兒童大腸息肉216例診治探討

胡海燕，范三麗，原慧云，趙 青，康麗敏，高朝燕 (山西省兒童醫(yī)院消化科，太原 030013)

大腸息肉是兒童較常見的結(jié)腸疾病，其中＞90%為幼年性息肉［1］，通常認(rèn)為幼年性息肉很少發(fā)生惡變，但也有報(bào)道稱部分結(jié)直腸腺瘤樣變和腺癌病例起源于兒童期的幼年性息肉［2］，故應(yīng)予以高度重視。隨著電子結(jié)腸鏡在兒科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，兒童大腸息肉成為了經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診及鏡下治療的主要疾病?，F(xiàn)將該院2011-08～2015-02共216例結(jié)、直腸息肉的臨床診治資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組216例患兒中，均以間斷性或持續(xù)性、無痛性便血為臨床癥狀，其中1例5歲男孩伴腹痛、腹脹;患兒病程9 d-5年，平均病程7．2月;年齡6月-14歲，平均4．6 歲，2-5 歲占 71．1%;男 143 例，女 73例;合并貧血7例，其中達(dá)中度貧血1例，輕度6例;伴少量腹腔積液5例;便常規(guī)化驗(yàn)?zāi)撉蜿栃哉?5例，均無腹瀉、發(fā)熱等感染中毒癥狀;腹部彩超提示有腸套疊“同心圓”征象者3例，不伴嘔吐、腹痛癥狀;5例腹部彩超顯示腸腔內(nèi)低回聲不均區(qū)，提示腸道息肉可能。

1．2 儀器設(shè)備

采用Olympus PCF-Q260AI型號(hào)電子結(jié)腸鏡、ERBE ICC80高頻內(nèi)鏡電灼器、Olympus SD9u-1型圈套器、Olympus HX-110QR型鈦夾植入器及Olympus HX-610-135型鈦夾。

1．3 方法

術(shù)前2 d流質(zhì)飲食，番瀉葉0．5-1 g/kg泡水頻飲，術(shù)前1 d同時(shí)大量飲水500-1 000 ml，至排稀水便5次以上，術(shù)前6 h禁飲食、補(bǔ)液，術(shù)前1 h高滲鹽水2 ml/kg清潔灌腸2次。10歲以下兒童采取鎮(zhèn)靜(5%水合氯醛及苯巴比妥)或靜脈麻醉(丙泊酚及舒芬太尼)方式取得患兒合作，本組病例85例患兒予靜脈麻醉;10歲以上患兒術(shù)前肌注山莨菪堿0．2 mg/kg后，即實(shí)施結(jié)腸鏡操作。

電子結(jié)腸鏡的操作采用單人操作法，患兒先取左側(cè)臥位，利多卡因膠漿潤(rùn)滑鏡身與患兒肛周，直腸指診后進(jìn)鏡，采用短縮法技術(shù)，至直乙交界處換仰臥位，配合助手按壓腹部，達(dá)回盲部及回腸末端，退鏡依次仔細(xì)觀察盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸及肛管，發(fā)現(xiàn)息肉，盡可能將息肉蒂部或根部放于視野的6點(diǎn)位，將圈套器經(jīng)活檢口插入，圈套息肉蒂部或根部，盡可能遠(yuǎn)離周圍黏膜，經(jīng)高頻電凝電切(功率20 W)數(shù)次，每次持續(xù)通電時(shí)間3-5 s，切除息肉送檢，直徑小于0．5 cm的無蒂息肉采用活檢鉗鉗取或高頻電凝至息肉發(fā)白即可。息肉切除后酌情植入鈦夾。術(shù)后均禁食1 d，流質(zhì)飲食2 d，同時(shí)抗炎、止血3-5 d，改半流質(zhì)飲食出院，囑其無渣半流質(zhì)飲食2周，隨訪1年。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)腸鏡結(jié)果

本組216例患兒中，192例患兒?jiǎn)伟l(fā)結(jié)、直腸息肉，24例多發(fā)息肉，為2-7枚，共257枚息肉，有蒂者233枚(包括自行脫落的6枚)，3枚亞蒂，21枚為半圓形廣基息肉;形態(tài)多呈球形或橢圓形，少數(shù)呈葫蘆形、長(zhǎng)條形等不規(guī)則形，表面糜爛、出血，似草莓狀，其中230枚息肉周圍黏膜可見白斑(見圖1)，27枚則無斑，6枚自行脫落者只看到殘端白斑和/或脫落后的血痂，均在直腸。257枚大腸息肉在腸腔內(nèi)的分布與大小見表1。電子結(jié)腸鏡下高頻電切除242枚;鉗取7枚。

圖1 大腸息肉周圍黏膜可見白斑

本組22枚息肉共植入鈦夾46枚，其中1例5歲患兒乙狀結(jié)腸息肉4．0 cm×2．0 cm大小，有蒂，先垂直于蒂部不同方向植入3枚鈦夾阻斷血供(見圖2A，B)，圈套器在鈦夾與息肉之間圈套電凝電切，息肉脫落后，在息肉殘端再植入3枚鈦夾封住斷面，共植入6枚鈦夾(見圖2C)，是本組植入鈦夾最多的病例;2例直徑大于6 cm單發(fā)巨大息肉均轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除，其中1例伴腹痛、腹脹，息肉長(zhǎng)徑達(dá)9 cm。

表1 257枚息肉在腸腔內(nèi)的分布與大小 (枚)

圖2 5歲患兒乙狀結(jié)腸息肉鈦夾的放置

術(shù)后隨訪中復(fù)發(fā)4例，2例在原發(fā)部位(均在直腸)，另外2例原在直腸和橫結(jié)腸，復(fù)發(fā)均在乙狀結(jié)腸，復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后6-8月。

2．2 病理結(jié)果

除5例為炎性息肉外，其余全部為幼年性息肉(97．9%)。

2．3 并發(fā)癥

2例于術(shù)后4-5 d出現(xiàn)便血，量少，予禁食保守治療，癥狀很快消失，無其他并發(fā)癥癥狀。

3 討論

腸息肉是兒童時(shí)期最常見的便血病因。大腸息肉泛指大腸黏膜表面向腸腔突出的隆起病變，大部分有細(xì)長(zhǎng)蒂，內(nèi)鏡下可見呈球形，表面光滑或帶細(xì)顆粒狀，暗紅色，多有糜爛［3］。其在幼兒和學(xué)齡期兒童中發(fā)病率為1．1%［4］，以男孩多見，發(fā)生部位以直腸、乙狀結(jié)腸居多，好發(fā)年齡為2-6歲［5］，單發(fā)為主，常帶蒂或亞蒂，常在0．5-3．0 cm之間。本組病例顯示2-5歲為高發(fā)年齡。其病因尚不清楚，一般認(rèn)為與腸黏膜炎性病變、慢性刺激和糞便摩擦有關(guān)，在長(zhǎng)期炎癥和糞塊、腸道寄生蟲等因素長(zhǎng)期刺激直腸和結(jié)腸黏膜下，使腸上皮發(fā)生局部增生而形成息肉［6］。有學(xué)者認(rèn)為定位于 18q21．1dpc4(smad4)基因可能是引起該病的原因［7］。

無痛性慢性便血是兒童直腸及結(jié)腸息肉的主要癥狀，便血發(fā)生在排便終了時(shí)，一般多在糞便的表面有一條血跡，呈鮮紅色，不與糞便相混，量較少，有時(shí)在糞便的血跡處可見一條壓痕［8］。少數(shù)患兒排便時(shí)可將低位或有長(zhǎng)蒂息肉推出肛門外，極少數(shù)患兒息肉自行脫落并發(fā)大出血而就診［9］，部分患兒出現(xiàn)消瘦、貧血、腸套疊等。本組病例均以便血就診，自行脫落6例(2．8%)，除因息肉脫落大出血而就診因素外，考慮與腸道準(zhǔn)備時(shí)腹瀉及清潔灌腸時(shí)損傷息肉蒂部等因素有關(guān)。合并貧血者7例(3．2%)，以輕度為主，但生長(zhǎng)發(fā)育情況良好，故筆者認(rèn)為大腸息肉對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育影響不大。本組1例5歲男孩伴有明顯的腹痛、腹脹，是由于息肉過于巨大(約9．0 cm×5．0 cm)所致，外科手術(shù)切除。本組有15例患兒便常規(guī)化驗(yàn)?zāi)撉蜿栃?，患兒本身并無腸道感染所致的腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，考慮息肉本身的炎癥，但是由于息肉不斷出血，血液在腸腔內(nèi)可能成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，可以使腸道感染的機(jī)率大大增加。

息肉形態(tài)多按日本山田對(duì)胃內(nèi)隆起性病變的分類方法分成四型，即山田Ⅰ(丘狀廣基隆起，邊緣緩平)、Ⅱ(半球狀廣基隆起，邊緣較Ⅰ型陡峭)、Ⅲ(亞蒂)及Ⅳ(有蒂)型［10］，本組病例大多為Ⅳ型(233/257，90．7%)，且息肉大小不一，≥2．0 cm 的較大息肉以乙狀結(jié)腸所占比例最大(46/67，68．7%)，直腸息肉數(shù)目多，但較大的息肉比例不高(48/161，29．8%)，分析可能的原因是由于乙狀結(jié)腸位置較直腸高，不易脫落，亦不易脫出肛外，加之息肉便血量不大而不被發(fā)現(xiàn)，致息肉生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，若血供豐富則可以持續(xù)生長(zhǎng)、增大。

本組有3例患兒術(shù)前行腹部胃腸道彩超顯示同心圓征象，提示腸套疊可能，但該3例患兒均無腹痛、嘔吐癥狀，便血量亦無增多，結(jié)腸鏡證實(shí)其蒂粗而長(zhǎng)，息肉長(zhǎng)徑均在3．0 cm以上，并未發(fā)生腸套疊，分析其原因，考慮是由于長(zhǎng)蒂被體積較大的息肉牽拉后與腸腔方向一致，蒂部黏膜與腸黏膜平行，經(jīng)彩超檢查時(shí)可顯示類似于腸套疊時(shí)腸黏膜重疊的同心圓征象，需要仔細(xì)甄別以免誤診。

電子結(jié)腸鏡檢查可以直觀地觀察到息肉的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、蒂部、表面色澤、出血等情況，是診斷大腸息肉最直接、快速、安全、準(zhǔn)確的方法。單人結(jié)腸鏡操作方法，系短縮法，利用操作技巧使腸管套入結(jié)腸鏡身，既減少患兒痛苦，又減少了并發(fā)癥，是首選的檢查方法。劉慶華等［11］報(bào)道小兒腸息肉超聲具有特征性表現(xiàn)，息肉呈圓形或橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲不均質(zhì)，可見散在的、不規(guī)則的小片狀或類圓形液性無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富，蒂內(nèi)血流呈條束狀與腸壁血流相延續(xù)，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物繞行征象，故超聲對(duì)小兒腸息肉具有重要診斷價(jià)值。本組5例術(shù)前超聲提示腸息肉，與該報(bào)道相符。

目前，治療兒童大腸息肉應(yīng)用最多的方法是結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)，因其切除息肉同時(shí)能止血，還可對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，已成為大腸息肉首選治療［3］。其治療原理是通過高頻電流的熱效應(yīng)，使組織表面干燥，蛋白質(zhì)變性凝固壞死，而達(dá)到切割治療的目的［12］。本組病例采用該方法治療且治愈者達(dá)94．2%(242/257)，其中22枚較大、蒂較粗的息肉在切除前或/和切除后植入了金屬鈦夾。在切除前使用鈦夾鉗夾息肉基底，以達(dá)到結(jié)扎息肉、阻斷息肉滋養(yǎng)血供目的，確保圈套切除后止血效果，減少術(shù)后近期再出血，提高內(nèi)鏡治療息肉的安全性;息肉切除后植入鈦夾，利用夾子閉合創(chuàng)面，可延緩或避免人工潰瘍致出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，即使出現(xiàn)消化道穿孔，也可以使用金屬夾進(jìn)行縫合修補(bǔ)，避免剖腹手術(shù)，為內(nèi)鏡手術(shù)提供可靠保障［13］。息肉切除后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是出血和穿孔。出血的原因主要是由于息肉切除后創(chuàng)面較大，血管暴露，術(shù)后過早進(jìn)食，加之糞便較干摩擦創(chuàng)面而出血;穿孔的原因主要是蒂殘端人工潰瘍形成致遲發(fā)性穿孔。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后可發(fā)生“息肉切除后綜合征”，多發(fā)生在較為復(fù)雜困難的息肉切除術(shù)后，術(shù)后12-24 h內(nèi)出現(xiàn)局部性腹痛、發(fā)熱，是由于腹膜的局部炎性反應(yīng)，大腸膜粘連所致，病程多自限，予臥床、抗生素等保守治療即可［14］。故術(shù)中采用金屬鈦夾及術(shù)后恰當(dāng)?shù)娘嬍彻芾砜梢杂行У仡A(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

根據(jù)病理組織學(xué)分類，最常見的息肉為幼年性息肉，其次是炎癥性息肉、腺瘤性息肉［15］。幼年性息肉為錯(cuò)構(gòu)瘤，由黏膜腺體及黏液囊腫組成，結(jié)締組織間質(zhì)較多，有較多炎細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)候表面糜爛及潰瘍形成易出血［16］。幼年性息肉多為良性，但國外有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)兒童單發(fā)幼年性息肉有惡變的潛能，體積越大惡變的可能性越大［17］，且 Corredor等［18］發(fā)現(xiàn)幼年性息肉在以后的30年中有20%的可能轉(zhuǎn)化為腺瘤性息肉，后者是已知公認(rèn)的大腸癌的癌前病變，故盡早發(fā)現(xiàn)息肉并予以處理是十分必要的。本組病理學(xué)檢查亦是以幼年性息肉為主，未見惡變者，有4例患兒在術(shù)后半年至1年時(shí)期復(fù)發(fā)，其中2例在原部位，復(fù)發(fā)原因可能與微創(chuàng)手術(shù)切除時(shí)不徹底、殘留有息肉組織有關(guān)，也可能與腸道環(huán)境、排便習(xí)慣及基因基礎(chǔ)有關(guān)。

兒童大腸息肉在臨床上并不少見，電子結(jié)腸鏡的檢查與治療技術(shù)既是確診手段，也是治療最有效、安全的方法，息肉直徑小于5 cm均可以行結(jié)腸鏡下高頻電切除術(shù)，輔以金屬鈦夾的應(yīng)用，可以大大降低操作風(fēng)險(xiǎn)，避免并發(fā)癥發(fā)生。

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