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    大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎臨床觀察

    2015-01-05 00:54:24石坤和夏惠鐘
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年7期
    關(guān)鍵詞:急癥肝膽膽囊炎

    石坤和 高 瑛 顧 淵 夏惠鐘 姜 民

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

    大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎臨床觀察

    石坤和 高 瑛 顧 淵 夏惠鐘 姜 民

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

    目的觀察大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎的療效。方法將76例老年急性膽囊炎隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,治療組給予抗生素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大柴胡湯加減,對(duì)照組僅給予抗生素治療。結(jié)果治療組保守治療有效率為88.89%,明顯高于對(duì)照組的77.50%(P<0.05);治療組腹痛消失及體溫恢復(fù)正常顯效時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論大柴胡湯有疏肝利膽、行氣止痛、清除肝膽濕熱之功,中西醫(yī)結(jié)合治療可以使急性膽囊炎急性感染癥狀得到更為有效的控制。

    大柴胡湯 急性膽囊炎 中西醫(yī)結(jié)合療法

    老年急性膽囊炎患者往往發(fā)病迅速,因其并發(fā)病多,治療難度大。老年人急性膽道感染急癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著升高,故治療方案的選擇顯得特別重要。筆者通過大柴胡湯加味聯(lián)合抗生素治療,對(duì)76例老年急性膽囊炎患者進(jìn)行分組治療,并進(jìn)行比較,評(píng)價(jià)療效,取得滿意的效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 中西醫(yī)疾病診斷按文獻(xiàn)[1-2]執(zhí)行,辨證屬肝膽蘊(yùn)熱 (急性單純性膽囊炎一般辨證為此型)、肝膽濕熱(急性化膿性膽囊炎常辨證為此型)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性壞疽性膽囊炎(肝膽膿毒證)者不納入;合并膽管結(jié)石膽管炎及急性膽源性胰腺炎者不納入;有嚴(yán)重心肺疾患等明顯手術(shù)禁忌證者不納入。

    1.2 臨床資料 選擇2008年1月至2013年12月間住院治療的76例老年急性膽囊炎患者,年齡65~95歲,平均80.5歲。按照入院順序號(hào)依次將患者隨機(jī)分為兩組,治療組36例(另有4例不愿意口服中藥湯劑予排除),男性16例,女性20例;年齡65~90歲,平均78.6歲;急性單純性膽囊炎(肝膽蘊(yùn)熱)15例,急性化膿性膽囊炎(肝膽濕熱)21例。對(duì)照組40例,男性18例,女22例;年齡66~95歲,平均82.3歲。急性單純性膽囊炎膽囊結(jié)石(肝郁氣滯型)19例,急性化膿性膽囊炎(肝膽濕熱型)21例。合并癥主要有冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、糖尿病及腦梗死等。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 所有患者入院均給予保守治療,積極抗感染支持治療??股匾缘?代頭孢菌素 (頭孢替安或頭孢呋辛)加甲硝唑,同時(shí)根據(jù)病情輕重給予禁食補(bǔ)液,補(bǔ)充維生素等對(duì)癥支持治療。不用鎮(zhèn)痛藥。治療組加服大柴胡湯加減:柴胡9 g,白芍9 g,枳實(shí)9 g,黃芩9 g,生大黃3 g(后下),法半夏6 g,木香6 g,生姜6 g,大棗9 g,延胡索9 g。癥情重者生大黃加量6~9 g,郁金9 g;黃疸者加茵陳蒿9 g,虎杖15 g。每日1劑,水煎早晚2次口服??股刂委?~10 d,中藥治療2周。

    1.4 療效判斷 按文獻(xiàn)[1]執(zhí)行。對(duì)患者進(jìn)行治療前后臨床癥狀(腹痛、惡心嘔吐表現(xiàn)、體溫、黃疸)觀察、腹部體征對(duì)比、并進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能以及B超、CT等檢查比較。有效:急性膽囊炎癥狀體征好轉(zhuǎn):腹痛消失、惡心嘔吐消失、體溫降至正常(午后體溫<37℃)、黃疸消退;腹部壓痛消失、無反跳痛及肌緊張;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,中性分類正常;膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。無效(中轉(zhuǎn)手術(shù)):治療過程中癥狀無緩解,或反而加重,全身中毒癥狀更加明顯:腹痛不緩解、腹部壓痛反跳痛范圍擴(kuò)大,肌緊張明顯,體溫升高血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞進(jìn)一步升高,CT見膽囊周圍炎性反應(yīng)加重,滲出增多,提示膽囊積膿、壞疽甚至穿孔等并發(fā)癥。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組老年急性膽囊炎患者臨床療效比較 治療組保守治療有效32例,無效 (中轉(zhuǎn)急癥開腹手術(shù))4例,有效率88.89%;對(duì)照組分別有效31例,無效9例,有效率77.50%。兩組保守治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保守?zé)o效而中轉(zhuǎn)手術(shù)者均為急性化膿性膽囊炎(肝膽濕熱型)患者。

    2.2 兩組老年急性膽囊炎患者治療有效者主要癥狀緩解時(shí)間比較 見表1。治療組患者主訴腹痛消失時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。

    表1 兩組老年急性膽囊炎患者治療有效者主要癥狀緩解時(shí)間比較(d,±s)

    表1 兩組老年急性膽囊炎患者治療有效者主要癥狀緩解時(shí)間比較(d,±s)

    與對(duì)照組比較,△P<0.05。

    組 別 n 腹痛消失時(shí)間 體溫恢復(fù)正常時(shí)間治療組 32 2.30±0.40△1.80±0.30△對(duì)照組 31 4.10±0.60 2.30±0.60

    3 討 論

    急性膽囊炎是一種臨床常見的急性感染性疾病,老年急性膽囊炎癥患者有其自身特點(diǎn)[3]:生理功能老化,器官功能減退,同時(shí)合并癥多,其恢復(fù)能力和對(duì)微生物防御能力降低。故具有相應(yīng)的一些臨床特點(diǎn)。1)病情重,進(jìn)展快:老年人抵抗力及免疫功能差,一旦急性發(fā)病,反應(yīng)能力差,往往在病情發(fā)展到較為嚴(yán)重時(shí)才就診。就診時(shí)病情較危重,進(jìn)展也快,容易發(fā)生臟器功能障礙。2)合并癥夾雜癥多,風(fēng)險(xiǎn)大。老年患者常有多疾病并存。本組有合并癥者占75.2%,主要包括心腦血管疾病,呼吸障礙疾病,肝臟病,腎臟病和糖尿病,腦梗塞等。最常見為冠心病高血壓,占60.2%,給病情的治療增加復(fù)雜性和難度。3)老年人器官儲(chǔ)備功能下降,應(yīng)急能力降低,易出現(xiàn)重癥情況,而且耐受性差。

    對(duì)于急性膽囊炎的治療主要以手術(shù)和保守治療。但是高齡老年人急癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。一般以保守治療為主,力爭(zhēng)避免急癥手術(shù),穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)相對(duì)穩(wěn)妥安全。而保守治療方面,西醫(yī)主要采取抗生素抗感染治療,相當(dāng)一部分患者病情能得到控制,但仍有一部分患者病情進(jìn)展,感染難以控制,必須中轉(zhuǎn)急癥手術(shù),風(fēng)險(xiǎn)較大,并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著升高。

    膽囊炎屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”等病,多辨證為肝膽濕熱或濕熱蘊(yùn)結(jié)[4],嚴(yán)重可發(fā)展為肝膽膿毒證。其病機(jī)是因?yàn)楦惺芡庑埃ɑ驖窕驘?,或兼而有之),或飲食不?jié)、過食肥甘或辛辣等,濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肝膽,濕濁內(nèi)生化熱,阻遏肝膽而成。屬實(shí)證,臟腑同病,病位在肝膽。肝膽濕熱和濕熱蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)是相同的,只是程度上的不同,濕熱蘊(yùn)結(jié)的病情更為嚴(yán)重。所以治則上同樣以利膽清熱,疏肝利膽為主[2]。大柴胡湯是《金匱要略》中治療少陽(yáng)、陽(yáng)明病的經(jīng)典方劑,具有較強(qiáng)的疏肝清熱通里攻下作用。研究發(fā)現(xiàn)[5]大柴胡湯組方能有效抗炎、控制胰腺分泌,降低膽管及胰管壓力。方中柴胡味苦性微寒,能和解少陽(yáng),疏肝解郁;黃芩苦寒,清泄少陽(yáng)表里之熱,具有較強(qiáng)的清熱通便作用,助力柴胡和解少陽(yáng)之熱以除少陽(yáng)之邪,共為君藥;大黃氣味較重,能清泄肝膽經(jīng)之火熱,具有調(diào)節(jié)、增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),清腸清毒,改善循環(huán)等作用。另外,大黃可以解除膽道口括約肌痙攣,以促膽汁排泄,并具有抗炎作用[6];枳實(shí)瀉陽(yáng)明濕熱、理氣以通行腑氣,與大黃共奏為臣藥,木香能行氣止痛,調(diào)中導(dǎo)滯,也可松弛膽道口括約肌,延胡索活血行氣止痛,白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng),緩急止痛,有助于避免柴胡耗傷陰血;半夏、生姜又可調(diào)理胃氣,降逆止嘔,大棗、生姜相伍能和營(yíng)衛(wèi)而行津液,并調(diào)和諸藥,共為佐使。諸藥合用能清利氣血,通暢臟腑郁結(jié)之內(nèi)熱。是治療急性膽囊炎的有效藥方[7],不失為治療老年急性膽囊炎的一種有效的輔助方法。本組中36例患者在應(yīng)用抗生素積極抗感染的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯治療,癥狀有效緩解明顯高于單用抗生素組,急性感染癥狀能夠得到更為有效的控制,急癥中轉(zhuǎn)手術(shù)明顯減少,且腹痛消失、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組短,使療程縮短。

    [1] 呂新生.實(shí)用臨床普通外科學(xué):下冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:中南大學(xué)出版社,2006:1354-1357.

    [2] 李乃卿.中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:559-560.

    [3] 黃忠榮,湯成華,高尚志.老年外科圍手術(shù)期治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:19-28.

    [4] 孫宏遠(yuǎn).大柴胡湯加減治療急性膽道感染及膽石癥[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,8(6):283-284.

    [5] 徐迎濤,孫雪萍.加味大柴胡湯治療膽囊炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(3):234-237.

    [6] 王梅,陳俊榮,宋翠榮,等.酒大黃的鎮(zhèn)痛抗炎作用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(5):255-257.

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    R575.6+1

    B

    1004-745X(2015)07-1225-02

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.036

    2014-10-08)

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