從三仁湯臨床應用看中醫(yī)異病同治*

張永康曹 方王素君徐鴻雁張玉龍

（1.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024；3.山西省懷仁縣人民醫(yī)院，山西 懷仁 038300；4.山西九洲民康藥業(yè)有限公司，山西 太原 030006；5.山西省太原市第三人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

·臨證經(jīng)驗·

從三仁湯臨床應用看中醫(yī)異病同治*

張永康1△曹 方2王素君3徐鴻雁4張玉龍5

（1.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024；3.山西省懷仁縣人民醫(yī)院，山西 懷仁 038300；4.山西九洲民康藥業(yè)有限公司，山西 太原 030006；5.山西省太原市第三人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

異病同治是中醫(yī)的一大特色。本文通過臨床典型案例旨在闡述三仁湯異病同治的臨證經(jīng)驗，目的在于如何抓住病機才能抓住主癥，辨證準確，在辨證論治的過程中抓準病機，對于提高臨床療效有重要的意義。

三仁湯 異病同治 臨床經(jīng)驗

同病異治源于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·五常政大論》云“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”。而異病同治的思想源于《傷寒雜病論》，如仲景采用小建中湯治療“腹中急痛”和“心中悸而煩”，前者因氣血虧虛筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，加上肝木克脾土，則出現(xiàn)腹痛，后者因氣血虧虛，心神失所養(yǎng)，則心中悸而煩，兩證雖不同但其病機均為氣血虧虛，故采用相同的治法。異病同治首見于清·陳士鐸《石室秘錄》“同經(jīng)者，同是一方，而同治數(shù)病也”［1］。吳亦鼎《神灸經(jīng)綸證治本義》提出“天有四時不及之氣，地有東西南北、寒熱燥濕之不同，人有老幼少壯、膏梁黎霍之迥異，又有先富后貧、先貴后賤、所欲不遂，所欲病機發(fā)為隱微。治之者，或同病異治，或異病同治?！碑惒⊥问侵覆煌募膊。谄浒l(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相同的病機，因而采用同一種方法治療的原則。異病可以同治既不取決于病因，也不取決于病證，而是病機，有相同的病機就可以用相同的方藥治療。如《溫病條辨》上焦篇第42條“伏暑、暑溫、濕溫，證本一源，前后互參，不可偏執(zhí)”［2］，就是最好的體現(xiàn)異病同治。異病同治是“辨證”與“辨病”相結(jié)合，通過辨病能了解疾病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律，掌握其基本矛盾，確定該病的基本大法，通過辨證能抓住疾病在某個階段的主要矛盾，提供具體治療方案，故辨證與辨病相結(jié)合［3］。

三仁湯出自《溫病條辨》上焦篇第43條“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不滑，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫，汗之則神昏目聾，甚則目暝不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解，長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之”［3］。三焦有上、中、下不同部位，用不同治法，而三仁湯集三法于一方，調(diào)暢氣機，通達三焦，可見奇效。臨床可多應用于脾虛濕熱內(nèi)蘊，氣機不利引發(fā)的病證。以下是臨床應用三仁湯體會闡述異病同治的治療原則。

1 暑濕（病毒性腦膜炎）

岳某，女性，15歲。初診：2008年10月9日患者發(fā)燒3 d，腹脹，口角眼角抽搐，最高體溫38.9℃，西醫(yī)檢查胰淀粉酶增高，頭顱CT、腰穿示病毒性腦炎，口服各類退燒藥抗病毒物療效不佳?？淘\：發(fā)燒、體溫38.9℃，腹脹、不排便，口角、眼睛抽動，舌紅、苔膩、脈沉，禁食。西醫(yī)診斷：病毒性腦炎、胰腺炎。中醫(yī)診斷：暑濕。證屬濕熱內(nèi)壅，肝風內(nèi)動，且濕重于熱之證。治宜清利濕熱，宣暢氣機?；颊呓常谖麽t(yī)抗感染抗病毒基礎治療上應用免煎藥物臍部外敷：枳實（每袋顆粒劑為0.5 g，相當于飲片6 g），白術（每袋顆粒劑為3 g，相當于飲片10 g），杏仁（每袋顆粒劑為1 g，相當于飲片10 g），厚樸（每袋顆粒劑為0.5 g，相當于飲片3 g），檳榔（每袋顆粒劑為0.5 g，相當于飲片10 g），瓜蔞（每袋顆粒劑為2 g，相當于飲片10 g）（江陰江天藥業(yè)有限公司），各1袋，每日1劑。三仁湯加減灌腸：薏苡仁8 g、杏仁8 g，白蔻仁6 g，厚樸8 g，半夏6 g，通草6 g，竹葉3 g，大黃3 g，玄參6 g，石膏10 g，黨參6 g，菖蒲8 g，全蝎3 g。每日1劑，水煎為100 mL，分兩次保留灌腸，共3劑。二診：2008年10月13日，用藥后體溫下降37.8℃，癥狀基本緩解，再服3劑。三診：2008年10月17日，患者熱退，腹脹消失，口角、眼角抽搐消失。

按：導致致病毒性腦膜炎的病因很多，相應的證型亦多，而此患者禁食、發(fā)燒、腹脹、舌紅苔黃膩，屬濕熱內(nèi)壅、濕重于熱，故臍部外用枳術散加味，健脾化濕。用三仁湯加減灌腸宣暢氣機，清利濕熱。杏仁宣暢氣機，白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，薏苡仁滲利濕熱，厚樸、竹葉、通草、竹葉配合君藥清利濕熱，大黃、石膏清熱瀉火，全蝎息風止痙，元參、黨參滋陰補氣，諸藥配合可使?jié)駸岬靡猿?，體溫恢復正常。

2 口瘡（反復發(fā)作口腔潰瘍）

胡某，男性，25歲。初診：2002年6月7日，患者反復口腔潰瘍4余年，加重1周。刻診：口腔潰瘍反復發(fā)作4余年，加重1周，口腔潰瘍疼痛，頰內(nèi)黏膜各處可見2～4個不等的白色米粒樣潰瘍，其周圍充血，輕微腫脹，面色萎黃，消瘦，舌紅，苔白厚，脈滑。西醫(yī)診斷：反復發(fā)作口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。證屬濕熱內(nèi)壅，心腎不交，治宜清化濕熱，交通心腎。方用三仁湯加味：薏苡仁15 g，杏仁、白蔻仁、厚樸、半夏、通草、滑石、梔子各10 g，海螵蛸30 g，浙貝母20 g，黃連6 g，竹葉3 g，肉桂2 g。每日1劑，水煎分兩次服，服藥6劑。二診：2002年6月15日，口腔潰瘍疼痛消失，又服藥6劑鞏固治療。隨訪數(shù)年口腔潰瘍未復發(fā)。

按：舌為心之苗，臟熱即應舌生瘡破裂?？诏彶∫蚨鄻?，如火熱上擾。然本患者因濕性黏滯，濕亦困脾，脾主肌肉，火熱易致瘡癰，濕熱互結(jié)，故反復口腔潰瘍發(fā)作，見頰內(nèi)黏膜各處可見個不等的白色米粒樣潰瘍；濕邪易傷脾胃，氣血生化乏源，故見面色萎黃，消瘦，舌紅，苔白厚，脈滑，故用三仁湯加減清化濕熱，交通心腎。白蔻仁芳香苦辛散，能宣中焦，和暢脾胃；薏苡仁甘淡，疏導下焦，益脾滲濕；半夏、厚樸苦溫除濕；通草、滑石、竹葉清利濕熱；海螵蛸收濕斂瘡；浙貝母苦寒清瀉，清熱散結(jié)，熱毒壅結(jié)尤為適宜；杏仁、梔子清心化濕，引諸藥上達口腔；黃連入心經(jīng)，清心火；肉桂引火下行。諸藥配合可使?jié)駸岬贸?，病情痊愈?/p>

3 自 汗

任某，男性，32歲。初診：2009年9月18日，時時汗出10余年，眠差，疲勞無力，耳鳴，易起瘡，大小便正常，尿味重，舌紅苔黃膩，脈沉弦滑。中醫(yī)診斷：自汗（濕熱內(nèi)蘊，熏蒸腠理）。治法：清熱利濕、補氣止汗。方藥三仁湯加味：杏仁、白蔻仁、薏仁、厚樸、半夏、通草、黃柏、知母、黃芪各10 g，竹葉3 g，滑石6 g，青蒿20 g，牡蠣30 g，浮小麥30 g。6劑，水煎服。二診：2009年9月24日，仍汗多，眠差，乏力，舌紅苔黃膩，脈沉滑，上方加梔子10 g，路路通20 g。6劑，水煎服。三診：2009年10月13日，汗出減少，尿味重減輕，眠差、耳鳴均減輕，舌暗苔黃脈沉細滑。上方加梔子10 g，路路通30 g，夜交藤30 g，合歡花30 g。6劑，水煎服，患者而愈。

按：自汗是白天不因疲勞，或無明顯誘因而時時汗出，動輒益甚的癥狀。自汗多因氣虛，然本患者是濕性黏滯，易阻滯氣機，衛(wèi)陽被濕熱郁遏，熱迫津出，則見汗出；氣隨津脫，則見疲勞、無力；濕熱內(nèi)擾神明則見眠差；肝經(jīng)濕熱則見耳聾、易起瘡；濕熱下注則尿味重；舌紅，苔黃膩，脈沉，弦滑皆為濕熱之象。三仁調(diào)暢氣機，清熱利濕；黃芪益氣健脾；青蒿清利肝經(jīng)濕熱；黃柏、知母清下焦?jié)駸?；牡蠣?zhèn)靜安神；浮小麥收斂止汗，諸藥合用共奏清利濕熱之效。

4 不 寐

楊某，女性，72歲。初診：2009年9月11日，失眠2年，夜間睡眠差，睡3～4 h，夢多，常服艾司唑侖，每晚2片。且皮膚起疹，色紅斑片狀，發(fā)熱，服撲爾敏后疹退。腰困，大便不干，排便不爽，舌紅苔黃脈沉滑。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐。證屬濕熱擾神，治宜清利濕熱安神，祛風止癢。方用三仁湯加減：杏仁10 g，白蔻仁10g，薏苡仁20 g，厚樸15 g，半夏10 g，通草6 g，竹葉3 g，陳皮10 g，梔子10 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，苦參10 g，蟬蛻10 g，地膚子10 g，知母15 g，甘草6 g，防風3 g。6劑，水煎服。二診：2009年9月18日，睡眠好轉(zhuǎn)，艾司唑侖減量，每晚1片。疹未起，腰困減輕，大便不爽好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃脈沉滑，上方去蟬蛻、地膚子。6劑，水煎服。三診：2009年9月24日，不寐消失，睡眠可，艾司唑侖減量，每晚0.5片。腰困消失，大小便正常，舌淡苔薄白脈沉。上方3劑，水煎服，藥后痊愈。

按：中醫(yī)認為不寐多由心火旺盛、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾、飲食情志所傷等引起，然濕熱內(nèi)擾臨床上罕見。本案濕熱內(nèi)擾神明，陰不入陽，故見不寐；濕熱侵襲人體，浸淫血脈，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于肌膚腠理之間，故見皮膚起疹，色紅斑片狀，發(fā)熱；濕熱下注則見腰困，大便不爽；舌紅苔黃脈沉滑皆為一派濕熱之象。治以清熱利濕，祛風止癢。杏仁宣通上焦，白蔻仁宣暢中焦，薏苡仁疏導下焦，三藥宣上、暢中、滲下，三焦并調(diào)；半夏、厚樸、陳皮除濕消痞、行氣除滿；通草、竹葉、梔子、生地黃、知母、牡丹皮利濕清熱；苦參清熱燥濕；蟬衣、地膚子、防風祛風止癢；諸藥合用共奏清熱利濕，調(diào)暢氣機之效。

此外，用三仁湯合四君子湯加味化濕清熱、健脾醒胃，治療賁門癌術后濕熱內(nèi)阻，脾虛胃呆之胃癱，有較好療效［4］。腦膜瘤術后持續(xù)低熱，舌腫邊有齒痕，舌根黃膩，脈緩尺弱，中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊證，用三仁湯加減使三焦氣機宣通、濕邪黏滯得化而愈［5］。

以上暑濕、口瘡、不寐證、自汗證病癥雖不同，皆為濕熱內(nèi)蘊導致，故根據(jù)病機確立清熱利濕為主要治療原則?？梢姴煌募膊?，只要在疾病的過程中出現(xiàn)相同的病機就可以用相同的方藥進行治療，再根據(jù)其兼夾癥狀進行加減。三仁湯出自《溫病條辨》治療濕溫初起，濕重與熱。吳鞠通創(chuàng)此方專治濕溫病，告誡后世醫(yī)者要注意鑒別濕溫與陰虛，指出濕溫不可汗、下、潤。后世多遵循此原則，實則此方臨床應用甚廣。臨證善于把握三焦辨證要領，靈活運用三仁湯治療各科雜病，臨床中尊古不泥古，治病尋病機，異病可同治。三仁湯杏仁上開肺氣，氣機調(diào)暢，水氣下走膀胱；白蔻仁燥濕和中，脾氣得以散津，水濕得化；薏苡仁淡以利濕，使?jié)裥皬南屡懦?；厚樸、陳皮、通草、滑石、竹葉行氣化濕泄熱，濕熱不揚，熱勢不高，濕除熱清，三焦氣機宣暢，濕熱化解，氣機調(diào)暢。因此調(diào)暢三焦氣機，在濕熱病治療中有很強的指導意義。中醫(yī)治病應宗其法、施其方、應其變，知常達變，法即病機，方為主方，變就是根據(jù)疾病的伴隨癥狀再加減方藥，異病同治就在于病機相同則治療相同。

［1］ 陳士鐸.石室秘錄［M］.5版.北京：科技出版社，1984：32.

［2］ 董競成，吳金峰，張紅英，等.從補腎益氣法的理論研究及臨床應用淺釋中醫(yī)異病同治［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（5）：695-700.

［3］ 王慶其.中醫(yī)經(jīng)典必讀釋義［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：442.

［4］ 張永康.原明忠先生臨床經(jīng)驗應用舉隅［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（6）：899-900.

［5］ 張永康.術后發(fā)熱6則［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（1）：109.

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2015-01-06）

全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目（［2012］148）

△通信作者（電子郵箱：zyk8355@163.com）