D-二聚體測(cè)定評(píng)估慢性心力衰竭患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值

艾 靜，張連祥

(天津胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津300111)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床常見(jiàn)的危重癥，多發(fā)生于各類型心臟疾病患者中。由于在疾病發(fā)展過(guò)程中患者動(dòng)、靜脈血栓發(fā)生率和死亡率較高，因此近年來(lái)對(duì)CHF患者進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防血栓發(fā)生日益為臨床所重視[1]。CHF患者血漿中多種血栓標(biāo)志物的水平明顯異常且隨病情發(fā)展而持續(xù)變化。最新的研究也提示CHF病程中的高凝狀態(tài)形成與其預(yù)后密切相關(guān)[2-3]。我們通過(guò)測(cè)定 CHF患者血漿 D-二聚體水平，研究其在不同病情時(shí)的變化特征及與患者各項(xiàng)病理因素間的關(guān)聯(lián)性，探討該指標(biāo)對(duì)CHF患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。

材料和方法

一、研究對(duì)象

選擇天津市胸科醫(yī)院2013年1至12月間的住院 CHF患者117例，男79例，女38例，年齡54～82歲。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者心功能分為Ⅰ級(jí)(41例)、Ⅱ級(jí)(38例)、Ⅲ級(jí)(38例)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。對(duì)CHF患者進(jìn)行90 d隨訪，以動(dòng)脈或/和靜脈血栓發(fā)生為終點(diǎn)事件。在90 d的隨訪期內(nèi)有30例患者發(fā)生血栓事件，其中下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)11例、DVT合并肺栓塞(pulmonary embolism，PE)6例、非致死性PE 3例、缺血性腦卒中10例。診斷均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。選擇同期50名健康體檢者作為正常對(duì)照組，男34名，女16名，年齡53～77歲。

二、方法

根據(jù)WS/T359-2011《血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南》采集所有對(duì)象靜脈血標(biāo)本，置于枸櫞酸鈉真空采血試管內(nèi)，抗凝比例為1∶9，于18～25℃條件下待檢，采血后2 h內(nèi)完成測(cè)定。將靜脈血標(biāo)本以1 500×g離心15 min。用法國(guó)生物梅里埃VIDAS熒光免疫分析儀和相關(guān)配套VADIS D-Dimmer ExclusionTM試劑測(cè)定血漿D-二聚體濃度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。D-二聚體數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，以M(P25～P75)表示，兩組間數(shù)據(jù)比對(duì)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier曲線。采用受試者工作特征(receiver opearting characteristic，ROC)曲線評(píng)價(jià)D-二聚體的診斷性能。用χ2檢驗(yàn)分析CHF患者血漿D-二聚體與臨床病理因素間的關(guān)聯(lián)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床基本資料

CHF組和正常對(duì)照組間性別比例、年齡、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);CHF組吸煙比例、收縮壓、舒張壓均明顯高于正常對(duì)照組(P 均 ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的臨床基本資料

二、CHF患者血漿D-二聚體水平

CHF組血漿 D-二聚體水平為2 000(891～8 775)ng/mL，其中NYHAⅠ級(jí)組為1 373(891～2 003)ng/mL、Ⅱ級(jí)組為2 089(1 104 ～3 485)ng/mL、Ⅲ級(jí)組為5 095(2 964～8 775)ng/mL，正常對(duì)照組為340(129～677)ng/mL，CHF組(包括NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)組)D-二聚體水平均高于正常對(duì)照組，P均＜0.01)。NYHA各分級(jí)間D-二聚體水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)。

三、發(fā)生血栓患者和未發(fā)生血栓患者D-二聚體水平比較

30例發(fā)生血栓的患者血漿D-二聚體水平為[4 964(3 000～8 775)ng/mL]，明顯高于87例未發(fā)生血栓的患者[1 755(891～7 030)ng/mL，P ＜0.01]。

四、血漿D-二聚體診斷CHF患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，診斷CHF患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的血漿D-二聚體臨界值為2 091 ng/mL，敏感性為100.0%，特異性為 69.0%，曲線下面積為 0.907[95%可信區(qū)間(confidence interval，CI):0.854 ～0.959]。見(jiàn)圖 1。

圖1 D-二聚體診斷CHF患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

五、CHF患者血漿D-二聚體水平與臨床病理因素的關(guān)聯(lián)性

以血漿D-二聚體臨界值(2 091 ng/mL)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。CHF患者血漿D-二聚體水平與其性別和體重指數(shù)無(wú)關(guān)聯(lián)性(P＞0.05)，與年齡、左主干病變、血肌酐、吸煙、心肌梗死病史和高血壓有關(guān)聯(lián)性(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 CHF患者血漿D-二聚體水平與臨床病理因素分析

將在單因素分析中與血漿D-二聚體水平有關(guān)聯(lián)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示CHF患者血漿D-二聚體水平受年齡、左主干病變和心肌梗死病史等因素的影響，OR值分別為0.537(95%CI:0.388 ～0.712)、0.509(95%CI:0.314 ～0.783)、2.461(95%CI:1.850 ～ 3.147)(P 均 ＜0.01)。

六、血漿D-二聚體水平高于臨界值的CHF患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的分析

與血漿D-二聚體低于臨界值(2 091 ng/mL)的患者比較，高于臨界值的CHF患者在90 d內(nèi)發(fā)生血栓的累積概率明顯增高(Log-rank χ2=59.821，P=0.000)。見(jiàn)圖 2。

圖2 CHF患者血栓累積風(fēng)險(xiǎn)概率

討 論

CHF患者血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生明顯改變，其引發(fā)的血流瘀滯構(gòu)成了血栓形成的重要基礎(chǔ)。在臨床上，心功能差的患者血管內(nèi)皮系統(tǒng)可發(fā)生漸進(jìn)性損傷，血管內(nèi)壁功能和結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)異常，內(nèi)皮細(xì)胞異常活化且大量從血管壁脫落[5]。在此基礎(chǔ)上，血小板、凝血系統(tǒng)發(fā)生顯著活化，其血漿濃度及活性均處于高水平，導(dǎo)致促凝機(jī)制增強(qiáng)，進(jìn)而造成患者持續(xù)處于動(dòng)、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)之中。

D-二聚體是纖維蛋白溶解系統(tǒng)降解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的降解片段，作為血栓風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，其血漿濃度變化可敏感反映機(jī)體凝血途徑激活和繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，CHF組血漿D-二聚體水平顯著高于正常對(duì)照組，表明患者存在凝血活化和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨著心力衰竭程度的加重，患者血漿D-二聚體水平逐漸增高，表現(xiàn)為NYHAⅢ級(jí)＞NYHAⅡ級(jí)＞NYHAⅠ級(jí)，提示心功能異常對(duì)患者凝血活化可產(chǎn)生顯著影響。既往研究顯示，CHF患者由于同時(shí)存在多種血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致凝血因子活性顯著增高以及血小板異?；罨尫牛疫@些異常變化在血管損傷持續(xù)加重的基礎(chǔ)上會(huì)造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓趨勢(shì)[6]。本研究結(jié)果也顯示，在隨訪期內(nèi)發(fā)生血栓的CHF患者血漿D-二聚體水平顯著高于同期未發(fā)生血栓的患者，說(shuō)明D-二聚體與CHF患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。在CHF病情發(fā)展過(guò)程中，血管壁結(jié)構(gòu)損傷使大量組織因子釋放入外周血中，引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，此過(guò)程中內(nèi)、外源凝血途徑中多個(gè)因子活性顯著增高，外周血處于高凝狀態(tài)[7]。MEBAZAA等[2]研究顯示，CHF患者凝血活化隨心力衰竭程度的加重而增高，D-二聚體可以作為識(shí)別血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警標(biāo)志物。本研究將研究數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示當(dāng)血漿D-二聚體臨界值為2 091 ng/mL時(shí)，其診斷CHF患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的敏感性為100.0%，說(shuō)明該指標(biāo)具有良好的陽(yáng)性預(yù)期診斷性能。

本研究將CHF患者臨床病理資料與血漿D-二聚體水平間進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，結(jié)果顯示血漿D-二聚體水平與患者的年齡、左主干病變、血肌酐、吸煙、心肌梗死病史和高血壓有關(guān)聯(lián)性(P＜0.01)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CHF患者血漿D-二聚體水平仍與年齡、左主干病變和心肌梗死病史存在顯著關(guān)聯(lián)(P均＜0.01)，表明CHF患者凝血活化與患者多種病理因素相關(guān)，D-二聚體作為多種因素相互影響后的最終結(jié)果可敏感地反映患者血栓風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，血漿D-二聚體水平增高的患者在短期內(nèi)有更高的血栓發(fā)生的累積風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，D-二聚體可敏感地反映CHF患者血液的高凝狀態(tài)，且其血漿濃度受到多種病理因素影響，與病情嚴(yán)重程度和血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于臨床對(duì)患者病情趨勢(shì)的準(zhǔn)確評(píng)估。

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