經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除及應(yīng)用3D腹腔鏡的臨床分析

史志勇，徐 鈞，武書勝，范大光，張宇紅，董秀山，榮 馨(山西省人民醫(yī)院普外科，太原 0000;山西大醫(yī)院普外科;山西省眼科醫(yī)院白內(nèi)障科;通訊作者，E-mail:junxuty@6．com)

近年來腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為肝膽外科最常見的微創(chuàng)手術(shù)，是膽囊良性病變行膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢?，F(xiàn)國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院主要采用三孔法、甚至四孔法行腹腔鏡下膽囊切除。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的研發(fā)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSLC)已逐漸應(yīng)用于臨床。2008年8月TUSLC由張忠濤等［2］在國內(nèi)首次報(bào)道。我院普外科2012-04～2014-06在四孔和三孔法切除膽囊的基礎(chǔ)上開展TUSLC 59例，其中包括應(yīng)用3D腹腔鏡6例，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組59例中，男17例，女42例，年齡22-62歲，平均(35±7．2)歲。其中膽囊息肉32例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎27例。均無急性發(fā)作病史，為擇期手術(shù)，既往無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;患者有明確的腹壁美容要求［3］。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)器械 日本Olympus電子腹腔鏡，美國Viking 3D高清腹腔鏡，強(qiáng)生超聲刀，杭州康基醫(yī)療器械公司多孔道Trocar，5 mm曲線形分離鉗、電凝鉤、彈簧剪，其他同傳統(tǒng)LC器械。

1．2．2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，患者取仰臥頭高腳低、左傾、分腿位。建立氣腹，12-15 mmHg;術(shù)者位于患者左側(cè)，持鏡助手位于患者雙腿間，取臍上1．0 cm弧形切口，切口正中置入10 mm Trocar，探查腹腔、膽囊及膽囊三角，預(yù)計(jì)可行單孔手術(shù)，延長切口至2．5 cm，更換多通道套管。分別置入電子鏡(應(yīng)用3D腹腔鏡行TUSLC，僅需更換3D腹腔鏡設(shè)備，術(shù)者及持鏡助手佩戴3D偏光眼鏡)、膽囊抓鉗、電凝鉤或超聲刀。使其不位于同一平面，錯(cuò)落放置。充分暴露膽囊三角，解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈，辨認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系后，同常規(guī)手術(shù)采用Hem-o-lok結(jié)扎鎖、鈦夾夾閉，將膽囊自膽囊床剝離，確認(rèn)無出血、膽漏。標(biāo)本同電子鏡、器械、Trocar自臍退出，逐層縫合切口，皮膚皮下縫合。

2 結(jié)果

2例因膽囊結(jié)石頸部嵌頓、膽囊三角水腫、手術(shù)難度大，轉(zhuǎn)為常規(guī)三孔法LC;1例因膽囊萎縮、膽囊三角解剖不清，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除;6例應(yīng)用3D腹腔鏡均順利完成，相對(duì)于2D腹腔鏡術(shù)者明顯感覺解剖更清晰，對(duì)解剖深度感知更準(zhǔn)確，但長時(shí)間會(huì)產(chǎn)生視覺疲勞。13例文氏孔放置引流管，術(shù)后48 h內(nèi)拔除。手術(shù)時(shí)間(62．3 ±9．7)min，出血量(53．6 ±14．6)ml。

術(shù)后6 h進(jìn)水，次日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后住院1-4 d，均無膽漏、出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無腹痛、發(fā)熱、黃疸等并發(fā)癥，臍部切口無明顯瘢痕。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻完善，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)更新，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(TUSLC)在國內(nèi)外得到了廣泛的開展，TUSLC切口位于臍部，是人體自然陷窩，切口愈合后，因臍部掩蓋，瘢痕較小，美容效果明顯，受到臨床醫(yī)師重視［4］，是目前實(shí)現(xiàn)“腹壁無瘢痕”手術(shù)最為可取的外科技術(shù)［5］。我院普外科醫(yī)師在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡膽囊切除技術(shù)(LC)的基礎(chǔ)上，逐步開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(TUSLC)。但TUSLC不同于傳統(tǒng)LC。

TUSLC的手術(shù)適應(yīng)證:①符合傳統(tǒng)LC的手術(shù)適應(yīng)證即近期無膽囊炎發(fā)作病史，術(shù)前常規(guī)腹部彩超或MRCP(膽囊結(jié)石)排除合并膽管結(jié)石，膽囊壁無明顯炎性水腫(膽囊壁厚度≤5 mm)，無萎縮、鈣化、不規(guī)則增厚及懷疑惡性變者。②病人BMI≤30 kg/m2;③病人有美容要求［6］。

TUSLC操作主要難點(diǎn)為操作器械相互“打架”、視野局限。其進(jìn)鏡孔與操作孔集中于臍部，產(chǎn)生特有的“筷子效應(yīng)”—器械同軸操作有明顯的互相干擾［3］，使器械的尖端無法順利地完成精細(xì)操作，同時(shí)同軸視野致視野單一、視角減小，只有在特定的角度才能看清器械尖端，從而增加了手術(shù)的難度［7，8］，要求術(shù)者有較好的立體感。

術(shù)者在操作時(shí)應(yīng)左手為主操作，右手器械為輔助暴露視野，器械在腹腔交叉操作，解剖膽囊三角時(shí)，前三角因肝臟阻擋顯露差，左手操作應(yīng)先解剖膽囊后三角及膽總管前、外側(cè)壁，由后三角充分游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈以滿足Hem-o-lok結(jié)扎鎖操作空間，操作過程中適當(dāng)時(shí)機(jī)可使用曲線形器械，減少操作時(shí)的“筷子效應(yīng)”［5］。夾閉膽囊管后膽囊動(dòng)脈夾閉相對(duì)容易。后調(diào)節(jié)腹腔鏡視野、角度以及膽囊牽拉方向，采用順逆結(jié)合游離膽囊。

3D腹腔鏡是近年來研發(fā)的一種新型設(shè)備，術(shù)者通過立體、形象的視覺圖像可以更好地手術(shù)操作。2010年，英國的Jourdan使用3D腹腔鏡器械完成了首例膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著外科手術(shù)“3D時(shí)代”的開始［9］。但熟練操作常規(guī)2D平面腹腔鏡的外科醫(yī)生在3D視野下對(duì)組織解剖結(jié)構(gòu)再次需要一個(gè)適應(yīng)的過程，初次術(shù)者可能會(huì)出現(xiàn)眼脹、頭暈等不良反應(yīng)，但3D腹腔鏡恢復(fù)了人類自然視覺的優(yōu)勢，眼睛比較容易適應(yīng)3D立體構(gòu)象［10］。

在安全的前提下我院首先應(yīng)用在常規(guī)腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除以及單孔膽囊切除的基礎(chǔ)上，試用3D腹腔鏡行TUSLC，在應(yīng)用3D腹腔鏡時(shí)，術(shù)者佩戴偏振3D眼鏡，通過偏光式3D顯示技術(shù)以及高清3D顯示屏，可獲取高清3D立體影像，提高了術(shù)者對(duì)深度的感知，使操作定位更加精準(zhǔn)也更易掌握。而且3D放大效果是2D的1．5倍，使解剖間隙更清晰，但術(shù)者眼睛需要專注于屏幕，稍有偏離就會(huì)影響三維效果，長時(shí)間操作會(huì)帶來術(shù)者眩暈和視覺疲勞［11］。切口正中使用10 mm Trocar放置鏡頭，左、右各置入10 mm、5 mm Trocar，三者成倒“品”字排列并且Trocar膨大部分不處于一個(gè)平面，使術(shù)者便于手術(shù)操作。在TUSLC中視野局限，利于手術(shù)操作，3D腹腔鏡可增加一定程度的視野、能夠更好地顯示“膽囊三角”立體結(jié)構(gòu)等，可以最大限度減少對(duì)血管、膽道等重要結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險(xiǎn);上 Hem-o-lok或鈦夾夾閉膽囊管時(shí)可明確判斷是否夾閉完全。為在“單孔”這樣“局限”的空間下更安全、更精準(zhǔn)地完成手術(shù)提供保證，手術(shù)效率大大提高［12］。

綜上所述，TUSLC是膽囊切除安全、微創(chuàng)、美容的新術(shù)式，逐漸得到推廣，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展，2D腹腔鏡簡單易用，價(jià)格適合，國內(nèi)最為普及，而3D腹腔鏡更具有操作性、安全性，在TUSLC中應(yīng)用處于發(fā)展階段，3D腹腔鏡將廣泛應(yīng)用于其他胃腸道手術(shù)。但目前3D腹腔鏡在國內(nèi)未能廣泛普及使用，作為一項(xiàng)相對(duì)新興的腹腔鏡技術(shù)平臺(tái)，我院正處于試用階段，其價(jià)格相對(duì)昂貴，為術(shù)中三維視覺提供了一種“價(jià)廉物美”的解決方案，其手術(shù)操作與傳統(tǒng)2D腹腔鏡相似，但其具有的高清三維立體視野和手術(shù)操作的深度感知，使得術(shù)者對(duì)解剖層面的把握和精細(xì)結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更為精準(zhǔn)，有效縮短學(xué)習(xí)曲線，但視角單一和易致視覺疲勞是其弱點(diǎn)。目前電影、家庭電視、汽車等已經(jīng)普及3D效果，3D技術(shù)已更新有裸眼3D。多視點(diǎn)裸眼3D和全息影像技術(shù)是未來3D腹腔鏡的發(fā)展方向，相信在不久的將來，3D技術(shù)更加成熟，醫(yī)療成本逐漸下降，國內(nèi)醫(yī)院普及3D腹腔鏡以及多視點(diǎn)裸眼3D，對(duì)醫(yī)療事業(yè)尤其是腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)有很大的貢獻(xiàn)，在外科微創(chuàng)事業(yè)有廣闊的臨床應(yīng)用前景，是腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展方向。

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