骨巨細胞瘤惡性變?yōu)楣侨饬?例放療療效及文獻復習

周潔晶，梁 軍，于得全，齊宇紅，邵秋菊(第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院放療科，西安 710038;通訊作者，E-mail:shaoqiuju@126．com)

骨巨細胞瘤是一種潛在惡性的骨腫瘤，具有局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變的特點。有報道放射治療后出現(xiàn)骨巨細胞瘤惡變的病例，但骨巨細胞瘤手術(shù)切除后復發(fā)惡性變?yōu)楣侨饬龅牟±僖?。本文介紹收治的1例骨巨細胞瘤術(shù)后惡性變?yōu)楣侨饬龅姆暖煰熜?，為此類病例的治療提供臨床經(jīng)驗。

1 病例報告

患者，男，54歲，2002-08-12因右上肢腫痛就診于武警醫(yī)院，診斷為“右上肢腫瘤”。于骨科行腫瘤切除+植骨手術(shù)，術(shù)后病理示:右尺橈骨遠端骨巨細胞瘤。2002-10二次手術(shù)行右腕關節(jié)置換術(shù)。2004-06復查發(fā)現(xiàn)左肺上葉包塊，于胸外科行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理示:肺組織中查見轉(zhuǎn)移性骨巨細胞瘤型骨肉瘤(giant cell rich osteosarcoma，GCRO)，未累及胸膜。術(shù)后分別化療3次。2004-12-28復查發(fā)現(xiàn)雙肺小轉(zhuǎn)移灶(見圖1)，2005-01-04～2005-01-11在放療科行伽瑪?shù)斗暖?，右肺病?0%劑量曲線DT 7．5 Gy×3次，3次/周;左肺病灶 DT 7．5 Gy×3次，3次/周。2006年患者右上肢尺橈腕端復發(fā)再次手術(shù)治療，術(shù)后病理示:富含巨細胞的骨肉瘤，術(shù)后于2006-03-20～2006-04-04行殘留病灶區(qū)伽瑪?shù)斗暖?0%劑量曲線DT 3．0 Gy×8次，3次/周。2008年復查胸部CT，肺內(nèi)新發(fā)病變，于2008-11-10～2008-11-14行雙肺轉(zhuǎn)移病灶伽瑪?shù)斗暖?0%劑量曲線DT 7．0 Gy×3次，3次/周(見圖2)。后定期復查，病情穩(wěn)定。2014-10最后一次復查胸部CT，雙肺未見異常結(jié)節(jié)影(見圖3)。2015-06電話隨訪患者無不適，已步入工作崗位，生活幸福美滿，叮囑患者每年復查一次。

2 討論

骨肉瘤中?？梢娖乒羌毎麡泳藜毎喑霈F(xiàn)在出血灶及血管旁，細胞較小，胞質(zhì)內(nèi)約3-8個核，細胞數(shù)量也較少，分布不均勻。在Dorfman等［1］及劉子君［2］的骨腫瘤專著中均介紹了伴有破骨細胞樣巨細胞的骨肉瘤，但真正以大量破骨細胞樣巨細胞出現(xiàn)，呈骨巨細胞瘤樣組織象的骨肉瘤并不多見。

圖1 2004年CT片示左肺門旁可見大小約2．6 cm的結(jié)節(jié)影

圖2 2008年CT片示右肺門旁可見大小約2．5 cm的結(jié)節(jié)影

骨巨細胞性骨肉瘤(GCRO)極為罕見，迄今國內(nèi)外文獻近 50 例［3-5］。在 Unni等［6］的報道中，1 786例骨肉瘤中富于巨細胞的骨肉瘤僅5例，占0．28%。1986 年 Bathurst等［7］報道了9 例，占同期骨肉瘤的3．0%。國內(nèi)梁國禎等［8］于1994年報道了5例，在65例骨肉瘤中占7．69%。2005年張靜等［9］研究的105例骨肉瘤中僅1例。方三高等［10］的報道中，154例骨肉瘤中有4例，占2．60%。WHO(2002)將富于巨細胞的骨肉瘤等特殊類型單獨列出［11］。

本例中患者先前病理類型為骨巨細胞瘤，二次手術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，病理類型演變?yōu)檗D(zhuǎn)移性骨巨細胞瘤型骨肉瘤。骨巨細胞瘤惡性變非常少見，而且多在放射治療后出現(xiàn)。然而術(shù)后未經(jīng)放射治療而惡性變的更加罕見。關于良性骨巨細胞瘤惡性變的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，骨肉瘤于原來骨巨細胞瘤處或其轉(zhuǎn)移灶中發(fā)生，而且于骨肉瘤病灶中發(fā)現(xiàn)具有原來骨巨細胞瘤的組織學特點，說明骨巨細胞瘤中的間質(zhì)細胞有自發(fā)肉瘤變的傾向［12］。

圖3 2014年10月CT片示未見異常結(jié)節(jié)影

GCRO的治療尚無統(tǒng)一標準，局部復發(fā)可考慮再次手術(shù)，術(shù)后務必給予放療。GCRO易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移后生存期短，預后不佳。方三高等［10］的報道中，1例患者術(shù)后7個月因腫瘤肺轉(zhuǎn)移死亡。本例患者骨巨細胞瘤惡性變?yōu)镚CRO后，經(jīng)多次化療，化療效果欠佳，患者局部病灶亦復發(fā)，再次手術(shù)切除，術(shù)后病灶殘留，給予殘留灶及肺轉(zhuǎn)移灶伽瑪?shù)斗暖?，現(xiàn)已10余年，療效較好。

伽瑪?shù)吨委熯m合于較小的圓形或類圓形病灶的治療。其特點是:①采用30個鈷源動態(tài)旋轉(zhuǎn)聚集技術(shù)，使聚集后的高強度輻射區(qū)的劑量分布類似于質(zhì)子線的Bragg峰劑量分布效果;②多靶點填充疊加后的劑量分布類似于放射性粒子植入;③由于多源旋轉(zhuǎn)聚集，使正常組織吸收的輻照劑量更分散、更少，靶區(qū)吸收的劑量更集中，靶區(qū)周邊的劑量梯度變化更大，治療增益比更高［13］。

文獻報道，GCRO的預后略好于普通型骨肉瘤［14］。其治療方法可參考普通型骨肉瘤，多行瘤段截除、假體置入術(shù)，輔以術(shù)前、術(shù)后的放、化療。在我國，普通型骨肉瘤5年無瘤生存率平均達56．0%［15］。但GCRO病例報道的比較少，生存與預后尚無大宗的臨床數(shù)據(jù)，所報道的生存期限差別很大且隨訪時間不夠，由骨巨細胞瘤惡變?yōu)镚CRO的病例更少，以往病例中發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預后差，病人往往很快死亡。本例中患者經(jīng)化療后疾病未控，雖多發(fā)肺轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)，經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀蟛∏樯蟹€(wěn)定，距今也有10余年。伽瑪?shù)蹲鳛榉无D(zhuǎn)移的治療尤其是多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，在化療未顯效的情況下行姑息治療仍可長期帶瘤生存。

［1］Dorfman HD，Czerniaik B．Bone Tumor［M］．US:Mosby Press，1998:556．

［2］ 劉子君．骨關節(jié)病理學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:120-124．

［3］Nagata S，Nishimura H，Uchida M，et al．Giant cell-rich osteosarcoma of the distal femur:radiographic and magnetic resonance imaging findings［J］．Radiat Med，2006，24(3):228-232．

［4］Sato K，Yamamura S，Iwata H，et al．Giant cell-rich osteosarcoma:a case report［J］．Nagoya J Med Sci，1996，59(3-4):151-157．

［5］Sciot R，Samson I，Dal Cin P，et al．Giant cell rich parosteal osteosarcoma［J］．Histopathology，1995，27(1):51-55．

［6］Unni KK．Dahlin’s bone tumor，general aspects and data on 11087 cases［M］．5th ed．Philadelphia:Lippincott-Raven，1996:143-196．

［7］Bathurst N，Sanerkin N，Watt I．Osteoclast-rich osteosarcoma［J］．Br J Radiol，1986，59(703):667-673．

［8］梁國禎，李維才，張錨鏈．巨細胞型骨肉瘤［J］．診斷病理學雜志，1994，1(2):85-87．

［9］張靜，謝琦，張光明．富于巨細胞的骨肉瘤1例報道并文獻復習［J］．診斷病理學雜志，2005，12(3):205-207．

［10］方三高，馬強，杜娟，等．富于巨細胞的骨肉瘤4例臨床病理觀察［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2014，22(6):1423-1426．

［11］Flecther CDM，Unni KK，Mertens F．World Health Organization Classification of Tumour．Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone［M］．Lyon:IARC Press，2002:226．

［12］崔現(xiàn)平，孫成良，劉立成．骨巨細胞瘤惡性變?yōu)楣侨饬?例及文獻復習［J］．中國矯形外科雜志，2006，14(7):543-546．

［13］夏廷毅．γ(X)-線立體定向放射治療臨床應用規(guī)范和治療進展［J］．中國癌癥雜志，2006，16(6):454-458．

［14］Gelderblom H，Jinks RC，Sydes M，et al．Survival after recurrent osteosarcoma:Data from 3 European Osteosarcoma Intergroup(EOI)randomized controlled trials［J］．Eur J Cancer，2011，47(6):895-902．

［15］張清，徐萬鵬，郭衛(wèi)，等．我國骨肉瘤治療現(xiàn)狀及改進建議-7家骨腫瘤治療中心1998年-2008年資料分析［J］．中國骨腫瘤骨病，2009，8(3):129-132．