E-mail：yongyaozixun@163.com。

R969.3；R558.2

B

1004-0781(2015)09-1174-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.014