小劑量胰島素和重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療糖尿病足難愈性創(chuàng)面的臨床療效

馬 恬，韓 巖，張 輝，周潔松，李倩倩，王曙曼(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院整形修復(fù)科，北京 00853;山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院整形科;通訊作者，E-mail:370086335@63．com;共同通訊作者，E-mail:635639@qq．com)

糖尿病足(diabetic foot，DF)被認(rèn)為是糖尿病患者晚期并發(fā)癥中比較嚴(yán)重的一種［1］。目前糖尿病足難愈性創(chuàng)面患者日益增多，而臨床上各種治療方法的療效卻不能讓人滿意，因此探索研究糖尿病足難愈創(chuàng)面的新療法，對(duì)社會(huì)和個(gè)人具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。

重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rh-GM-CSF)是近年來(lái)臨床上新型用于創(chuàng)面治療的生長(zhǎng)因子，具有活化炎性細(xì)胞增殖、分化及吞噬功能的能力［2］。其在促進(jìn)急慢性創(chuàng)傷愈合過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，受到了廣泛研究和探討。

本研究通過(guò)設(shè)立常規(guī)治療組，小劑量胰島素組、rhGM-CSF組及兩種藥物聯(lián)合使用組的應(yīng)用后，觀察糖尿病足難愈性創(chuàng)面的愈合情況，統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面愈合率，以尋找治療糖尿病足難愈性創(chuàng)面新的治療方向，并為胰島素及GM-CSF的臨床應(yīng)用提供新的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 臨床資料

1．1．1 研究對(duì)象 研究對(duì)象均來(lái)自于2012-03～2014-03山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院病房收治的2型糖尿病足患者，將112例符合實(shí)驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)的患者依據(jù)患者意愿分為:常規(guī)治療組(常規(guī)組)29例、小劑量胰島素組(胰島素組)28例、rhGMCSF組(rhGM-CSF組)27例和小劑量胰島素+rh-GM-CSF組(聯(lián)合組)28例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組患者性別、年齡、臨床分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 各組患者基本情況比較Table 1 Comparison of general clinical data among four groups

1．1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病足診斷與分級(jí)依據(jù):1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的糖尿病足臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2型糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分級(jí)在I-Ⅲ級(jí);②年齡在50-75歲之間;③患者沒(méi)有嚴(yán)重的心臟、腦、肝臟和腎臟功能不全以及呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病;④患者無(wú)其他原因的皮膚病;⑤無(wú)因惡性腫瘤導(dǎo)致的自身免疫功能異常;⑥創(chuàng)面無(wú)死腔及引流不暢情況;⑦創(chuàng)面面積≤15 cm2:數(shù)碼相機(jī)拍照+photoshop軟件計(jì)算面積，將理光CX4數(shù)碼相機(jī)垂直于創(chuàng)面，使用最高像素、微距、自動(dòng)對(duì)焦、矩陣測(cè)光拍攝創(chuàng)面，將照片導(dǎo)入photoshop軟件中，計(jì)算得出面積;⑧納入對(duì)象均征得本人及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底活動(dòng)性出血者;②糖尿病足臨床分級(jí)在Ⅳ-Ⅴ級(jí)。

1．2 方法

1．2．1 基礎(chǔ)治療 ①及時(shí)治療并發(fā)癥、合并癥;②控制血糖;③使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物;④使用血管活性藥物;⑤定期對(duì)創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，選用合適的抗生素預(yù)防和治療感染;⑥糖尿病飲食。

1．2．2 治療方法 ①常規(guī)組:常規(guī)清創(chuàng)基礎(chǔ)上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷后，凡士林油紗敷料覆蓋，每日一次。②胰島素組:常規(guī)清創(chuàng)基礎(chǔ)上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷10 min后，另外用胰島素濃度為0．05 U/10 g(10 g為油紗質(zhì)量)的油紗覆蓋，每日一次。③rhGM-CSF組:常規(guī)清創(chuàng)基礎(chǔ)上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷10 min后，另外用 rhGM-CSF濃度為100 μg/10g(10 g為油紗質(zhì)量)的油紗覆蓋，每日一次。④聯(lián)合組:常規(guī)清創(chuàng)基礎(chǔ)上采用0．5%呋喃西林或1%碘伏紗塊濕敷10 min后，另外用0．05 U/10 g胰島素+100 μg/10 g rhGM-CSF的油紗(10 g為油紗質(zhì)量)覆蓋，每日一次。

1．2．3 大體觀察 每天觀察各組創(chuàng)面愈合情況，分別于治療開(kāi)始后第 3，15，26，40，51天，記錄創(chuàng)面愈合進(jìn)度情況。除了每天對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行拍照記錄外，重點(diǎn)在創(chuàng)面建立的3，15，26，40，51天進(jìn)行拍照;同時(shí)以印有標(biāo)準(zhǔn)方格的透明薄膜臨摹創(chuàng)緣，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算患足創(chuàng)面面積，最后按照以下公式計(jì)算:創(chuàng)面愈合率=(初始創(chuàng)面面積-觀察日創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積×100%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，各組間性別的比較用χ2檢驗(yàn)，年齡的比較用單因素方差分析，臨床分級(jí)的比較用Fisher確切概率法，愈合時(shí)間的比較用t檢驗(yàn)，愈合率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 創(chuàng)面愈合情況

創(chuàng)面建立后第3天，四組均可見(jiàn)創(chuàng)面炎性水腫，傷口面積縮小不明顯，部分可見(jiàn)淡紅色的少量肉芽組織。創(chuàng)面建立后第15天，除常規(guī)組外，余三組傷口面積逐漸縮小，并未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，新生組織生長(zhǎng)良好，新生肉芽組織基本覆蓋于傷口表面;常規(guī)組創(chuàng)面縮小不明顯，滲出液減少，創(chuàng)面邊緣可見(jiàn)新生肉芽組織出現(xiàn)。第26天時(shí)，胰島素組、rhGM-CSF組、聯(lián)合組創(chuàng)面約有一半的創(chuàng)面愈合，聯(lián)合組尤其明顯;常規(guī)組創(chuàng)面較前縮小，仍有少許滲出液，可見(jiàn)部分新生上皮覆蓋創(chuàng)面。第40天時(shí)，胰島素組、rhGM-CSF組、聯(lián)合組創(chuàng)面部分愈合，聯(lián)合組愈合情況最為良好;常規(guī)組藥物涂抹部位大部分痂皮脫落，傷口正在緩慢愈合。第51天時(shí)，胰島素組、rhGM-CSF組創(chuàng)面大部分已愈合;聯(lián)合組創(chuàng)面已完全愈合;常規(guī)組創(chuàng)面部分愈合(見(jiàn)圖1)。

圖1 常規(guī)組與聯(lián)合組不同時(shí)間創(chuàng)面愈合情況的比較Figure 1 Comparison of wound healing at different time points between two groups

2．2 創(chuàng)面愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合率

本次研究結(jié)果顯示，各組創(chuàng)面完全上皮化時(shí)間分別為常規(guī)組(105．5 ±1．4)d，胰島素組(76．3 ±1．9)d，rhGM-CSF 組(75．6 ±2．0)d，聯(lián)合組(49．3 ±1．7)d，其中聯(lián)合組愈合時(shí)間較其他三組明顯縮短，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0．05)。

胰島素組、rhGM-CSF組創(chuàng)面愈合率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差別不大，各實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率均高于常規(guī)組，以聯(lián)合組為最高，各實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組相比，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表2)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)各組患者創(chuàng)面愈合率的比較(%，±s)Table 2Comparison of wound healing rate at different time points among four groups(%，±s)

表2 不同時(shí)間點(diǎn)各組患者創(chuàng)面愈合率的比較(%，±s)Table 2Comparison of wound healing rate at different time points among four groups(%，±s)

與常規(guī)組相比，*P＜0．05;與胰島素組和rhGM-CSF組比較，#P＜0．05

組別3 d 15 d 26 d 40 d 51 d常規(guī)組 4．26 ±2．05 9．35 ±2．19 19．86 ±2．04 32．37 ±1．89 57．29 ±2．04胰島素組 14．02 ±1．79* 20．46 ±1．87* 42．47 ±1．86* 72．47 ±1．72* 86．25 ±1．34 rhGM-CSF 組 16．22 ±1．73* 27．63 ±1．95* 39．29 ±1．88* 76．33 ±1．42* 87．48 ±2．07*聯(lián)合組 19．01 ±1．82* 32．20 ±1．99* 51．44 ±1．73*# 91．03 ±2．01*# 100．00*#

3 討論

大量研究表明，機(jī)體一旦發(fā)生損傷，各種炎性細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)體信號(hào)傳導(dǎo)，自體進(jìn)行增殖和分化，并由創(chuàng)面邊緣向創(chuàng)面中心遷移，最終通過(guò)上皮化作用完成創(chuàng)面的修復(fù)［3］。血管內(nèi)皮細(xì)胞具有促進(jìn)血管重構(gòu)的作用。當(dāng)新的血管形成初期，具有組織支架作用的成纖維細(xì)胞分泌膠原，它與血管內(nèi)皮細(xì)胞在通過(guò)協(xié)同作用產(chǎn)生肉芽組織。肉芽組織的產(chǎn)生進(jìn)一步覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，直至完成創(chuàng)面的完全修復(fù)。由于外在或內(nèi)在因素導(dǎo)致這一過(guò)程受阻或者平衡遭到破壞，這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)患者創(chuàng)面的延遲愈合甚至是創(chuàng)面完全不愈合的情況。糖尿病患者自身動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程被破壞，形成難愈性創(chuàng)面。本研究通過(guò)擬定的治療方案治療后，表明小劑量胰島素及rh-GM-CSF對(duì)2型糖尿病患者難愈性創(chuàng)面治療效果要好于單純使用胰島素或者rhGM-CSF。

胰島素是由胰島β細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)類激素，其在創(chuàng)面愈合過(guò)程中參與調(diào)控炎癥反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)。研究表明胰島素在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面發(fā)揮著重要的作用［4-8］。胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合，使多余的血糖入肝及肌肉組織從而降低血糖，但當(dāng)大劑量使用胰島素時(shí)，反而會(huì)對(duì)機(jī)體造成影響。因此在不影響血糖正常水平的條件下，通過(guò)合理途徑和方法使用胰島素，對(duì)于創(chuàng)面愈合的治療具有重大意義。本研究通過(guò)使用小劑量胰島素聯(lián)合重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療糖尿病足難愈性創(chuàng)面，通過(guò)不同藥物治療方案的分組，各實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率均高于常規(guī)組。在創(chuàng)面愈合的各時(shí)間截點(diǎn)進(jìn)行比較，小劑量胰島素組創(chuàng)面愈合率均高于常規(guī)治療組，提示小劑量胰島素對(duì)于創(chuàng)面愈合具有促進(jìn)作用，但單純使用小劑量胰島素51 d后創(chuàng)面愈合仍未完全，其原因可能是小劑量胰島素在平衡患者血糖水平下，降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但具體胰島素是否能引起血管內(nèi)皮因子等的反應(yīng)來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制還需要深入的研究。

重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rh-GM-CSF)是近年來(lái)臨床上新型用于創(chuàng)面治療的生長(zhǎng)因子。rhGM-CSF具有活化炎性細(xì)胞增殖、分化及吞噬功能的能力［9］。rhGM-CSF在ADCC(抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用)為主的免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要的生物學(xué)功能，原因在于其能促進(jìn)B細(xì)胞和粒細(xì)胞的不斷增殖、修飾該類細(xì)胞的靶受體，使其作用于炎癥部位，加強(qiáng) ADCC，達(dá)到抗感染的作用［10］。有研究表明，外用 rhGM-CSF通過(guò)促進(jìn)新建血管，增強(qiáng)抗感染和免疫應(yīng)答，進(jìn)而促進(jìn)急(慢)性創(chuàng)面愈合［2］。第一，GM-CSF對(duì)創(chuàng)面愈合所必需細(xì)胞具有化學(xué)趨化作用。像巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等多個(gè)細(xì)胞的增殖和分化均可以被GM-CSF趨化，有利于加快創(chuàng)面愈合的進(jìn)程，降低創(chuàng)面愈合的時(shí)間。第二，GM-CSF還可通過(guò)直接刺激途徑促進(jìn)創(chuàng)面愈合。成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞這些創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞，如果被GMCSF刺激，可以強(qiáng)化和刺激該類細(xì)胞的增殖，從而加速創(chuàng)面的愈合［11］。

本次研究結(jié)果表明，糖尿病足難愈性創(chuàng)面愈合率從大到小依次為:小劑量胰島素+rhGM-CSF組＞rhGM-CSF組＞小劑量胰島素組＞常規(guī)治療組。小劑量胰島素+rhGM-CSF組用藥后對(duì)創(chuàng)面壞死組織的清除作用最明顯，創(chuàng)面愈合時(shí)間最短。且小劑量胰島素+rhGM-CSF組創(chuàng)面炎癥反應(yīng)明顯輕于其他各組，有利于創(chuàng)面愈合。

本次研究結(jié)果與其他研究結(jié)果比較，通過(guò)將小劑量胰島素聯(lián)合rhGM-CSF使用，上皮完全化時(shí)間大大減少。在整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)二次感染發(fā)生且創(chuàng)面滲出液清亮無(wú)膿，上皮化速度優(yōu)于其余三個(gè)組，與傳統(tǒng)治療方法相比，可以更好地改善創(chuàng)面愈合情況，減少創(chuàng)面愈合時(shí)間。

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