以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)的成人過敏性紫癜臨床分析

郭俊芝，申鳳俊(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院消化科，太原 030001;通訊作者，E-mail:13623601428@163．com)

過敏性紫癜主要發(fā)病于兒童，是一種以毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)所致的小血管炎性疾病為病理基礎(chǔ)，以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫脹、消化道黏膜損害和腎臟損害等為臨床表現(xiàn)的疾病，但也可累及腦、腦膜、心、胰腺、肺和胸膜等部位，臨床表現(xiàn)多樣化［1-3］，多以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)的過敏性紫癜臨床少見［4，5］。以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)的成人過敏性紫癜，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并且皮膚癥狀出現(xiàn)晚于腹部癥狀及血淀粉酶升高，早期很難做出準(zhǔn)確診斷，極易誤診。本文通過對以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)的成人過敏性紫癜病例的分析，為該病的早期診治提供幫助。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2003-12～2012-12在我院消化科住院的以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的過敏性紫癜12例，其中以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)5例，其中男4例，女1例，年齡23-54歲，平均41．5歲。發(fā)病季節(jié):2-4月1例，5-7月2例，8-10月1例，11月至次年1月1例，四季均有發(fā)病。

1．2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察胰腺、消化道、腎臟損害癥狀及皮疹和關(guān)節(jié)腫痛等指標(biāo)。

過敏性紫癜診斷依據(jù)內(nèi)科學(xué)(第八版)［6］:①發(fā)病前1-3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史;②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿;③血小板計數(shù)、功能及凝血檢查正常;④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

胰腺損害診斷依據(jù)中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)［7］:臨床上符合以下三項特征中的2項，即可診斷為急性胰腺炎(AP)。①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射);②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值;③增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn)

誘因:發(fā)病前有上呼吸道感染史1例，進(jìn)食特殊食物3例(蝦、大豆、雞蛋)，無明顯誘因1例。所有病例均以腹痛和血淀粉酶升高為首發(fā)和突出表現(xiàn)，分別于起病后2-12 d就診。腹痛部位:全腹痛2例，上腹痛2例，左上腹痛1例。腹痛性質(zhì):陣發(fā)性絞痛3例，針刺樣疼痛1例，持續(xù)性隱痛和鈍痛伴陣發(fā)加劇1例。腹部體征:全腹壓痛1例，左上腹壓痛1例，右下腹壓痛1例，臍周及上腹壓痛2例;腹部柔軟4例，腹肌輕度緊張1例，反跳痛2例。伴有惡心、嘔吐4例，嘔血1例，血便、果醬色或柏油樣便2例，發(fā)熱2例，關(guān)節(jié)腫痛1例，5例分別于腹痛后5-13 d(1 例5 d，1例7 d，1 例10 d，2 例13 d)雙下肢出現(xiàn)對稱的皮膚紫癜、瘀斑。

2．2 實驗室檢查

大便潛血陽性4例;血常規(guī)檢查:嗜中性粒細(xì)胞增加者3例，嗜酸性粒細(xì)胞增加者3例;血小板及出、凝血時間均正常;尿蛋白陽性3例;5例均有血尿淀粉酶及血脂肪酶升高，血淀粉酶153-397 U/L(參考值0-115)，尿淀粉酶1 014-2 572 U/L(參考值0-450)，血脂肪酶214-1 453 U/L(參考值0-190)。

2．3 影像學(xué)檢查

立位腹平片顯示:1例可見氣液平，4例未見異常;腹部彩超顯示:2例未見異常，2例有胸、腹腔積液，2例有膽囊炎;5例患者行腹部CT檢查提示，小腸管壁水腫增厚，腸系膜間隙消失2例，考慮腹膜炎性病變?系膜血管病變?腎前筋膜增厚1例，膽囊炎2例，胰腺腫大，回聲減低2例。

2．4 內(nèi)鏡表現(xiàn)

5例患者在就診后的2-3 d進(jìn)行了內(nèi)鏡檢查，5例均行胃鏡檢查。2例患者胃、十二指腸黏膜呈現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛，黏膜較脆，觸之易出血，其中1例胃、十二指腸黏膜可見散在的新鮮血跡;2例患者胃、十二指腸黏膜散在大小不等的出血點;1例患者十二指腸球部和降部見大小深淺不一的潰瘍。胃竇、胃底、胃體以及十二指腸球部和降部均可受累，但十二指腸降部黏膜最嚴(yán)重，多呈雪花狀多發(fā)性小潰瘍，十二指腸球部次之。3例患者接受結(jié)腸鏡檢查:腸黏膜呈現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛，以回盲部和升結(jié)腸為重，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸病變較輕。

2．5 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者入院后，按急性胰腺炎給予質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽或生長抑素、解痙劑、胃腸減壓等治療，腹痛不緩解，仍有消化道出血，血淀粉酶和脂肪酶高于正常。待皮膚紫癜出現(xiàn)后考慮腹型過敏性紫癜，立即給予地塞米松注射液等抗過敏治療，腹痛很快緩解、消化道出血停止、淀粉酶、脂肪酶下降。4例患者均在2-5周治愈出院，其中1例遺留尿蛋白陽性出院后服中藥治療。

3 討論

過敏性紫癜是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，可由感染、藥物、食物等誘發(fā)，特別是一些含特殊蛋白質(zhì)的食物如海鮮類食品。主要侵犯小血管，與自身免疫有關(guān)，造成組織損傷的免疫反應(yīng)、無菌性血管炎，嚴(yán)重者血管壁可見纖維樣壞死、間質(zhì)水腫，甚至呈壞死性小動脈炎，造成小血管壁通透性及脆性增高，導(dǎo)致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟出血及水腫［8］。過敏性紫癜出現(xiàn)消化道癥狀者約占50%，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及消化道出血，1．4%的患者消化道癥狀出現(xiàn)于皮疹之前，故給診斷造成一定困難［4，9］。胰腺組織血管豐富，當(dāng)過敏性紫癜累及胰腺時，毛細(xì)血管及小動脈、小靜脈均可受損，血管活性物質(zhì)釋放，血管通透性增加，導(dǎo)致胰腺局部或全部水腫，胰液排出受阻，因此而導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等一系列急性胰腺炎表現(xiàn)。也可能是由于十二指腸降部黏膜充血、水腫，影響乳頭功能，致胰液排泄不暢，胰酶升高［10］。

胰腺受累時，腹痛多為持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇，上腹部常有明顯壓痛，解痙攣藥常常不能取得滿意效果;而單純胃腸道受累時，多為腹部陣發(fā)性、痙攣性疼痛，癥狀重而腹部體征不明顯，解痙攣藥常?？梢跃徑飧雇矗?1］。對于臨床明確診斷為急性胰腺炎的患者，若在病程中出現(xiàn)典型過敏性紫癜的皮疹，應(yīng)將胰腺炎視為過敏性紫癜累及胰腺、胰腺小血管炎引起的急性胰腺炎，而非2個獨立的疾病。由此，也提示我們對急性胰腺炎患者的病史采集要詳細(xì)，對于無膽道疾病、飲酒、暴飲暴食等明確病因的急性胰腺炎患者，應(yīng)進(jìn)一步詢問近期有無上呼吸道感染史、食物及藥物過敏史、蚊蟲叮咬等病史，體格檢查要系統(tǒng)全面，特別注意動態(tài)觀察有無典型的四肢皮膚紫癜出現(xiàn)。

以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)的過敏性紫癜并不多見［12，13］。過敏性紫癜胰腺損害與急性胰腺炎在癥狀體征、血淀粉酶、脂肪酶以及胰腺影像學(xué)方面無明顯區(qū)別［3，12，14］，在皮膚紫癜出現(xiàn)之前，容易誤診為急性胰腺炎，但按相應(yīng)方案治療后腹痛未緩解，有的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥。待皮膚紫癜出現(xiàn)后方可確診。作為臨床醫(yī)生首先應(yīng)熟悉本病的臨床特點，在診治腹痛伴淀粉酶升高或胰腺影像學(xué)改變患者時，若給予胃腸減壓、使用抑酸劑、奧曲肽或生長抑素、解痙劑效果不佳時，尤其是癥狀較重而體征較輕，若再出現(xiàn)血便，應(yīng)想到腹型過敏性紫癜的可能性。應(yīng)注意全面仔細(xì)地體格檢查，及早檢測血小板計數(shù)、出凝血時間，結(jié)合內(nèi)鏡，密切觀察皮膚有無紫癜，發(fā)現(xiàn)細(xì)小的少量皮膚紫癜，具有診斷意義。

常見疾病所引起的腹痛、消化道出血時，不適宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，尤其是急性出血性胃黏膜病變及消化性潰瘍，激素治療是禁忌的。而以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)的過敏性紫癜單純給予質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽或生長抑素、解痙劑等治療效果不佳。以胰腺損害為首發(fā)表現(xiàn)的過敏性紫癜一旦明確診斷要及早使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，對消化道出血伴腹痛者常能迅速止血，減輕胰腺的水腫滲出，緩解腹痛，預(yù)防胃腸道穿孔、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，同時可降低腎臟損害的發(fā)生率及提高治愈率。

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