淺析D-二聚體在急性主動(dòng)脈夾層患者中早期輔助診斷的意義及對(duì)預(yù)后評(píng)估的影響

張善鋒，朱方濤，王明臣

(1.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450014;2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科，河南鄭州450014)

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是—種發(fā)病率逐年上升的心血管系統(tǒng)急危重癥[1]，典型患者表現(xiàn)為劇烈、突發(fā)的胸背部撕裂樣疼痛，臨床癥狀和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)有相似之處。嚴(yán)重的可出現(xiàn)突然暈厥、心力衰竭，甚至來不及搶救就突然死亡。有報(bào)道稱，此病在早期有劇烈癥狀時(shí)死亡率為1% ～2%，在1周內(nèi)死亡率高至50%，1個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)60%～70%。目前要明確診斷AAD，在臨床常用的方法有 CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography，MRA)、直接的數(shù)字剪影血管造影 (directdigitalsilhouette angiography，DSA)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (transesophageal echocardiography，TEE)[2]，使該病診斷率大大提高，但AAD患者病情常較危重，上述方法需搬動(dòng)患者，有些循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者不能耐受，消耗時(shí)間較長，增加了臨床診治風(fēng)險(xiǎn)，易錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī);且上述影像學(xué)檢查費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院中不易普及，所以對(duì)急診入院可疑患者如何準(zhǔn)確、快速地進(jìn)行排查，且明確診斷就顯得及其重要。本研究的目的在于討論AAD與D-二聚體之間的相互關(guān)系，來明確在疾病早期輔助診斷中D-二聚體所擔(dān)任的角色，以及疾病早期D-二聚體濃度的高低對(duì)預(yù)后評(píng)估的影響。

材料和方法

一、研究對(duì)象

選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科2011年10月至2014年2月期間入院經(jīng)過CTA、MRA、DSA或TEE檢查，且確診為AAD的患者60例作為觀察組，男47例，女13例，年齡30～86(52.13±12.28)歲。排除了壁間血腫、假性動(dòng)脈瘤和合并ACS患者。觀察夾層發(fā)生的具體位置進(jìn)行DeBakey分型，其中Ⅰ型28例、Ⅱ型6倒、Ⅲ型26例。對(duì)照組選擇相同時(shí)間區(qū)間入院且確診為ACS患者48例，男31例，女17例，年齡35～83(51.56±12.32)歲。上述2組患者均排除了彌漫性血管內(nèi)凝血、慢性肝臟疾病以及栓塞病等。

二、方法

兩組患者在入院后抽取了靜脈血，采用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中D-二聚體含量，2 h內(nèi)可得結(jié)果。健康人血清參考值為＜0.5 mg/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

采集的病例中，男性患者明顯多于女性患者，很大一部分患者都有高血壓病史，同時(shí)收縮壓、舒張壓升高都相當(dāng)明顯，不到40%患者按醫(yī)囑應(yīng)用降血壓藥物;心臟彩色超聲診斷提示左心室肥厚;吸煙患者比率高達(dá)70%，接近半數(shù)患者合并有冠心病病史。見表1。

表1 60例AAD患者的基本情況和合并癥

二、D-二聚體水平

AAD組D-二聚體水平[(1.58 ±0.86)mg/L]較對(duì)照組明顯增高[(0.41±0.17)mg/L，P ＜0.05]。對(duì)AAD組預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)死亡患者血液中 D-二聚體水平[(2.29±0.89)mg/L]遠(yuǎn)高于存活患者[(1.43 ±0.87)mg/L，P ＜0.05]。

討 論

AAD是心血管系統(tǒng)疾病中較常見的急危重癥之—[3]，起病急，病程發(fā)展快，死亡率高，多數(shù)患者在入院前或入院后24 h內(nèi)死亡，且不同個(gè)體表現(xiàn)不同，與ACS準(zhǔn)確鑒別很難，不正確的處置極有可能造成無法想象的后果。目前，CTA、MRA、DSA、TEE等影像學(xué)檢查費(fèi)用高、需挪動(dòng)患者、消耗時(shí)間較長，且有一定適應(yīng)癥，限制了這些檢查對(duì)AAD的早期篩查。因此在疾病早期，準(zhǔn)確篩查和及時(shí)診斷對(duì)延緩病情發(fā)展、改善患者預(yù)后、降低死亡率具有重要意義。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白原被纖維蛋白溶解酶降解的產(chǎn)物，可直接反映生物體內(nèi)纖維蛋白溶解活性及凝血功能[4];它是機(jī)體內(nèi)纖溶亢進(jìn)、高凝狀態(tài)的—個(gè)較為準(zhǔn)確的理想標(biāo)志物[5]。AAD發(fā)生是由于主動(dòng)脈腔內(nèi)內(nèi)膜破損和主動(dòng)脈中層分離，管腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈破損處進(jìn)入血管內(nèi)膜與中動(dòng)脈中層之間，形成夾層血腫，更危急的是沿主動(dòng)脈壁進(jìn)行縱行延展，假腔內(nèi)血液形成廣泛血栓。WEBER等[6]學(xué)者認(rèn)為其病理生理機(jī)制可能為:急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，主動(dòng)脈壁破碎區(qū)域在組織因子作用下凝血系統(tǒng)激活。本研究結(jié)果證實(shí)，隨撕裂區(qū)域增大，D-二聚體濃度相應(yīng)升高。本研究中死亡患者血D-二聚體濃度水平明顯處于較高水平，提示D-二聚體居高不下對(duì)判斷AAD預(yù)后具有一定指導(dǎo)價(jià)值。此外，AAD發(fā)生時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂將導(dǎo)致組織因子釋放，凝血系統(tǒng)進(jìn)一步激活，原有凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)平衡同時(shí)被破壞，D-二聚體濃度隨機(jī)體凝血系統(tǒng)激活而增加。本研究結(jié)果可見，AAD患者D-二聚體濃度明顯高于ACS患者，提示AAD與ACS患者纖維蛋白溶解系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)均被激活，但ACS患者其疾病對(duì)主動(dòng)脈影響較小，對(duì)機(jī)體纖維蛋白溶解、凝血系統(tǒng)影響較小，結(jié)果是D-二聚體升高幅度很小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于AAD。綜上所述，D-二聚體入院檢測(cè)可為AAD和ACS早期鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。

有研究顯示，D-二聚體濃度如明顯增高，常提示主動(dòng)脈夾層撕裂的區(qū)域較大，其濃度與血流/假腔接觸面積(血栓形成)成比例增高，病變程度、病變的累計(jì)范圍也與AAD患者體內(nèi)D-二聚體濃度呈正相關(guān)[7]。鄢韻升等[8]認(rèn)為，D-二聚體濃度可作為入院AAD患者重要的早期排除指標(biāo)。AAD死亡病例D-二聚體的濃度往往很高，而存活病例的濃度遠(yuǎn)低于前者。結(jié)果表明，D-二聚體濃度越高，預(yù)示主動(dòng)脈夾層撕開的區(qū)域越廣，患者情況越危重，預(yù)后較差，所以D-二聚體濃度高低可對(duì)早期入院AAD患者進(jìn)行較為準(zhǔn)確的分型，且也能為預(yù)后評(píng)估提供有效依據(jù)。

我們研究認(rèn)為，AAD患者早期進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)對(duì)疾病診斷具有重要意義，其結(jié)果顯示陰性對(duì)排除AAD診斷提供了幫助。D-二聚體作為重要的篩查指標(biāo)之—，降低AAD的漏診率，爭取搶救時(shí)機(jī)，使患者能夠在最危急的關(guān)頭得到最有效的救治。D-二聚體檢測(cè)為AAD DeBakey分型、患者的預(yù)后評(píng)估都提供了較為準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。

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