大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎臨床觀察

石坤和 高 瑛 顧 淵 夏惠鐘 姜 民

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎臨床觀察

石坤和 高 瑛 顧 淵 夏惠鐘 姜 民

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

目的觀察大柴胡湯加味治療老年急性膽囊炎的療效。方法將76例老年急性膽囊炎隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組給予抗生素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大柴胡湯加減，對(duì)照組僅給予抗生素治療。結(jié)果治療組保守治療有效率為88.89%，明顯高于對(duì)照組的77.50%（P＜0.05）；治療組腹痛消失及體溫恢復(fù)正常顯效時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論大柴胡湯有疏肝利膽、行氣止痛、清除肝膽濕熱之功，中西醫(yī)結(jié)合治療可以使急性膽囊炎急性感染癥狀得到更為有效的控制。

大柴胡湯 急性膽囊炎 中西醫(yī)結(jié)合療法

老年急性膽囊炎患者往往發(fā)病迅速，因其并發(fā)病多，治療難度大。老年人急性膽道感染急癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著升高，故治療方案的選擇顯得特別重要。筆者通過大柴胡湯加味聯(lián)合抗生素治療，對(duì)76例老年急性膽囊炎患者進(jìn)行分組治療，并進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)療效，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中西醫(yī)疾病診斷按文獻(xiàn)［1-2］執(zhí)行，辨證屬肝膽蘊(yùn)熱 （急性單純性膽囊炎一般辨證為此型）、肝膽濕熱（急性化膿性膽囊炎常辨證為此型）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性壞疽性膽囊炎（肝膽膿毒證）者不納入；合并膽管結(jié)石膽管炎及急性膽源性胰腺炎者不納入；有嚴(yán)重心肺疾患等明顯手術(shù)禁忌證者不納入。

1.2 臨床資料 選擇2008年1月至2013年12月間住院治療的76例老年急性膽囊炎患者，年齡65~95歲，平均80.5歲。按照入院順序號(hào)依次將患者隨機(jī)分為兩組，治療組36例（另有4例不愿意口服中藥湯劑予排除），男性16例，女性20例；年齡65~90歲，平均78.6歲；急性單純性膽囊炎（肝膽蘊(yùn)熱）15例，急性化膿性膽囊炎（肝膽濕熱）21例。對(duì)照組40例，男性18例，女22例；年齡66~95歲，平均82.3歲。急性單純性膽囊炎膽囊結(jié)石（肝郁氣滯型）19例，急性化膿性膽囊炎（肝膽濕熱型）21例。合并癥主要有冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、糖尿病及腦梗死等。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者入院均給予保守治療，積極抗感染支持治療?？股匾缘?代頭孢菌素 （頭孢替安或頭孢呋辛）加甲硝唑，同時(shí)根據(jù)病情輕重給予禁食補(bǔ)液，補(bǔ)充維生素等對(duì)癥支持治療。不用鎮(zhèn)痛藥。治療組加服大柴胡湯加減：柴胡9 g，白芍9 g，枳實(shí)9 g，黃芩9 g，生大黃3 g（后下），法半夏6 g，木香6 g，生姜6 g，大棗9 g，延胡索9 g。癥情重者生大黃加量6~9 g，郁金9 g；黃疸者加茵陳蒿9 g，虎杖15 g。每日1劑，水煎早晚2次口服?？股刂委?~10 d，中藥治療2周。

1.4 療效判斷 按文獻(xiàn)［1］執(zhí)行。對(duì)患者進(jìn)行治療前后臨床癥狀（腹痛、惡心嘔吐表現(xiàn)、體溫、黃疸）觀察、腹部體征對(duì)比、并進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能以及B超、CT等檢查比較。有效：急性膽囊炎癥狀體征好轉(zhuǎn)：腹痛消失、惡心嘔吐消失、體溫降至正常（午后體溫＜37℃）、黃疸消退；腹部壓痛消失、無反跳痛及肌緊張；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性分類正常；膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。無效（中轉(zhuǎn)手術(shù)）：治療過程中癥狀無緩解，或反而加重，全身中毒癥狀更加明顯：腹痛不緩解、腹部壓痛反跳痛范圍擴(kuò)大，肌緊張明顯，體溫升高血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞進(jìn)一步升高，CT見膽囊周圍炎性反應(yīng)加重，滲出增多，提示膽囊積膿、壞疽甚至穿孔等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年急性膽囊炎患者臨床療效比較 治療組保守治療有效32例，無效 （中轉(zhuǎn)急癥開腹手術(shù)）4例，有效率88.89%；對(duì)照組分別有效31例，無效9例，有效率77.50%。兩組保守治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。保守?zé)o效而中轉(zhuǎn)手術(shù)者均為急性化膿性膽囊炎（肝膽濕熱型）患者。

2.2 兩組老年急性膽囊炎患者治療有效者主要癥狀緩解時(shí)間比較 見表1。治療組患者主訴腹痛消失時(shí)間及體溫恢復(fù)正常時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組老年急性膽囊炎患者治療有效者主要癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組老年急性膽囊炎患者治療有效者主要癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組 別 n 腹痛消失時(shí)間 體溫恢復(fù)正常時(shí)間治療組 32 2.30±0.40△1.80±0.30△對(duì)照組 31 4.10±0.60 2.30±0.60

3 討 論

急性膽囊炎是一種臨床常見的急性感染性疾病，老年急性膽囊炎癥患者有其自身特點(diǎn)［3］：生理功能老化，器官功能減退，同時(shí)合并癥多，其恢復(fù)能力和對(duì)微生物防御能力降低。故具有相應(yīng)的一些臨床特點(diǎn)。1）病情重，進(jìn)展快：老年人抵抗力及免疫功能差，一旦急性發(fā)病，反應(yīng)能力差，往往在病情發(fā)展到較為嚴(yán)重時(shí)才就診。就診時(shí)病情較危重，進(jìn)展也快，容易發(fā)生臟器功能障礙。2）合并癥夾雜癥多，風(fēng)險(xiǎn)大。老年患者常有多疾病并存。本組有合并癥者占75.2%，主要包括心腦血管疾病，呼吸障礙疾病，肝臟病，腎臟病和糖尿病，腦梗塞等。最常見為冠心病高血壓，占60.2%，給病情的治療增加復(fù)雜性和難度。3）老年人器官儲(chǔ)備功能下降，應(yīng)急能力降低，易出現(xiàn)重癥情況，而且耐受性差。

對(duì)于急性膽囊炎的治療主要以手術(shù)和保守治療。但是高齡老年人急癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。一般以保守治療為主，力爭(zhēng)避免急癥手術(shù)，穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)相對(duì)穩(wěn)妥安全。而保守治療方面，西醫(yī)主要采取抗生素抗感染治療，相當(dāng)一部分患者病情能得到控制，但仍有一部分患者病情進(jìn)展，感染難以控制，必須中轉(zhuǎn)急癥手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著升高。

膽囊炎屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”等病，多辨證為肝膽濕熱或濕熱蘊(yùn)結(jié)［4］，嚴(yán)重可發(fā)展為肝膽膿毒證。其病機(jī)是因?yàn)楦惺芡庑埃ɑ驖窕驘?，或兼而有之），或飲食不?jié)、過食肥甘或辛辣等，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肝膽，濕濁內(nèi)生化熱，阻遏肝膽而成。屬實(shí)證，臟腑同病，病位在肝膽。肝膽濕熱和濕熱蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)是相同的，只是程度上的不同，濕熱蘊(yùn)結(jié)的病情更為嚴(yán)重。所以治則上同樣以利膽清熱，疏肝利膽為主［2］。大柴胡湯是《金匱要略》中治療少陽(yáng)、陽(yáng)明病的經(jīng)典方劑，具有較強(qiáng)的疏肝清熱通里攻下作用。研究發(fā)現(xiàn)［5］大柴胡湯組方能有效抗炎、控制胰腺分泌，降低膽管及胰管壓力。方中柴胡味苦性微寒，能和解少陽(yáng)，疏肝解郁；黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)表里之熱，具有較強(qiáng)的清熱通便作用，助力柴胡和解少陽(yáng)之熱以除少陽(yáng)之邪，共為君藥；大黃氣味較重，能清泄肝膽經(jīng)之火熱，具有調(diào)節(jié)、增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，清腸清毒，改善循環(huán)等作用。另外，大黃可以解除膽道口括約肌痙攣，以促膽汁排泄，并具有抗炎作用［6］；枳實(shí)瀉陽(yáng)明濕熱、理氣以通行腑氣，與大黃共奏為臣藥，木香能行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯，也可松弛膽道口括約肌，延胡索活血行氣止痛，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，緩急止痛，有助于避免柴胡耗傷陰血；半夏、生姜又可調(diào)理胃氣，降逆止嘔，大棗、生姜相伍能和營(yíng)衛(wèi)而行津液，并調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用能清利氣血，通暢臟腑郁結(jié)之內(nèi)熱。是治療急性膽囊炎的有效藥方［7］，不失為治療老年急性膽囊炎的一種有效的輔助方法。本組中36例患者在應(yīng)用抗生素積極抗感染的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯治療，癥狀有效緩解明顯高于單用抗生素組，急性感染癥狀能夠得到更為有效的控制，急癥中轉(zhuǎn)手術(shù)明顯減少，且腹痛消失、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組短，使療程縮短。

［1］ 呂新生.實(shí)用臨床普通外科學(xué)：下冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙：中南大學(xué)出版社，2006：1354-1357.

［2］ 李乃卿.中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：559-560.

［3］ 黃忠榮，湯成華，高尚志.老年外科圍手術(shù)期治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：19-28.

［4］ 孫宏遠(yuǎn).大柴胡湯加減治療急性膽道感染及膽石癥［J］.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，8（6）：283-284.

［5］ 徐迎濤，孫雪萍.加味大柴胡湯治療膽囊炎的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（3）：234-237.

［6］ 王梅，陳俊榮，宋翠榮，等.酒大黃的鎮(zhèn)痛抗炎作用［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（5）：255-257.

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R575.6+1

B

1004-745X（2015）07-1225-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.036

2014-10-08）