醫(yī)療“私人定制”，路還長(zhǎng)

黃祺

西服“私人定制”，汽車“私人定制”，教育“私人定制”，那么，醫(yī)療“私人定制”為什么不可以？

這些年，個(gè)體化治療一詞在醫(yī)學(xué)界大為紅火，所謂個(gè)體化治療，講的就是醫(yī)療的“私人定制”。對(duì)這一新概念，中國(guó)人更容易理解。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，講究的就是望聞問(wèn)切、一人一方，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人個(gè)體的差異調(diào)整藥方和治療方法。

近代西方醫(yī)學(xué)建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，無(wú)論藥物的開(kāi)發(fā)還是治療方案的改進(jìn)，都依靠大量實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)。一旦數(shù)據(jù)證明藥物的效果或者治療方法的效果，則將它們應(yīng)用到有相同病癥的患者身上。傳統(tǒng)的醫(yī)療理念可惠及大多數(shù)病人，但對(duì)少部分患者來(lái)說(shuō)，某個(gè)藥物對(duì)他可能無(wú)效，甚至有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。隨著科學(xué)研究的不斷深入，對(duì)疾病的了解也不斷深入，個(gè)體化治療成為了一種可能，這些年，無(wú)論是藥物研發(fā)機(jī)構(gòu)還是臨床醫(yī)生，對(duì)個(gè)體化治療投入了很大的熱情。

目前個(gè)體化治療概念中被提到最多的是靶向藥物，腫瘤是現(xiàn)有的靶向藥物應(yīng)用最多的一個(gè)領(lǐng)域，靶向藥物可以針對(duì)特定的靶標(biāo)發(fā)揮作用，市場(chǎng)上成熟的腫瘤靶向藥物種類已經(jīng)不少，但價(jià)格昂貴。

醫(yī)療“私人定制”描繪的未來(lái)很美：經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生根據(jù)患者基因類型、身體情況制定治療方案、安排特定藥物，藥物直接作用到致病基因，療效達(dá)到最好，而不良反應(yīng)則被降低到最低限度。

在到達(dá)美好未來(lái)之前，個(gè)體化治療還有眾多障礙需要跨越：檢測(cè)技術(shù)是否成熟、是否有足夠豐富的個(gè)體化藥物供選擇、個(gè)體化藥物療效是否能進(jìn)一步提升……就算這些都已滿足，個(gè)體化治療的費(fèi)用是否能夠下降也關(guān)系到醫(yī)療“私人定制”的可行性。

醫(yī)學(xué)界達(dá)成的共識(shí)是，個(gè)體化治療是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，但無(wú)疑，我們離實(shí)現(xiàn)這個(gè)理想還有不短的距離。而且，目前的個(gè)體化治療短時(shí)間內(nèi)不可能完全替代傳統(tǒng)的醫(yī)療方式。

從分子模型到病人

個(gè)體化治療其實(shí)不僅僅針對(duì)腫瘤。

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科主任王杰軍教授介紹說(shuō)，個(gè)體化治療在很多領(lǐng)域都有應(yīng)用，如應(yīng)用在抗凝血方面。“抗凝藥有些人效果不好，有些人可能會(huì)很敏感，每個(gè)人的敏感性不一樣，因此危險(xiǎn)性也不一樣。”

不過(guò)目前人們通常能夠想到的個(gè)體化治療或者靶向藥物，還是針對(duì)腫瘤的治療。隨著技術(shù)進(jìn)步，科學(xué)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)已經(jīng)達(dá)到分子層面，很多腫瘤被發(fā)現(xiàn)與特定的基因有關(guān)。同一種腫瘤比如肺癌，可能由不同的基因變異引起，因此肺癌不再被看做一種單一疾病，而是一組不同類型癌癥的統(tǒng)稱。發(fā)現(xiàn)了基因上的差異，科學(xué)家得以從分子層面設(shè)計(jì)出針對(duì)性的藥物，也就是所謂的靶向藥物。

從基因突變類型來(lái)分類癌癥最早的例子是乳腺癌，上世紀(jì)90年代，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)大約有一半的遺傳性乳腺癌與兩個(gè)基因突變有關(guān)，這兩種基分別是BRCA1和BRCA2。去年，美國(guó)影星安吉麗娜·朱莉接受了雙側(cè)乳腺組織切除手術(shù)，她對(duì)外宣稱，做出這個(gè)決定的原因，正是她攜帶BRCA1基因突變。朱莉的母親在56歲時(shí)死于乳腺癌，經(jīng)過(guò)基因檢測(cè)，朱莉被發(fā)現(xiàn)攜帶了這種高風(fēng)險(xiǎn)的基因突變?！拔业尼t(yī)生估算過(guò)，我有87%的幾率罹患乳腺癌，50%的幾率罹患卵巢癌，但是，（攜帶這種基因突變）的婦女罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)有個(gè)體差異，并不相同。只有一部分乳腺癌是因?yàn)檫z傳性基因缺陷造成，平均下來(lái)，攜帶BRCA1突變的女性有65%的可能罹患乳腺癌?！被谶@樣的判斷，朱莉決定未雨綢繆，根除隱患。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)教授告訴《新民周刊》，美國(guó)在1999年首次提出開(kāi)發(fā)個(gè)性化的用藥，到了2005年，F(xiàn)DA頒布了藥物基因組學(xué)指南，2008年推出個(gè)體化治療優(yōu)先的項(xiàng)目。

中國(guó)的個(gè)體化治療相對(duì)落后?！八抑袊?guó)已經(jīng)開(kāi)始注意個(gè)體化治療的發(fā)展，2010年肺癌個(gè)體化治療大會(huì)召開(kāi)，成為行業(yè)熱點(diǎn)問(wèn)題。這段時(shí)間，媒體非常關(guān)注個(gè)體化治療，也報(bào)道了各個(gè)國(guó)家在腫瘤以及罕見(jiàn)病藥物治療上所取得的效果。”

羅氏制藥生物標(biāo)志物團(tuán)隊(duì)的孫淳博士則從制藥企業(yè)的角度解釋了靶向藥物出現(xiàn)的原因。 “全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域會(huì)有越來(lái)越多的科學(xué)上的挑戰(zhàn)，也就是說(shuō)新藥研發(fā)的成功率，會(huì)碰到很大的瓶頸。而針對(duì)相關(guān)支付部門(mén)和整個(gè)醫(yī)保體系來(lái)說(shuō)，將面臨越來(lái)越大的經(jīng)濟(jì)壓力。但與此同時(shí)，隨著生物技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的藥物研發(fā)技術(shù)平臺(tái)，如下一代測(cè)序等高通量檢測(cè)技術(shù)，精晶片等技術(shù)，可以助推新型藥物的研發(fā)。由此也孕育出一種變革的動(dòng)力，呼吁個(gè)體化差異的治療方案來(lái)惠及更大范圍的公眾健康。個(gè)體化治療概念的誕生，也成為開(kāi)啟差異化治療的鑰匙?！?/p>

目前，乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、胃癌等惡性腫瘤的治療已經(jīng)有個(gè)體化治療的方法，在大型醫(yī)院里，醫(yī)生的處方上已經(jīng)有一些靶向治療藥物供相應(yīng)的患者使用，一些藥物在特定患者身上發(fā)揮了很好的療效，提高了患者的總生存時(shí)間。 “目前，F(xiàn)DA（美國(guó)食品藥品管理局）批準(zhǔn)了越來(lái)越多含有個(gè)體化治療理念的治療方案，目前已經(jīng)占據(jù)了全球腫瘤藥物銷售的1/3。”孫淳介紹。

不過(guò)，相對(duì)于龐雜的腫瘤類型來(lái)說(shuō)，靶向藥物的種類還是太少，而且費(fèi)用比傳統(tǒng)治療方法昂貴很多。

“貧富差距”的影響

價(jià)格貴是靶向藥物留給人們最深的印象。王杰軍教授提醒說(shuō)：“腫瘤治療首先是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上做個(gè)體化治療，但個(gè)體化治療并不是每個(gè)人都能接受的，個(gè)體化治療要取決于很多因素，如陽(yáng)性的基因是不是存在、相應(yīng)的藥物是否有以及經(jīng)濟(jì)上能否承受?！彼榻B，上海大型醫(yī)院中癌癥病人接受個(gè)體化治療的比率相對(duì)高，主要的原因一個(gè)是上海的醫(yī)生對(duì)腫瘤治療的規(guī)范理解和執(zhí)行比較嚴(yán)格;另一個(gè)是上海大醫(yī)院中很多病人來(lái)自長(zhǎng)三角地區(qū)，而且是經(jīng)濟(jì)能力較強(qiáng)的病人才會(huì)到上?？床　?/p>

從總體說(shuō)，目前個(gè)體化治療的比例不算太高，但個(gè)體化治療的前景卻是十分樂(lè)觀。

近幾年，制藥企業(yè)對(duì)靶向藥物研發(fā)的信心顯然愈發(fā)強(qiáng)烈，它們認(rèn)為，個(gè)體化治療會(huì)漸成趨勢(shì)，靶向藥物市場(chǎng)會(huì)隨之?dāng)U大。制藥企業(yè)給出的數(shù)據(jù)是，如果不考慮經(jīng)濟(jì)能力等其他因素，“至少40%的肺癌患者，41%的胰腺癌患者，以及至少有1/3的乳腺癌患者是可以用靶向藥物進(jìn)行治療的。”endprint

孫淳博士介紹，在他供職的羅氏集團(tuán)，個(gè)體化治療被視為集團(tuán)整體的戰(zhàn)略核心和發(fā)展方向，為此專門(mén)建立生物標(biāo)志團(tuán)隊(duì)?！斑@個(gè)團(tuán)隊(duì)的核心任務(wù)就是縮小對(duì)個(gè)體化治療的觀念認(rèn)知、可及性以及經(jīng)濟(jì)承受能力上的差距?！?/p>

從臨床醫(yī)生的角度，王杰軍教授也樂(lè)觀預(yù)見(jiàn)個(gè)體化治療的未來(lái)?！拔磥?lái)疾病的劃分會(huì)越來(lái)越細(xì)，可能某一種藥只對(duì)1%或2%的病人有效。隨著基因診斷的準(zhǔn)確性越來(lái)越高，未來(lái)會(huì)越分越細(xì)，藥物也會(huì)越來(lái)越多?！?/p>

個(gè)體化治療給我們描繪了一個(gè)美好的未來(lái)，但回到現(xiàn)實(shí)，王杰軍教授提醒說(shuō)，現(xiàn)在癌癥治療中最大的問(wèn)題不是如何使用靶向藥物，而是很多地方連規(guī)范治療都還沒(méi)有做到。

對(duì)于癌癥的治療方式，民間有很多說(shuō)法：“癌癥過(guò)度治療”“一化療人就完了”……王杰軍說(shuō)，這些說(shuō)法都是不規(guī)范治療帶來(lái)的誤解，“中國(guó)的腫瘤治療不是過(guò)度，而是不規(guī)范，該化療的沒(méi)化療，該手術(shù)的沒(méi)手術(shù)，腫瘤病人不應(yīng)該拒絕規(guī)范的治療，化療、手術(shù)和放療不是意味著過(guò)度治療?！?/p>

王教授一再?gòu)?qiáng)調(diào)，腫瘤本身是復(fù)雜的病群，需要我們?cè)诓煌瑫r(shí)機(jī)選擇不同的方案來(lái)面對(duì)它。“盡管今天腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入到分子靶向時(shí)代，化療仍然是個(gè)基礎(chǔ)?！焙坡?lián)教授則從政策建議的角度提醒說(shuō)，個(gè)體化治療的發(fā)展同樣需要指南、規(guī)范，提出多學(xué)科的綜合治療以及個(gè)體化方案。

對(duì)的一定貴？

技術(shù)的進(jìn)步和患者的需求是個(gè)體化治療最大的動(dòng)力，推動(dòng)個(gè)體化治療概念成為醫(yī)學(xué)界最熱門(mén)的話題，但是，個(gè)體化治療如剛冒出嫩芽的樹(shù)苗，前路還有許多障礙需要逾越。其中一個(gè)重要的障礙就是價(jià)格。

靶向藥物為什么價(jià)格昂貴？研發(fā)成本高是重要的原因，還有一個(gè)重要原因是靶向藥物的使用對(duì)象范圍相對(duì)太小，市場(chǎng)的需求量比廣譜藥物要小很多。

靶向藥物的出現(xiàn)，首先建立在基因分型的基礎(chǔ)上，盡管全世界癌癥患者的絕對(duì)數(shù)量不小，但如果把每一種癌癥再細(xì)分成若干類型，每一種靶向藥物針對(duì)的患者人數(shù)就大大地縮減。與傳統(tǒng)的廣譜藥物相比，靶向藥物的消耗量是比較小的。制藥企業(yè)必然要考慮經(jīng)濟(jì)效益，目前靶向藥物的研制還集中在幾家跨國(guó)生物制藥企業(yè)，只有大藥企有能力支撐高昂的研發(fā)費(fèi)用。

如果靶向藥物價(jià)格在一段時(shí)間內(nèi)不可能下降，那么患者自然會(huì)將減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的期望轉(zhuǎn)向醫(yī)保。胡善聯(lián)教授介紹，目前一些地方已有部分個(gè)體化治療藥物納入報(bào)銷，比如廣東、江蘇、浙江和山東省青島市?！扒鄭u政府拿出3億人民幣，針對(duì)大病保險(xiǎn)，將靶向藥物接納進(jìn)去。盡管3億在整個(gè)醫(yī)保基金中是很小一部分，但是對(duì)有特殊需要的患者帶來(lái)了很大且非常積極的影響?！贬t(yī)保之外，一些制藥企業(yè)和慈善機(jī)構(gòu)設(shè)置了不同的患者援助計(jì)劃。

個(gè)體化治療在費(fèi)用上的問(wèn)題還不僅僅是靶向藥物的價(jià)格昂貴。就像朱莉的經(jīng)歷一樣，患者接受個(gè)體化治療之前首先要接受基因檢測(cè)，伴隨檢測(cè)的費(fèi)用該如何確定還是一個(gè)存在爭(zhēng)議的課題?！昂芏鄤?chuàng)新生物標(biāo)志物的檢測(cè)方法，在傳統(tǒng)的醫(yī)保中是不報(bào)銷的?！焙坡?lián)教授提出了他的問(wèn)題：“如HER2這個(gè)基因標(biāo)記物只在20%的患者中存在，檢測(cè)100個(gè)人才能夠找出中間的20個(gè)人，那這80%的費(fèi)用如何解決？診斷的目的是幫助我們選擇合適的患者，這是必要的。那么，今后在報(bào)銷政策方面是不是應(yīng)該對(duì)伴隨檢測(cè)費(fèi)用做出新規(guī)定？”

太多“密碼”未被解讀

要實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，“靠譜”的檢測(cè)是非常關(guān)鍵的，診斷是否正確，對(duì)患者來(lái)說(shuō)性命攸關(guān)。

基因檢測(cè)可以說(shuō)就像大海撈針，需要從龐大的數(shù)據(jù)中篩選出致病基因。不過(guò)，目前的測(cè)序技術(shù)已經(jīng)讓“大海撈針”變得容易，這使得基因檢測(cè)的發(fā)展瓶頸不在于計(jì)算，而是對(duì)數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用，后者的進(jìn)步速度顯然還不夠理想。

查找罪犯時(shí)，警察如果在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了可疑的指紋，必須要有嫌疑人員的指紋庫(kù)做比對(duì)，才有可能找出真兇?；驒z測(cè)是同樣的道理，首先需要一個(gè)參考數(shù)據(jù)庫(kù)，從浩如煙海的基因信息中破解基因與疾病的關(guān)系，有了可靠的參考數(shù)據(jù)，檢測(cè)才會(huì)有意義。

于中國(guó)而言，基因檢測(cè)的參考數(shù)據(jù)幾乎都來(lái)自國(guó)外，這會(huì)給檢測(cè)的準(zhǔn)確性帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)——由于遺傳的差異，不同種族的人在基因上存在差異，基因與疾病的關(guān)聯(lián)上也可能存在不同?！皼](méi)有中國(guó)循證數(shù)據(jù)，這是最大的問(wèn)題?！蓖踅苘娊淌诒硎尽！澳[瘤的突變是連續(xù)不斷的，突變以后就會(huì)產(chǎn)生耐藥了。很多藥有一代、二代、三代，針對(duì)不同的耐藥機(jī)制。在未來(lái)，我們希望中國(guó)能出現(xiàn)更多這樣的數(shù)據(jù)出來(lái)，看到中國(guó)人的基因是怎么樣改變的。中國(guó)人需要自己的靶位，也是我們未來(lái)所希望的。全世界都缺生物信息學(xué)人才，未來(lái)我們需要更多懂得生物信息學(xué)的人，和更加穩(wěn)定的技術(shù)，需要做更多符合中國(guó)的臨床研究。”

無(wú)論是基因檢測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的開(kāi)發(fā)能力，還是靶向藥物的研發(fā)能力，中國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家還存在一定差距，中國(guó)有眾多生物公司承包跨國(guó)藥企的基礎(chǔ)研究工作，但自己卻很難完成完整的研發(fā)任務(wù)。

不過(guò)，這種狀況正在發(fā)生改變。今年12月，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司研發(fā)的一種胃癌靶向藥物上市，這種藥物是目前胃癌靶向藥物中唯一一個(gè)口服制劑。王杰軍教授評(píng)價(jià)說(shuō)：“這是第一個(gè)中國(guó)患者臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明有效的小分子化合物藥物。中國(guó)自主藥物會(huì)像雨后春筍一樣涌現(xiàn)?！眅ndprint