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    負壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病足壞疽的臨床研究*

    2015-01-05 00:32:38宇李康康王
    中國中醫(yī)急癥 2015年7期
    關(guān)鍵詞:壞疽消炎肉芽

    張 宇李康康王 軍

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

    ·研究報告·

    負壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病足壞疽的臨床研究*

    張 宇1李康康1王 軍2△

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

    目的觀察負壓封閉引流(VSD)技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病足壞疽的臨床療效。方法將感染性糖尿病足壞疽患者48例,隨機分為兩組。對照組24例在常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)后予丹黃消炎液沖洗;治療組24例在對照組基礎(chǔ)上另予VSD聯(lián)合丹黃消炎液滴注引流。觀測兩組患者治療前及治療后1周、2周、3周的創(chuàng)面面積,視覺模擬評分(VAS),肉芽組織菌落計數(shù),白細胞計數(shù)(WBC),體溫等以及中醫(yī)證候積分的變化情況。記錄兩組治療前及治療后血糖(FPG)、血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)]的變化情況。結(jié)果治療1周后,治療組感染得到控制;治療2周、3周后治療組患者的創(chuàng)面面積、VAS評分、肉芽組織菌落計數(shù)與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療3周后,兩組FPG、TC、TG水平均較治療前改善(P<0.05),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論VSD聯(lián)合丹黃消炎液可以有效控制感染、加快創(chuàng)面愈合速度。

    負壓封閉引流 感染性糖尿病足壞疽 丹黃消炎液

    糖尿病足(DF)是糖尿病的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是由于糖尿病性血管病變、神經(jīng)病變、感染等多因素共同作用導(dǎo)致潰瘍形成和(或)深部組織壞死[1]。隨著糖尿病發(fā)病率不斷攀升,糖尿病足壞疽的發(fā)生率達6%~20%,國內(nèi)糖尿病足的截肢率達7.3%左右,而糖尿病繼發(fā)感染率則高達32.7%~90.5%[2]。上世紀(jì)90年代,德國Fleischmann博士等[3]率先使用負壓封閉引流(VSD)技術(shù)治療急慢性創(chuàng)面,將瘡面分泌物持續(xù)主動引流,對減少瘡面的腐蝕和感染灶的蔓延具有重要意義。如何盡早治療糖尿病高危足、控制感染、降低截肢率,優(yōu)化感染性糖尿病壞疽的診療方案已成為研究熱點。筆者通過觀察VSD技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病足壞疽的臨床療效,總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的診療經(jīng)驗?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 1)納入標(biāo)準(zhǔn):診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO糖尿病足[4]診斷標(biāo)準(zhǔn):糖尿病病史達10~20年者;糖尿病足壞疽按照Wagner分級法[5]符合Ⅲ級~Ⅳ級診斷者;壞疽創(chuàng)面分布于足趾、跖趾、足跟及小腿等處并經(jīng)細菌學(xué)培養(yǎng)有明確感染者;年齡在40~75歲者;簽署知情同意書者。2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥及重癥感染者;難以控制的高血糖(糖化血紅蛋白>12%)者;踝肱比值(ABI)≤0.2;結(jié)核性、癌性潰瘍或潰瘍惡變及合并急性動脈栓塞者;有遺傳性及精神疾病家族史者;過敏體質(zhì)者。

    1.2 臨床資料 選擇2012年5月至2014年11月在本院外一科門診及住院收治的感染性糖尿病壞疽患者共48例,隨機分為兩組。治療組24例,男性12例,女性12例;平均年齡(58.70±2.60)歲;其中感染陳舊創(chuàng)面11例,新發(fā)潰瘍創(chuàng)面13例;細菌學(xué)培養(yǎng)其中金黃色葡萄球菌陽性14例,大腸埃希菌陽性8例,銅綠假單胞菌陽性2例。對照組24例,男性13例,女性11例;平均年齡(59.80±2.30)歲;其中感染陳舊創(chuàng)面9例,新發(fā)潰瘍創(chuàng)面15例;細菌學(xué)培養(yǎng)其中金黃色葡萄球菌陽性13例,大腸埃希菌陽性8例,銅綠假單胞菌陽性3例。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)傷程度及細菌培養(yǎng)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方案 所有患者均參照 《糖尿病足潰瘍Ⅱ~Ⅳ期中醫(yī)綜合外治方案》[6-7]予控制血糖、改善下肢循環(huán)、促進細胞代謝、控制低蛋白血癥、糾正貧血及水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。對照組在常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)后,定期更換敷料,清洗創(chuàng)面,加強體位引流,并予丹黃消炎液(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供)外用沖洗,每日1次。治療組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用VSD材料(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn),鄂食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2012第2640968號),將VSD材料覆蓋并填充創(chuàng)面,半透明薄膜密封,予20~60 Pa壓力持續(xù)負壓吸引;術(shù)后予0.9%氯化鈉注射液500 mL加丹黃消炎液50 mL,通過輸液器接通VSD沖洗管通路持續(xù)24 h慢滴沖洗引流,避免引流物堵塞管路。術(shù)后4~6 d后,拆卸VSD材料,檢查創(chuàng)面情況,若肉芽組織鮮活,予點狀植皮,促進傷口愈合;若仍有壞死組織附著,必要時再次清創(chuàng)后予VSD聯(lián)合丹黃消炎液治療,直到創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽后再行植皮手術(shù),進而修復(fù)創(chuàng)傷面,達到創(chuàng)面的閉合。

    1.4 觀測指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及治療后1周、2周、3周的創(chuàng)面面積、視覺模擬評分法(VAS)評分、肉芽組織菌落計數(shù)、白細胞計數(shù)(WBC)、體溫等指標(biāo)的變化情況。記錄兩組治療前及治療后血糖(FPG)、血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)]的變化情況。局部創(chuàng)面中醫(yī)證候積分:主要對膿液、腐肉、新生肉芽、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深淺、創(chuàng)緣潛行、創(chuàng)面周圍皮色、溫度、周圍腫脹、疼痛、舌苔脈象等方面進行積分比較。

    1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8-9]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:創(chuàng)面3周內(nèi)完全愈合,無感染征象,證候積分減少95%以上。顯效:創(chuàng)面面積愈合達2/3以上,新鮮肉芽組織生長良好,感染得到控制,證候積分減少70%~95%。有效:創(chuàng)面面積愈合在1/4~2/3之間,且有肉芽組織生長,感染情況改善,證候積分減少30%~69%。無效:創(chuàng)面面積愈合不足1/4甚至擴大壞死,感染依然存在,證候積分減少<30%。計算公式(尼莫地平法)=(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分×100%。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以(±s)表示,兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗,頻數(shù)分布組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后創(chuàng)面面積、VAS評分、肉芽組織菌落計數(shù)、WBC、體溫等指標(biāo)的比較見表1。兩組患者治療前各指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后,兩組患者的創(chuàng)面面積、VAS評分、WBC、體溫較治療前都有改善(P<0.05)。治療組經(jīng)治療1周后感染得到控制,WBC及體溫改善優(yōu)于對照組(P<0.05);在治療2周、3周后患者的創(chuàng)面面積、VAS評分、肉芽組織菌落計數(shù)與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后創(chuàng)面面積、VAS評分、菌落計數(shù)、WBC、體溫的比較(±s)

    表1 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后創(chuàng)面面積、VAS評分、菌落計數(shù)、WBC、體溫的比較(±s)

    與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05。下同。

    WBC(10×109/L) T(℃)14.32±6.11 38.58±1.47 10.47±5.03*△36.93±0.75*△10.13±4.78*36.74±0.70*治療后3周 1.93±0.97*△2.97±1.02*△(1.07±0.34)×102△9.69±4.07*36.55±0.69*對照組 治療前 14.38±4.27 7.07±1.80 13.89±5.62 38.29±1.35(n=24)治療后1周 12.97±4.01 6.12±1.70 (5.78±0.43)×10613.16±5.43 37.51±0.78治療后2周 7.84±2.09*5.88±1.19 (8.97±1.36)×10410.75±4.92*36.95±0.77*治療后3周 3.22±1.24*4.27±1.14*(1.88±0.45)×10210.14±4.38*36.67±0.74*組別 時間治療組 治療前(n=24)治療后1周治療后2周創(chuàng)面面積(cm2)VAS評分(分) 菌落計數(shù)13.67±4.25 6.99±1.74 10.25±3.76*△5.91±1.13 (3.51±0.23)×106△5.85±2.36*△3.28±1.05*△(5.94±1.15)×104△

    2.2 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后FPG、TC、TG的比較 見表2。兩組患者治療3周前后FPG、TC、TG組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);組內(nèi)比較,均較治療前改善明顯(均P<0.05)。

    表2 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后FPG、TC、TG比較(mmol/L,±s)

    表2 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后FPG、TC、TG比較(mmol/L,±s)

    組別時間 TG FPG TC治療組 治療前 2.65±0.40(n=24) 治療后 1.30±0.17*對照組 治療前 2.78±0.57 10.88±3.25 6.19±0.75 6.59±0.76*4.87±1.30*11.04±3.36 6.08±0.95(n=24) 治療后 1.38±0.20*7.11±0.85*4.88±1.45*

    2.3 兩組糖尿病足壞疽患者局部創(chuàng)面中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療前后對48例患者的創(chuàng)面進行中醫(yī)證候跟蹤調(diào)查,兩組患者在新生肉芽組織、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深淺、創(chuàng)周膿腫等方面比較,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    表3 兩組糖尿病足壞疽患者局部創(chuàng)面中醫(yī)證候療效比較(n)

    3 討 論

    糖尿病病史超過5年以上者,或長期血糖控制不佳,極易出現(xiàn)感染性壞疽等并發(fā)癥[10]。感染性糖尿病壞疽是由于多種致病因子作用于血管內(nèi)皮細胞,導(dǎo)致內(nèi)皮損壞,基底膜增厚,形成斑塊使管腔狹窄,甚至阻塞,損傷的血管壁失去張力,通透性增強,出血與滲出增多,啟動出凝血機制,組織間隙灌注減少,肢端微循環(huán)障礙,極易發(fā)生壞疽;糖尿病植物神經(jīng)紊亂導(dǎo)致微循環(huán)血流減少,進一步加重組織缺氧、缺血及營養(yǎng)障礙誘發(fā)壞疽及感染。糖尿病足壞疽感染后,可沿血管、淋巴管、神經(jīng)、肌腱等迅速蔓延,造成下肢大面積感染,最終截肢,嚴(yán)重者可危及生命[11]。

    感染性糖尿病足壞疽創(chuàng)面往往組織缺損嚴(yán)重,一般的體位引流操作困難,且易導(dǎo)致感染灶的擴大。VSD技術(shù)是一種新型的外科引流技術(shù),適用于創(chuàng)傷后各種問題創(chuàng)面[12-13]。VSD能夠持續(xù)吸引創(chuàng)面的壞死組織、炎性滲出物、細菌等,保證局部創(chuàng)面的清潔,防治誘發(fā)全身炎癥反應(yīng),利于組織生長和創(chuàng)面修復(fù);VSD還可降低創(chuàng)傷組織間壓,提高創(chuàng)面血流量,改善創(chuàng)面微循環(huán),增強細胞活性,促進傷口修復(fù)機制,加速創(chuàng)面肉芽組織生長[14]。同時,VSD可避免頻繁換藥給患者帶來的痛苦,相對減輕醫(yī)護人員工作量,縮短治療周期,是一種安全有效的新技術(shù)。本研究結(jié)果顯示,治療組經(jīng)治療1周后感染得到控制,白細胞及體溫改善優(yōu)于對照組;在治療2周、3周后治療組患者的創(chuàng)面面積、VAS評分、肉芽組織菌落計數(shù)等方面改善優(yōu)于對照組;結(jié)果表明VSD聯(lián)合丹黃消炎液可有效控制感染,提高創(chuàng)面愈合率,體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

    感染性糖尿病足壞疽當(dāng)分屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”“消渴”“瘡瘍”等范疇?!妒備洝は书T》載“消渴者,久不治則經(jīng)絡(luò)雍澀,留于肌肉,發(fā)為癰疽”,《衛(wèi)生寶鑒》載“消渴病人足膝發(fā)惡瘡,至死不救”等,說明消渴病遷延日久極易并發(fā)癰疽,且纏綿治愈。由于消渴病日久,導(dǎo)致機體氣陰兩虛,體虛受邪,熱毒、血瘀、濕腐互結(jié),經(jīng)脈阻滯,氣血凝塞,肢端失去氣血濡養(yǎng)而化腐成癰;其核心病機是氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)蘊。既往研究中丹黃消炎液對創(chuàng)面紅腫消減、膿腐減少、疼痛改善等有顯著療效,治療脫疽中期熱毒熾盛、正氣漸虛、膿腐難托者均有較好療效[15]。經(jīng)研究丹黃消炎液對TOLL樣受體通路、絲氨酸蛋白酶3及內(nèi)源LL37具有抑制作用,對傷口具有顯著的抑菌作用[16]。對48例患者的創(chuàng)面進行中醫(yī)證候跟蹤調(diào)查,兩組患者在新生肉芽組織、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深淺、周圍膿腫等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義,治療組優(yōu)于對照組;結(jié)果表明VSD技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病壞疽具有顯著療效,丹黃消炎液對耐藥菌的治療具有顯著意義,VSD能有效解決傷口引流問題,促進傷口愈合,同時也為中藥應(yīng)用于傷口提供新的途徑,可達到長期持續(xù)作用傷口,為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足壞疽的新發(fā)展。

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    The Clinical Study of the Treatment with VSD and Dahuang Xiaoyan Ye on the Infection of Diabetic Foot Gangrene

    ZHANG Yu1,LI Kangkang1,WANG Jun2. 1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China

    Objective:To observe the clinical effect of the treatment with the VSD and Dahuang Xiaoyan Ye on infective diabetic foot.Methods:The 48 patients with infected diabetic foot were divided into 2 groups.After surgical debridement,24 cases of the control group received Dahuang Xiaoyan Ye treatment;24 cases of the treatment group received drip-injection drainage of VSD and Dahuang Xiaoyan Ye on the basis of the treatment of the control group.wound area,VAS,colony count,WBC,T,and integration of TCM were observed before and after 1 W 2 W,and 3 W.the changes of FPG,TC and TG were recorded.Results:After 1W,the infection of the treatment group was controlled;after 2W and 3W,the differences of wound area,VAS,and colony counts between the two group were statistically significant(P<0.05).Conclusion:The VSD and Dahuang Xiaoyan Ye can control the infection,and accelerate wound healing,worth clinical promoting.

    Vacuum sealing drainage;The infection of diabetic foot gangrene;Dahuang Xiaoyan Ye

    R587.2

    B

    1004-745X(2015)07-1136-04

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.003

    2015-01-02)

    國家自然科學(xué)基金資助項目 (81403394);“十一五”國家科技支撐計劃資助項目(2008BAI53B011);天津市科技計劃資助項目(09JCYBJC12500)

    △通信作者(電子郵箱:tjzywangjun@126.com)

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