清瘟敗毒飲治療膿毒癥邪陷肺衛(wèi)證的臨床觀察*

奚希相 楊豪杰 馬金苗 頊志兵

（上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137）

清瘟敗毒飲治療膿毒癥邪陷肺衛(wèi)證的臨床觀察*

奚希相 楊豪杰 馬金苗 頊志兵△

（上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137）

目的觀察清瘟敗毒飲對膿毒癥邪陷肺衛(wèi)證患者急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中醫(yī)證候評分、血糖與體溫顯效率的影響。方法將患者50例按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為西醫(yī)組與中西醫(yī)組各25例。西醫(yī)組采用西醫(yī)常規(guī)治療，中西醫(yī)組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上加予中藥治療，檢測治療前后3 d、7 d觀察各項目變化。結(jié)果治療后兩組患者APACHEⅡ評分、CRP、WBC、中醫(yī)證候評分、退熱時間均明顯改善，中西醫(yī)組明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05）。結(jié)論清瘟敗毒飲治療膿毒癥邪陷肺衛(wèi)證無明顯器官衰竭表現(xiàn)，能顯著改善患者臨床癥狀及縮短病程。

膿毒癥 邪陷肺衛(wèi)證

膿毒癥的發(fā)病率約為0.3%［1］，而感染性休克患者的死亡率可高達(dá)50%以上［2］，且呈逐年上升趨勢，因此膿毒癥仍然是世界范圍內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)患者的首要死亡原因［3］。中醫(yī)學(xué)沒有與膿毒癥相對應(yīng)的病名，后世將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“溫病”范疇。膿毒癥“邪陷肺衛(wèi)”階段，正邪交爭，故屬于邪氣亢盛、正氣未虛階段。本研究應(yīng)用中西醫(yī)整體治療的概念，將辨病與辨證相結(jié)合，將“扶正祛邪”作為邪陷肺衛(wèi)證治療大法，貫穿于膿毒癥治療的全過程，在西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上應(yīng)用清瘟敗毒飲取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 “膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說明［4］。膿毒癥風(fēng)溫病邪陷肺衛(wèi)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識標(biāo)準(zhǔn)與指南》［5］，結(jié)合膿毒癥風(fēng)溫病臨床特點(diǎn)，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。邪陷肺衛(wèi)證主證：發(fā)熱，惡風(fēng)，咽痛，咽干，咳嗽。次證：周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，小便黃赤。舌脈：舌質(zhì)紅，舌邊尖紅，苔薄，脈浮數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意并簽署知情同意書者；年齡18～85歲；呼吸道為原發(fā)感染灶；病程在3 d之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分≥25分；既往存在心、肝、腎等臟器慢性功能不全、近期手術(shù)或創(chuàng)傷及惡性腫瘤患者；有免疫系統(tǒng)疾病且3個月內(nèi)接受過激素等免疫調(diào)節(jié)劑治療；精神疾病患者或血管性癡呆患者；妊娠期或哺乳期婦女；不能耐受中藥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；未能按照規(guī)定服藥，不能判斷療效及安全性判斷者；未完成治療方案，治療期間要求轉(zhuǎn)院或自動出院者；治療未超過72h死亡或出院者。

1.2 臨床資料 所選病例為上海第七人民醫(yī)院急診科2013年5月1日至2014年5月1日符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為西醫(yī)組和中西醫(yī)組各25例。研究結(jié)束后，剔除病例2例，剔除率4.00%，西醫(yī)組剔除1例，中西醫(yī)組剔除1例，均為無法按規(guī)定服藥而剔除。最終納入研究48例患者。西醫(yī)組24例，其中男性13例，女性11例；平均年齡（69.49±8.37）歲；病程0.5～1.5周。中西醫(yī)組24例，其中男性15例，女性9例；平均年齡（68.10±9.07）歲；病程0.5～1.5周。兩組資料在性別、年齡、病程、APACHEⅡ等比較上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 西醫(yī)組采用西醫(yī)常規(guī)抗感染治療；中西醫(yī)組采用西醫(yī)治療加中醫(yī)治療。各組均以7 d為1個療程，觀察時間為1個療程。研究所用中藥湯劑由上海市第七人民醫(yī)院中藥制劑室提供。服用方法為每日1劑，濃煎2次取藥汁200 mL，早晚各口服或鼻飼100 mL。各組患者均不使用中成藥制劑。西醫(yī)抗感染治療根據(jù)衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］進(jìn)行治療。對于嚴(yán)重膿毒癥患者，依照指南［7］進(jìn)行治療。中醫(yī)治療邪陷肺衛(wèi)證采用清瘟敗毒飲：生石膏30 g（先煎），水牛角30 g，生地黃15 g，黃連5 g，知母10g，玄參12 g，梔子9 g，桔梗9 g，黃芩9 g，赤芍9 g，連翹9 g，牡丹皮9 g，鮮竹葉6 g，甘草6 g。

1.4 觀察方法 1）一般情況。各組研究對象均在治療前、治療后第3日、治療后第7日分別記錄體溫、心率、呼吸頻率、血壓、24 h尿量等生命體征。2）中醫(yī)證候評價。參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等書中的相關(guān)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制成“邪陷肺衛(wèi)證”中醫(yī)證候療效評分表，包括癥狀、舌脈等中醫(yī)四診信息，采用半定量積分法對癥狀進(jìn)行評分。按無、輕、中、重，分別記為0、1、2、3分，計算公式（尼莫地平法）：［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%，各組研究對象均在治療前、治療后第3日、治療后第7日進(jìn)行中醫(yī)證候評分，判定中醫(yī)證候療效。3）炎癥反應(yīng)生化指標(biāo)。在治療前、治療后第3日、治療后第7日分別測定白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖，由上海第七人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。4）各組研究對象均在治療前、治療后第3日、治療后第7日進(jìn)行APACHEⅡ評分。5）28 d死亡率。6）安全性評價。不良事件的處理：立即停止使用藥物。觀察停藥后反應(yīng)，必要時行相應(yīng)處理。發(fā)現(xiàn)不良事件，觀察醫(yī)師可根據(jù)病情決定是否中止觀察。對因不良事件而停藥的病例應(yīng)進(jìn)行追蹤調(diào)查，詳細(xì)記錄其結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示；組內(nèi)治療前后比較使用配對t檢驗(yàn)，組間治療前后比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非等級計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CRP、WBC、中醫(yī)證候評分、血糖比較 見表1。治療后3 d、7 d兩組APACHEⅡ評分、CRP、WBC、中醫(yī)證候評分顯著下降（P＜0.05），且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組（P＜0.05），治療3 d兩組血糖均較治療前改善（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療7 d與3 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CRP、WBC、中醫(yī)證候評分、血糖比較（±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CRP、WBC、中醫(yī)證候評分、血糖比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與西醫(yī)組同時段比較，△P＜0.05。

血糖（m m o l / L）A P A C H EⅡ（分）8 . 3 3 ± 2 . 2 6 1 2 . 5 7 ± 0 . 4 3 6 . 2 6 ± 1 . 4 4*9 . 3 6 ± 0 . 6 9*△6 . 2 4 ± 1 . 2 8 6 . 1 2 ± 0 . 9 3*△西醫(yī)組 治療前 1 3 . 5 5 ± 0 . 4 6 1 3 . 6 1 ± 0 . 5 2 4 8 . 2 8 ± 5 . 5 7 8 . 1 7 ± 3 . 2 7 1 2 . 3 4 ± 0 . 7 5（n = 2 4） 治療后3 d 1 0 . 9 8 ± 0 . 2 5*1 1 . 2 6 ± 0 . 1 3*3 6 . 3 2 ± 5 . 7 8*6 . 1 9 ± 4 . 2 1*1 0 . 4 7 ± 0 . 2 3*治療后7 d 7 . 5 6 ± 0 . 4 5*8 . 5 5 ± 0 . 7 6*2 1 . 3 5 ± 9 . 1 8*6 . 1 7 ± 3 . 2 9 8 . 6 5 ± 0 . 8 1*組別 時間中西醫(yī)組 治療前（n = 2 4） 治療后3 d治療后7 d中醫(yī)證候評分（分）W B C（± 1 09/ L）C R P（m g / L）1 4 . 0 1 ± 0 . 1 3 1 3 . 9 6 ± 0 . 3 8 4 9 . 9 1 ± 3 . 2 2 9 . 3 9 ± 0 . 4 8*△9 . 8 6 ± 0 . 7 9*△3 3 . 7 5 ± 3 . 8 6*△5 . 2 2 ± 0 . 3 1*△6 . 9 5 ± 0 . 2 7*△1 8 . 4 4 ± 2 . 8 6*△

2.2 兩組綜合療效比較 見表2。治療7 d后，中西醫(yī)組總有效率明顯高于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表2 兩組綜合療效比較（n）

2.3 兩組患者退熱情況比較 治療7 d后，西醫(yī)組共3例24 h內(nèi)退熱，12例48 h內(nèi)退熱，7例72 h內(nèi)退熱，2例72 h仍未退熱；中西醫(yī)組共5例24 h內(nèi)退熱，16例48 h內(nèi)退熱，3例72 h內(nèi)退熱，所有病例72 h內(nèi)均退熱，中西醫(yī)組退熱情況明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05）。

2.4 安全性評價 所有患者均未死亡，28 d死亡率為零。未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)不良反應(yīng)。隨訪發(fā)現(xiàn)西醫(yī)組2例患者出院后15 d出現(xiàn)再次肺部感染入院。

3 討 論

膿毒癥是由感染因素引起的損害性全身炎癥反應(yīng)綜征，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）和循環(huán)衰竭［8］。對危重病患者的研究顯示，膿毒癥發(fā)病率為15.7%，其中61.1%進(jìn)一步發(fā)展為MODS，病死率為30.6%。因膿毒癥死亡的絕對數(shù)字呈上升趨勢，其已成為臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。對于膿毒癥的認(rèn)識，古代文獻(xiàn)中并無相關(guān)記載，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》及《溫?zé)嵴摗返日撌黾爸委熈舜罅肯嗨频牟±?。如《素問》言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。《傷寒論》?chuàng)立的六經(jīng)辨證，溫病學(xué)派創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，為膿毒癥發(fā)生、發(fā)展、演化和治療提供了豐富的理論依據(jù)。

清瘟敗毒飲是由清代名醫(yī)余師愚創(chuàng)制。方中重用生石膏直清胃熱，胃熱清則十二經(jīng)之火消。石膏配知母、甘草（白虎湯），功擅清熱保津；以連翹、竹葉輕清宣透，驅(qū)熱外達(dá)以清透氣分表里之熱毒；再加黃芩、黃連、梔子（黃連解毒湯）以通泄三焦，可清泄氣分上下之火邪；犀角、生地黃、赤芍、牡丹皮（犀角地黃湯），專于涼血解毒、養(yǎng)陰化痰，以清血分之熱；連翹、生甘草、梔子、黃芩、竹葉（涼膈散），瀉火通便，清上瀉下。以上四方加減化裁，則氣血兩清作用尤強(qiáng)［9］。

本研究結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥邪陷肺衛(wèi)證有效率達(dá)95.83%，并且療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。邪陷肺衛(wèi)證多屬于膿毒癥早期輕癥，尚未出現(xiàn)明顯器官衰竭表現(xiàn)，酸堿代謝也并未失衡，生命體征平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境尚未嚴(yán)重紊亂，故而血糖治療前因炎癥反應(yīng)而輕度異常，開始治療后即好轉(zhuǎn)。膿毒癥邪陷肺衛(wèi)證中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯減少炎癥反應(yīng)，故CRP、WBC明顯減少，體溫顯效時間明顯縮短，對于患者癥候改善尤為明顯，APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分，中醫(yī)病癥有效率顯著改善，能很好地補(bǔ)充單純西醫(yī)治療只注重參數(shù)，而忽視患者感受的不足。此外，患者生命體征從一開始即平穩(wěn)，提示風(fēng)溫肺熱證一般預(yù)后良好，積極治療能截斷衛(wèi)氣營血入里化熱的轉(zhuǎn)變，也即截斷全身炎癥反應(yīng)過程，為患者的預(yù)后爭取到寶貴的時間?；颊?8 d死亡率為零，所有患者均未出現(xiàn)明顯藥物不適反應(yīng)，提示藥物安全性良好。故而，在以后的臨床應(yīng)用中，中西醫(yī)結(jié)合治療是行之有效的解決方案。

［1］ 郭艷青，鄭愛民.膿毒癥的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（8）：133-134.

［2］ Galley HF.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis［J］.Br J Anaesth，2011，107（1）：57-64.

［3］ 趙永禎，李春盛.急診膿毒癥病死率評分在急診膿毒癥患者中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（8）：797-802.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說明（草案）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797.

［5］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會，《中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》編輯委員會.膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：194-197.

［6］ 衛(wèi)生部，中醫(yī)藥管理局，總后勤部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.2004.

［7］ Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.CRITICAL CARE MEDICINE，2008，36（1）：113-115.

［8］ 玉章鋒，秦海東.膿毒癥休克合并急性腎損傷早期診斷研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（3）：203-207.

［9］ 沈維艷，王飛.清瘟敗毒飲古今之用［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2012，41（6）：3-4.

Clinical Effects of Qingwen Baidu Decoction on Pathogen-invading-lung Syndrome in Patients with Sep-sis

XI Xixiang，YANG Haojie，MA Jinmiao，et al.No.7 People′s Hospital of Shanghai，Shanghai 200137，China

Objective：To investigate the clinical effects of Qingwen Baidu Decoction on Fengwen Syndrome in patients with Sepsis.Methods：Cases were randomly divided into the western medicine group and the Chinese and western medicine group.All 50 cases were treated with routine modality and 25 cases of the Chinese and western medicine group were treated with additional TCM treatments.Both groups were rated by APACHE II score，CRP，WBC，TCM syndrome evaluation before and after 3-days，7-days of treatments.Results：APACHEⅡscore，CRP，WBC，TCM syndrome evaluation were lower in the Chinese and western medicine group than those in the western medicine group，with significant differences.Conclusion：Compared with the western medicine group，clinical effects of Qingwen Baidu Decoction on pathogen-invading-lung syndrome in patients with sepsis were significantly different in the Chinese and western medicine group without obvious organ failure and can shorten the course of disease.

Sepsis；Pathogen-invading-lung syndrome

R631

B

1004-745X（2015）08-1423-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.039

2015-04-06）

浦東新區(qū)中醫(yī)領(lǐng)軍型人才培養(yǎng)建設(shè)項目（PDZYXK-4-2014007）

△通信作者（電子郵箱：827759616＠qq.com）