手法復(fù)位低溫?zé)崴苤Ь咄夤潭ㄖ委煒锕沁h(yuǎn)端骨折臨床觀察

殷 浩 潘政軍 陳 光 黃 彰 江 華

（安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

手法復(fù)位低溫?zé)崴苤Ь咄夤潭ㄖ委煒锕沁h(yuǎn)端骨折臨床觀察

殷 浩 潘政軍 陳 光 黃 彰 江 華

（安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

目的比較手法復(fù)位傳統(tǒng)石膏及低溫?zé)崴苤Ь咄夤潭ㄖ委煒锕沁h(yuǎn)端骨折的差異。方法將隨訪資料完整的221例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)石膏組87例，支具組134例，分別進(jìn)行手法復(fù)位外固定，觀察兩組的操作時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥及療效評(píng)分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果傳統(tǒng)石膏組操作時(shí)間較長(zhǎng)，與支具組具有顯著性差異（P＜0.05）；二組間骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異；傳統(tǒng)石膏組出現(xiàn)骨折嚴(yán)重瘙癢，壓瘡及再移位共22例，支具組共13例，二者間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；療效優(yōu)良率方面支具組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)石膏組（P＜0.05）。結(jié)論低溫?zé)崴苤Ь咄夤潭ㄖ委煒锕沁h(yuǎn)端骨折具有操作簡(jiǎn)便、固定牢靠、輕便透氣、功能恢復(fù)好的特點(diǎn)，優(yōu)于傳統(tǒng)石膏外固定。

橈骨遠(yuǎn)端骨折 手法復(fù)位 外固定 支具

橈骨遠(yuǎn)端骨折是距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是最常見(jiàn)的骨科急癥。多因低能量損傷所致，是老年人群中發(fā)生率最高的骨折，約占65歲以上老年四肢骨折的17%，女性是男性的6～7倍［1］。既往傳統(tǒng)治療采用手法復(fù)位小夾板、硬紙板或石膏外固定［2-3］，但存在外固定笨重，透氣性差，患者依從度低。自2011年2月以來(lái)，筆者采用手法復(fù)位低溫?zé)崴馨宀闹Ь咄夤潭ǎ⑴c傳統(tǒng)石膏固定相比較，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2014年5月安徽省合肥市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科橈骨遠(yuǎn)端骨折患者221例。所有患者均符合入院標(biāo)準(zhǔn)：明顯外傷史、橈骨遠(yuǎn)端骨折有或無(wú)波及關(guān)節(jié)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重開(kāi)放性骨折、病理性骨折、嚴(yán)重的波及關(guān)節(jié)面粉碎性骨折排除。所有致傷原因均為低能量為閉合傷，傷后到就診時(shí)間0.5～72 h。將隨訪資料完整的患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)石膏組和支具組。其中傳統(tǒng)石膏組87例，男性33例，女性54例；年齡（62.0±7.5）歲；其中Colles骨折59例，Smiths骨折14例，Barton骨折骨折14例。支具組共134例，男性52例，女性82例；年齡（65.0±8.1）歲，其中Colles骨折95例，Smiths骨折20例，Barton骨折骨折19例。兩組患者年齡、性別、骨折類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)石膏組 采用手法牽引復(fù)位，患者一般采用端坐位，所有病例均采用1%利多卡因3～5 mL血腫內(nèi)麻醉，患肢外展屈曲肘關(guān)節(jié)，助手握住傷肢肘上，術(shù)者雙手握住患手大小魚際肌部，先行持續(xù)有力的對(duì)抗?fàn)恳?～5 min。對(duì)Colles骨折在保持牽引下，術(shù)者將骨折遠(yuǎn)端與患者腕關(guān)節(jié)快速屈曲尺偏，后術(shù)者一手保持患者腕關(guān)節(jié)屈曲，用另一手的拇指在骨折處的橈側(cè)與背側(cè)做上下平摸擠壓，以使骨折處盡量達(dá)到解剖復(fù)位；對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)壯或肌肉緊張，嵌插較多與移位較大，存在近端和遠(yuǎn)端背對(duì)背的骨折在牽引的同時(shí)給予折頂加大成角，再按上法復(fù)位。采用傳統(tǒng)前后石膏托固定，長(zhǎng)度在肘下至掌指關(guān)節(jié)處，石膏放置溫水中，擠干水分固定腕關(guān)節(jié)于需要的體位，逐層繃帶固定，待石膏硬固后放松。術(shù)后再次復(fù)查X片了解復(fù)位情況，必要時(shí)再次復(fù)位。同理行Smiths的整復(fù)。

1.2.2 支具組 復(fù)位同前，支具固定選用ORFIT低溫?zé)崴馨宀?，設(shè)計(jì)好支具的外形，用記號(hào)筆劃線，剪裁合適大小支具備用，同時(shí)準(zhǔn)備好3～4個(gè)5～8 cm長(zhǎng)的自粘扣帶（又名魔術(shù)貼）、熱水桶、彈力繃帶等。在維持牽引下，前臂先包裹一層棉質(zhì)網(wǎng)套防止壓迫，將剪裁好的支具板材置于60～80℃的水中將其激活，激活后的板材將變軟，稍微冷卻之后，直接敷貼于患者的患處，彈力繃帶加壓臨時(shí)固定，以使板材和前臂外形完全敷貼，等完全冷卻后取出，對(duì)多余部分的板材進(jìn)行修剪即可。依據(jù)骨折移位方向，將支具固定于掌側(cè)或背側(cè)尺偏位，近端固定至肘下10 cm，遠(yuǎn)端到掌指關(guān)節(jié)近端1 cm處，要求支具包裹肢體2/3肢體左右，3～4個(gè)自粘扣帶橫向固定，保持支具對(duì)肌肉的壓力，三角巾懸吊患肢呈中立位于胸前（見(jiàn)圖1）。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后口服三七片活血消腫，隔日門診復(fù)查，觀察肢體腫脹、末梢血運(yùn)并行X線片復(fù)查，了解復(fù)位及移位情況。后每周復(fù)查1次，根據(jù)腫脹情況調(diào)節(jié)膠帶的松緊度，鼓勵(lì)患者行肘、肩關(guān)節(jié)、手指的功能鍛煉以防止肌肉萎縮和促進(jìn)腫脹消退。外固定后注意觀察松緊帶，3周后改為中立位固定。所有骨折4～6周后均去除所有外固定，除了繼續(xù)上述鍛煉外，采用上肢洗劑熏蒸熱敷，同時(shí)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂的旋轉(zhuǎn)與掌指關(guān)節(jié)伸握功能鍛煉直至功能完全恢復(fù)

圖1 患者女性，69歲，跌傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］優(yōu)：骨折愈合，無(wú)畸形，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)腫痛，握力正常；良：骨折愈合，無(wú)畸形，無(wú)腫痛，腕關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)受限，可滿足日常生活工作。中：骨折愈合，有畸形，遺留有關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)部分受限，可滿足日常生活；差：骨折愈合，遺留畸形動(dòng)時(shí)腫痛，活動(dòng)范圍小，影響日常生活。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組的操作時(shí)間（初次復(fù)位及實(shí)施外固定時(shí)間）、骨折臨床愈合時(shí)間、并發(fā)癥和評(píng)分優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。療效優(yōu)良率方面，支具組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)石膏組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療操作時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。兩組隨訪時(shí)間3～22個(gè)月，平均6.4個(gè)月。操作時(shí)間方面，傳統(tǒng)石膏組明顯長(zhǎng)于支具組（P＜0.05）。兩組間骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異。在并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)石膏組出現(xiàn)骨折嚴(yán)重瘙癢，壓瘡及再移位共22例，支具組共13例，兩者間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組操作時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于老年人，致病原因首先是骨折部位位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交界處，屬于力學(xué)薄弱點(diǎn)；其次，患者多為高齡常合并骨質(zhì)疏松癥；再次無(wú)防備的外傷導(dǎo)致骨折的直接原因。防治骨質(zhì)疏松和防止跌傷是預(yù)防此類骨折的主要措施，其次是早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)復(fù)位固定。

目前對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法較多，可分為非手術(shù)和手術(shù)療法，手術(shù)治療多用于波及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定型骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折、手法復(fù)位失敗者、功能及外觀要求較高者，但存在創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，骨折延遲愈合及二次手術(shù)等不利。非手術(shù)適用于絕大多數(shù)患者，多采用手法復(fù)位外固定，常見(jiàn)的外固定主要為石膏或小夾板。傳統(tǒng)石膏托固定牢靠、費(fèi)用低廉，但有透氣性較差、穿脫極度不方便，以及一次成形后不能根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行再調(diào)整等缺點(diǎn)。壓瘡、瘙癢是最大并發(fā)癥，患者依從性差。小夾板固定是中醫(yī)特色，群眾基礎(chǔ)好，但患者眾多，體型各異，市售夾板往往型號(hào)單一，且需經(jīng)常調(diào)整松緊度，給患者帶來(lái)極度不便，使用不當(dāng)可導(dǎo)致局部壓瘡及骨折再次移位。

本觀察使用的前臂支具是一種新型骨折固定材料，該材料具有低溫?zé)崴苄螤钣洃浌δ埽蓮V泛應(yīng)用于骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)后的固定；可完全軟化，即刻制作，隨意成型，可多次塑性重復(fù)使用，且可根據(jù)腫脹情況通過(guò)調(diào)節(jié)自黏膠帶自行調(diào)節(jié)固定的松緊度，早期肢體腫脹時(shí)固定較松，后期腫脹消退后可加強(qiáng)固定度，保持適度的張力可有效防止骨折的再移位，促進(jìn)骨折愈合。若后期需要變更固定體位，可及時(shí)拆卸，在維持牽引下，再次塑性支具后使用，節(jié)省費(fèi)用，有利于患者的早期康復(fù)。與傳統(tǒng)夾板、石膏及紙板的比較，筆者認(rèn)為其質(zhì)量輕、硬度強(qiáng)、韌性好、極易操作，克服了傳統(tǒng)固定材料不透氣導(dǎo)致皮膚紅腫、搔癢等缺陷，同傳統(tǒng)石膏比較明顯減少了局部壓瘡，皮膚過(guò)敏，瘙癢等并發(fā)癥，且操作簡(jiǎn)單，時(shí)間快，評(píng)分優(yōu)良率高，兩組并發(fā)癥比較有顯著性差異（P＜0.05），患者滿意度明顯提高，是一種新型更好的外固定選擇。但對(duì)于骨折的臨床愈合時(shí)間，兩組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明和骨折的傷情及體質(zhì)相關(guān)，與固定關(guān)系不大。

本觀察的體會(huì)：（1）診斷治療時(shí)間要早，傷后越早處理效果越好，傷后24 h肢體腫脹明顯，給復(fù)位和固定帶來(lái)困難；（2）復(fù)位要在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)心理安慰，消除其緊張顧慮的心情，放松肌肉；（3）做好準(zhǔn)備工作，研讀X線片，了解創(chuàng)傷機(jī)理，一定要逆機(jī)理而行，做好充分牽引，牽開(kāi)骨折端后，復(fù)位的著力點(diǎn)在骨折端，而不在腕關(guān)節(jié)上。掌側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位非常重要，如果掌側(cè)有重疊移位，則后期很容易發(fā)生橈骨短縮，爭(zhēng)取一次性的復(fù)位成功；（4）復(fù)位前做好支具的測(cè)量，塑型要和肢體形狀基本一致，貼合性要好，復(fù)位成功后，固定于功能位略掌屈和偏尺側(cè)，而不宜固定在過(guò)度的掌屈尺偏位置，以避免并發(fā)癥，2周后可改為中立位；（5）指導(dǎo)功能鍛煉及注意事項(xiàng)，病歷中附帶支具外固定注意事項(xiàng)，依據(jù)骨折移位程度4～6周去除支具，早期活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

［1］ Baron JA，Karagas M，Barrett J，et al.Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Ameircans over 65 years of age［J］.Epidemiology，1996，7（6）：612-618.

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R274.1

B

1004-745X（2015）03-0538-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.063

2014-08-24）