圍手術(shù)期輸血對(duì)胃癌患者術(shù)后生存的影響

李蘇亮，葉 蕓(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，西安 710077;通訊作者，E-mail:yeyun236@163．com)

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率在全球癌癥死亡中居第2位，胃癌患者常因出血、營(yíng)養(yǎng)不良及合并慢性病等多種因素導(dǎo)致貧血以及部分患者在圍手術(shù)期必須接受輸血［1］。但是，輸血存在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于腫瘤患者，輸血會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者免疫抑制從而影響其預(yù)后［2］。圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5-7 d至術(shù)后7-12 d［3］。近年研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期輸血與肺癌、肝癌、乳腺癌等疾病的術(shù)后不良預(yù)后存在一定的相關(guān)性［4］。有關(guān)圍手術(shù)期輸血對(duì)胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后影響的報(bào)道結(jié)果不盡一致［5］。因此，圍手術(shù)期的胃癌患者是否輸血，如何權(quán)衡輸血利弊是困擾臨床的一大問(wèn)題。本研究采用生存分析，探討圍手術(shù)期輸血對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響，以期為腫瘤患者的臨床用血策略的制訂提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象

選取2006-06～2008-12西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的217例行胃癌根治術(shù)的患者，除外資料不完整以及術(shù)前合并感染患者，共186例納入研究。其中男性122例，女性64例，年齡64(25-81)歲。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理確診為原發(fā)性胃癌。收集資料包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前有無(wú)貧血、術(shù)中出血量、腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、有無(wú)輸血和輸血量。TNM分期參考美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第7版標(biāo)準(zhǔn)［6］。本研究經(jīng)倫理委員批準(zhǔn)，并按照知情同意原則，簽署知情同意書(shū)。

1．2 分組

根據(jù)在圍手術(shù)期是否接受輸注紅細(xì)胞以及輸血量分為＜2 U輸血組(n=65)、＞2 U輸血組(n=43)和未輸血組(n=78)。輸血指征為血紅蛋白＜90 g/L，紅細(xì)胞壓積 ＜30．0%［6］。

1．3 隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式主要包括:電話隨訪、信件隨訪及再次就診等。隨訪結(jié)果以生存月數(shù)表示，直至患者死亡或至滿60個(gè)月。共成功隨訪了162例患者，隨訪率為87．1%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，各組間發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，Log Rank法檢驗(yàn)三組差異的顯著性。采用多因素Cox回歸分析判斷影響預(yù)后的獨(dú)立因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2．1 圍手術(shù)期輸血發(fā)生率

186例胃癌患者中，有108例接受圍手術(shù)期輸血。圍手術(shù)期輸血發(fā)生率58．06%，其中輸血量＞2 U發(fā)生率23．12%。

2．2 一般資料的比較

三組患者中，腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤侵襲程度、淋巴結(jié)切除數(shù)目增多、TNM分期、術(shù)中失血量、術(shù)前有無(wú)貧血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);三組患者年齡、性別、BMI和腫瘤位置、手術(shù)類型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05，見(jiàn)表1)。

2．3 各組生存時(shí)間及組間比較

162例成功隨訪患者中，有98例接受圍手術(shù)期輸血，其中輸血量＜2 U 58例，輸血量＞2 U患者40例，64例未行輸血。有113例患者死亡，其中輸血量＜2 U患者死亡44例，輸血量＞2 U患者死亡32例，未輸血組死亡37例。三組的中位生存時(shí)間為 20，12，27 d，中位生存時(shí)間的 95%CI為16-24 d，10-14 d，25-28 d。采用 Log Rank 法檢驗(yàn)三組生存時(shí)間差異的顯著性，三組整體水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12．797，P=0．002);兩兩比較結(jié)果顯示各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表 2)

2．4 圍手術(shù)期輸血與術(shù)后生存的關(guān)系

把輸血分組、腫瘤大小、TNM分級(jí)、侵襲程度、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目及術(shù)前有無(wú)貧血納入Cox回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腫瘤大小與圍手術(shù)期輸血是影響胃癌患者術(shù)后生存的重要因素，對(duì)胃癌患者術(shù)后生存的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。腫瘤體積＞5 cm的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于腫瘤體積＜5 cm 的 HR為2．427(95%CI為1．083-5．989);圍手術(shù)期輸血量＞2 U的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于未輸血患者的HR為3．282(95%CI為2．131-24．886)，圍手術(shù)期輸血量＞2 U的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于圍手術(shù)期輸血量＜2 U的HR為2．130(95%CI為 1．194-3．797，見(jiàn)表 3)。

表1 患者一般資料的比較Table 1 Baseline data of patients

表2 三組生存時(shí)間中位數(shù)比較Table 2 Comparison of medians of survival time between groups

表3 多變量Cox回歸分析的結(jié)果Table 3 The results of multivariable Cox regression analysis

3 討論

胃癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤，其首選治療方法為胃切除術(shù)［7］。胃癌手術(shù)中，為提高手術(shù)的安全性，輸血有時(shí)是必不可少的［9］。但是，圍手術(shù)期輸血除了可引起血源性疾病傳播、輸血反應(yīng)和溶血反應(yīng)等并發(fā)癥外，還可能會(huì)對(duì)胃癌患者術(shù)后生存率產(chǎn)生影響［10，11］。

我們的研究結(jié)果顯示，隨著腫瘤直徑增大、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤侵襲程度增加、淋巴結(jié)切除數(shù)目增多和TNM分期增加，圍手術(shù)期輸血發(fā)生率及輸血量顯著升高。這可能是由于中晚期患者手術(shù)范圍較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和術(shù)中失血較多所致。另外，中晚期患者確診時(shí)間相對(duì)較晚，可能在手術(shù)之前已存在一定程度貧血也是輸血的潛在因素。

Kim等［12］研究結(jié)果顯示，相對(duì)未輸血者而言，輸血胃癌患者術(shù)后預(yù)后較差。有研究還顯示輸血量與患者預(yù)后存在負(fù)相關(guān)，輸血量越大預(yù)后越差。本研究進(jìn)一步表明，胃癌患者術(shù)后生存率與圍手術(shù)期輸血及輸血量明顯相關(guān)［13］。

Cox多元回歸分析表明，結(jié)果顯示腫瘤大小和圍手術(shù)期輸血是影響胃癌患者術(shù)后生存的重要因素。而圍手術(shù)期輸血量對(duì)胃癌患者術(shù)后生存有顯著影響，圍手術(shù)期輸血量＞2 U的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是圍手術(shù)期輸血量＜2 U的2．130倍。

輸血治療雖然改善了貧血腫瘤患者的癥狀和生活質(zhì)量，但影響了患者的預(yù)后［14］。究其原因是由于輸入的異體血液導(dǎo)致患者的免疫功能受到抑制，并因此導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率升高和生存率下降，免疫抑制作用主要包括降低輔助性T細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性，單核-巨噬細(xì)胞免疫功能下降，增加抑制性T細(xì)胞的活性以及產(chǎn)生對(duì)抗T細(xì)胞抗原特殊受體的抗基因抗體［15］。因此，輸血對(duì)于腫瘤患者而言，在多數(shù)情況下是弊大于利，這就提醒臨床輸血工作者和臨床醫(yī)生，由于腫瘤患者輸血的特殊性，對(duì)其輸血應(yīng)更加審慎對(duì)待，應(yīng)制定更好輸血策略，減少不必要的輸血。

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