頸、胸、腰椎多節(jié)段椎管狹窄癥行減壓手術(shù)的臨床療效

孫海燕，劉學(xué)鵬，劉希華，孫家樹，王英勝，郝其全，宋元進(jìn)，易紅蕾，張引鋒，孫樹發(fā)

頸、胸、腰椎多節(jié)段椎管狹窄癥行減壓手術(shù)的臨床療效

孫海燕，劉學(xué)鵬，劉希華，孫家樹，王英勝，郝其全，宋元進(jìn)，易紅蕾，張引鋒，孫樹發(fā)

目的 分析頸、胸、腰椎多節(jié)段椎管狹窄癥患者行一期椎管減壓術(shù)的臨床療效。方法收集2009年10月～2012年5月解放軍第八十九醫(yī)院脊柱外一科收治的頸、胸、腰椎管狹窄癥患者臨床資料7例，均施行一期椎管擴(kuò)大減壓手術(shù)，從手術(shù)時間、出血量、日本骨科學(xué)會頸髓病評分評級標(biāo)準(zhǔn)（Japanese Orthopaedic Association，JOA-C）、日本骨科學(xué)會下腰痛評分評級標(biāo)準(zhǔn)（Japanese Orthopaedic Association，JOA-B）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、患者滿意度等方面來分析一期椎管減壓術(shù)的臨床療效。結(jié)果7例患者均得到隨訪，手術(shù)時間180～430 min，平均263 min。術(shù)中出血量350～1500mL，平均632 mL；JOA-C、JOA-B評分術(shù)前分別為（12.6±1.5）分、（14.2±5.3）分，術(shù)后（15.6±1.9）分、（20.2±5.5）分，術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ODI術(shù)前（57.8±7.6）％，術(shù)后（28.3±6.8）％，術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊呖傮w滿意度為85.71％（6/7）。結(jié)論對頸、胸、腰椎多節(jié)段椎管狹窄癥患者行一期椎管擴(kuò)大減壓手術(shù)，有一定臨床效果，可改善患者生活質(zhì)量。

頸椎；胸椎；腰椎；椎管狹窄；減壓術(shù)，外科

JSpinal Surg，2015，13（5）：289-293

脊柱椎管、神經(jīng)根管或神經(jīng)孔的狹窄稱為椎管狹窄，可有骨或軟組織形成的狹窄或兩者同時存在，1950年由Verbiest［1］提出這一概念。盡管椎管狹窄可發(fā)生在任何節(jié)段，但最多見于脊柱活動多的節(jié)段，如頸段和腰段［2］。頸、胸、腰椎多節(jié)段的椎管狹窄的診斷、治療等相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。本研究對解放軍第八十九醫(yī)院脊柱外一科2009年10月～2012年5月收治的多節(jié)段椎管狹窄癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年10月～2012年5月解放軍第八十九醫(yī)院脊柱外一科收治的多節(jié)段椎管狹窄癥患者的臨床資料7例，男5例，女2例，年齡54～82歲，平均66.4歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為退變性疾病導(dǎo)致椎管狹窄患者，且經(jīng)過＞6個月非手術(shù)治療無效；排除先天發(fā)育性、代謝性等致病原因。其中頸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄2例，頸椎椎管狹窄合并胸椎椎管狹窄1例，胸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄1例，頸、胸、腰椎椎管均狹窄患者3例，查體均有相對應(yīng)的體征（癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符），均采用一期椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，必要時行融合內(nèi)固定術(shù)。

本組病例入院后進(jìn)行體格檢查，結(jié)合癥狀、體征，進(jìn)行相關(guān)檢查。術(shù)前攝頸椎、胸椎、腰椎X線片（正側(cè)位、過伸過屈位），CT和MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖檢查，詢問家族史，排除腦部及其他代謝性疾病。輔助檢查提示7例患者均有不同程度的頸椎、胸椎、腰椎退行性改變。所有病例均在術(shù)后6個月時進(jìn)行隨訪。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

全身麻醉，必要時使用石膏床保護(hù)頸椎。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視，準(zhǔn)確定位。其中，頸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄2例均行頸后路椎板成形術(shù)并腰椎開窗減壓術(shù)；頸椎椎管狹窄合并胸椎椎管狹窄1例行頸后路椎板成形術(shù)并胸椎椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)；胸椎椎管狹窄合并腰椎椎管狹窄1例行胸椎椎板切除減壓術(shù)并腰椎椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)；頸、胸、腰椎椎管均狹窄3例，分別行頸前路減壓內(nèi)固定術(shù)、胸椎椎板切除減壓術(shù)并腰椎開窗減壓內(nèi)固定術(shù)，頸后路椎板成形術(shù)、胸椎椎板切除減壓術(shù)并腰椎后路開窗減壓術(shù)，頸椎前路減壓內(nèi)固定術(shù)、胸椎椎板切除減壓術(shù)并腰椎后路開窗減壓術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)酌情使用脫水、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥，以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫和加速神經(jīng)功能的恢復(fù)，并進(jìn)行適度的營養(yǎng)支持治療，促進(jìn)患者康復(fù)。患者8～14 d后佩戴頸托及護(hù)腰下床活動，之前在床上進(jìn)行腰背部及下肢功能鍛煉，3個月內(nèi)應(yīng)限制過度活動和劇烈運(yùn)動。本組所有手術(shù)操作均由同一脊柱外科團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究中肌力的評定遵從5級6分法進(jìn)行。從手術(shù)時間、出血量、日本骨科學(xué)會頸髓病評分評級標(biāo)準(zhǔn)（Jopanese Orthopaedic Association，JOA-C）［3］、日本骨科學(xué)會下腰痛評分評級標(biāo)準(zhǔn)（JOA-B）［4］、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［5］、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、北美脊柱外科學(xué)會（North American spine society，NASS）下腰痛問卷［6］、脊柱X線檢查等方面的術(shù)前及末次隨訪資料進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后6個月與術(shù)前的JOA-C、JOA-B、ODI等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間180～430 min，平均263 min。術(shù)中出血量350～1 500 mL，平均632 mL。住院時間11～23 d，平均12.37 d。術(shù)后6個月隨診復(fù)查時脊柱X線檢查結(jié)果示減壓節(jié)段未出現(xiàn)不穩(wěn)征象，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后6個月的JOA-C、JOAB評分與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月的ODI與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后JOA-C、JOA-B評分及ODITab.1 Preoperative and postoperative JOA-C score，JOA-B score，ODI

本組患者中，術(shù)中2例出血量大需輸血（1例出血1500 mL，自體血回輸388 mL，懸浮紅細(xì)胞1200 mL；另一例出血1200mL，輸新鮮血漿400mL，懸浮紅細(xì)胞1200 mL；腦脊液漏1例，術(shù)中細(xì)致修補(bǔ)，給予延長術(shù)區(qū)引流管留置時間、加強(qiáng)換藥、對引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)、選用有效廣譜抗生素預(yù)防感染等處理后痊愈。術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能減退1例，行類固醇激素大劑量沖擊后恢復(fù)。余均無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間內(nèi)，均未出現(xiàn)頸椎軸性癥狀、腰背部嚴(yán)重疼痛、內(nèi)置物斷裂等情況。

本組患者術(shù)后6個月的平均滿意度評分為2.57分。5例3分，1例2分，1例1分。3分或2分說明對手術(shù)效果滿意，本組患者的滿意度為85.71％（6/7）。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 討 論

3.1 診斷及鑒別診斷

頸、胸、腰段椎管由于發(fā)育性、代謝性或退變性等原因，均可出現(xiàn)椎管狹窄，但最多見于脊柱活動多的節(jié)段，如頸段和腰段［2］。胸椎水平的椎管狹窄較少見，因?yàn)樾刈涤邢鄬Ψ€(wěn)定的生物力學(xué)特性［7］。頸、胸、腰椎椎管同時狹窄的文獻(xiàn)報道較少，多有先天發(fā)育性或代謝性疾病。癥狀的產(chǎn)生一方面與椎管大小有關(guān)，另一方面與受壓節(jié)段的血供情況有關(guān)，如胸髓受壓后出現(xiàn)癥狀的一個重要原因就是其血供差［8-10］，而與脊髓的受壓程度相關(guān)性不高［11］。Munigangaiah等［12］報道了1例頸、胸、腰椎椎管狹窄癥的患者資料，該患者先發(fā)頸椎椎管狹窄癥，行頸后路椎板切除減壓術(shù)后恢復(fù)良好；12年后出現(xiàn)T3，4、L2～5多水平椎管狹窄，行減壓手術(shù)后恢復(fù)良好。Mut等［13］及van Lindert等［14］分別報道患豁多糖病Ⅳ型及患甲狀旁腺機(jī)能減退綜合癥的青少年患者出現(xiàn)頸、胸、腰多節(jié)段椎管狹窄，排除腦部病變后，行對應(yīng)節(jié)段的椎管擴(kuò)大減壓術(shù)后，恢復(fù)良好。頸、胸、腰多節(jié)段椎管狹窄具體發(fā)生原因不明，退行性病變、代謝性疾病等均是可能的發(fā)生因素。本組中多節(jié)段椎管狹窄患者年齡平均66.4歲，病程4～13年，平均8.86年，糖尿病患者3例，并無明顯畸形、四肢關(guān)節(jié)功能障礙等先天發(fā)育性疾病?？紤]本組患者椎管狹窄癥進(jìn)展較為緩慢，是隨著年齡增長逐漸出現(xiàn)的退行性改變。本病的發(fā)生率目前并無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

此類患者均有上運(yùn)動神經(jīng)元癥狀和下運(yùn)動神經(jīng)元癥狀，且癥狀相互交織，故容易漏診、誤診［15］。在對該類患者進(jìn)行診療時，除詳細(xì)詢問病史，行必要的輔助檢查外，完善的體格檢查亦很重要，可對責(zé)任節(jié)段的確定起到關(guān)鍵的定位提示作用。

手術(shù)指征：責(zé)任節(jié)段定位明確，且患者在非手術(shù)治療≥6個月療效不佳，嚴(yán)重影響患者日常生活；或患者明確要求手術(shù)治療。

此類疾病需與脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓側(cè)索硬化癥、頸椎過伸傷、顱內(nèi)腫瘤、腦中風(fēng)等疾病進(jìn)行鑒別。

3.2 治療方法選擇及結(jié)果分析

目前關(guān)于本病的治療并無一致的最佳方案［16］，治療方式應(yīng)首先采用非手術(shù)治療，主要有臥床休息、非甾體抗炎藥、止痛藥、熱療、電療、硬膜外或特定神經(jīng)根的注射封閉等［17］。

在手術(shù)方式的選擇上，有學(xué)者認(rèn)為本病因脊髓神經(jīng)受壓為多節(jié)段，臨床癥狀與體征復(fù)雜且相互影響較大，應(yīng)先對頸、胸、腰椎的病情及影像學(xué)結(jié)果綜合后作出輕重緩急的判斷，以安排治療上的先后次序［18］。手術(shù)方式有同期減壓［19］和分期減壓［20］。Amato等［7］通過對13例非鄰近節(jié)段的胸腰椎椎管狹窄患者行一期減壓手術(shù)，術(shù)后3～4周神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善；經(jīng)過平均32個月的隨訪，11例（84.6％）患者取得了優(yōu)良的手術(shù)效果；術(shù)后無神經(jīng)功能損傷加重甚至截癱、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)上前后路減壓融合手術(shù)常分期進(jìn)行，后路手術(shù)在前路術(shù)后1～3周進(jìn)行，就手術(shù)復(fù)雜性及手術(shù)時間而言，分期手術(shù)對患者和醫(yī)生都有利［21］。但Dick等［22］發(fā)現(xiàn)一期聯(lián)合手術(shù)患者未出現(xiàn)傷口愈合問題，無患者死亡，盡管一期聯(lián)合手術(shù)操作復(fù)雜，但患者均能耐受手術(shù)且并發(fā)癥少，住院時間短，費(fèi)用低。Mandelbaum等［23］發(fā)現(xiàn)分期手術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率高，然而與文獻(xiàn)［23］發(fā)現(xiàn)尿路感染發(fā)生率高不同的是Dick等［22］發(fā)現(xiàn)后路傷口感染發(fā)生率高，這些感染均發(fā)生于二期手術(shù)時營養(yǎng)不良及繼發(fā)性免疫低下，而二期手術(shù)時營養(yǎng)狀態(tài)正常的4例患者未發(fā)生感染。雖然同期聯(lián)合手術(shù)對術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)下降影響更明顯，但沒有了二次手術(shù)的創(chuàng)傷。Dick等［22］認(rèn)為如無禁忌證，多數(shù)患者可采用安全的、經(jīng)濟(jì)的同期手術(shù)。

Eskander等［21］認(rèn)為行一期減壓手術(shù)的患者中，年齡＞68歲、出血量≥400 mL，手術(shù)時間≥150 min的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯增高。

本組患者的手術(shù)時間180～430min，平均263min，術(shù)中出血量350～1500 mL，平均632 mL，住院時間11～23 d，平均12.37 d。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括術(shù)后轉(zhuǎn)ICU觀察治療3例，年齡均＞68歲；術(shù)后墜積性肺炎1例；術(shù)中出血量大需輸血2例；腦脊液漏1例，給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能減退1例，行類固醇激素大劑量沖擊后恢復(fù)。余無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間內(nèi)，未出現(xiàn)頸椎軸性癥狀、腰背部嚴(yán)重疼痛、內(nèi)置物斷裂等并發(fā)癥。6例患者肢體感覺、運(yùn)動障礙均較術(shù)前改善，生活質(zhì)量提高，平均滿意度評分為2.57，總體滿意度為85.7％（6/7），與Eskander等［21］研究結(jié)果類似。余1例患者因術(shù)后生活質(zhì)量改善不明顯，對手術(shù)效果不滿意，該例患者病史12年，且對手術(shù)效果期望值較高。

多節(jié)段椎管狹窄癥患者診斷時應(yīng)避免漏診、誤診。本研究7例患者行一期椎管減壓手術(shù)隨訪結(jié)果表明，本手術(shù)方案有一定效果，可改善患者生活質(zhì)量，且縮短了住院時間。對多節(jié)段椎管狹窄癥患者行一期椎管減壓術(shù)可作為臨床考慮的一種手術(shù)方法。但由于本研究病例數(shù)量有限，隨訪時間短，研究結(jié)論仍需后續(xù)進(jìn)一步大樣本、長時間隨訪證實(shí)。

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Clinical curative effect analysis of one-staged spinal cord decom p ression for multilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar

SUN Hai-yan*，LIU Xue-peng，LIU Xi-hua，SUN Jia-shu，WANGYing-sheng，HAOQi-quan，SONG Yuan-jin，YI Hong-lei，ZHANG Yin-feng，SUN Shu-fa.*Department of Orthopedics，89th Hospital of People's Liberation Army，Weifang 261000，Shandong，China

Objective Retrospective analysis of one-staged spinal cord decompression for multilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar.M ethodsFrom Octomber 2009 to May 2012，7 patients with multilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar treated surgically were included.Clinical outcomes were evaluated using the operation time，estimated blood loss，Japan Orthopaedic Association score for back pain（JOA-B），cervicalmyelopathy（JOA-C）and activity of daily life and Oswestry disability index（ODI），hospital stay time，hospitalization costs，perioperative complications.Patients'satisfaction was evaluated at final follow-up.ResultsSeven patientswere all followed up.Operation time is263min in average（180-430 min）.Blood loss is 632 mL in average（350-1 500 mL）.JOA-C and JOA-B scores at per-operation were 12.6±1.5 and 14.2±5.3，respectively.JOA-C and JOA-B scores at post-operation were 15.6±1.9 and 20.2±5.5，respectively.The difference of JOA-C and JOA-B scores was statistically significant between per-operation and post-operation（P＜0.05）.The ODIat per-operation was（57.8±7.6）％，and was（28.3±6.8）％at post-operation，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Six patients（85.71％）were satisfied.ConclusionOne-staged spinal cord decompression formultilevel spinal stenosis in cervical，thoracic and lumbar provides positve outcomes and improves patients' quality of life significantly.

Cervical vertebrae；Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Spinal stenosis；Decompression，surgical

R681.531.4，R681.533.2

A

1672-2957（2015）05-0289-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.008

2014-07-07）

（本文編輯 張建芬）

孫海燕（1965—），主任醫(yī)師

261000山東，解放軍第八十九醫(yī)院脊柱外一科（孫海燕，劉學(xué)鵬，孫家樹，王英勝，郝其全，宋元進(jìn)，易紅蕾，張引鋒，孫樹發(fā)）；山東省濰坊市第三人民醫(yī)院康復(fù)科（劉希華）