公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度設(shè)計思路探討

○張海林

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū) 北京 101100）

公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度設(shè)計思路探討

○張海林

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū) 北京 101100）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，各地區(qū)都出現(xiàn)了大量的私立醫(yī)院，對公立醫(yī)院的發(fā)展造成很大的壓力。在這種形式下公立醫(yī)院要想穩(wěn)固發(fā)展，必須從自身改革做起，不斷完善各種制度加強內(nèi)部控制。有效的內(nèi)部控制體系能夠保障醫(yī)院的規(guī)范化運作，促進(jìn)會計信息化建設(shè)。但是由于我國曾經(jīng)長期處于初級社會主義初級階段，受到計劃經(jīng)濟體制的影響較深，內(nèi)控制度的建設(shè)仍然存在較多的問題。筆者從目前公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)的實際情況出發(fā)，提出目前公立醫(yī)院施行內(nèi)部控制過程中存在的問題，并提出適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施，給醫(yī)院的內(nèi)部控制制度設(shè)計提供一些新的思路，以供參考和借鑒。

公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 設(shè)計思路

加強內(nèi)部控制力度是當(dāng)前公立醫(yī)院進(jìn)行建設(shè)的重要手段之一，也是逐步走向現(xiàn)代化的必經(jīng)之路。通過實行內(nèi)部控制，能夠有效保護醫(yī)院的各項資產(chǎn)完整，不斷降低醫(yī)療成本，獲得更多的利潤。近幾年，國家也針對公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制出臺了一些相關(guān)的法律文件，讓醫(yī)院開展內(nèi)部控制的過程中有法可依。國家衛(wèi)生部在新醫(yī)改中也明確提出了“有效減輕農(nóng)民的就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解看病難、看病貴”的發(fā)展目標(biāo)，要實現(xiàn)這一目標(biāo)離不開內(nèi)部控制。但是筆者在調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，目前很多公立醫(yī)院都對內(nèi)部控制沒有足夠的認(rèn)識，以至于無法切實有效地建立起內(nèi)部控制體系，嚴(yán)重制約著醫(yī)院的發(fā)展。針對這些情況，筆者從開展內(nèi)部控制的必要性出發(fā)，就目前內(nèi)部控制過程中存在的問題提出適當(dāng)?shù)恼拇胧?，給內(nèi)部控制提供一些新的思路。

一、公立醫(yī)院實行內(nèi)部控制的必要性

公立醫(yī)院通過建立內(nèi)部控制體系，不僅能實現(xiàn)對醫(yī)院本身的約束控制，也有利于醫(yī)院履行國有相關(guān)法律法規(guī)，保護自身資產(chǎn)的完整。內(nèi)部控制制度的建立也能夠給維護財產(chǎn)完整提供相應(yīng)的制度保證，為可持續(xù)發(fā)展打好基礎(chǔ)，不斷降低損失浪費，提升各項資源的利用率。國家近幾年出臺了《會計法》等法律文件，對于事業(yè)單位建立內(nèi)控制度有了明確的法律要求，通過完善內(nèi)部控制制度，不僅順應(yīng)了國家有關(guān)部門的要求，也會給財務(wù)部門的工作提供很多的便利和保障，從而確保財務(wù)部門能夠給出最為可靠準(zhǔn)確的會計信息，給醫(yī)院管理人員的決策提供依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的快速發(fā)展，保障醫(yī)院實現(xiàn)各項經(jīng)濟效益和社會效益。通過開展內(nèi)部控制，能夠規(guī)范醫(yī)護人員的行為，做到責(zé)任到人，確保人民具有良好的就醫(yī)環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標(biāo)。

二、目前公立醫(yī)院內(nèi)部管理的實際情況

1、醫(yī)院內(nèi)部缺少應(yīng)有的制約機構(gòu)

目前很多公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)混亂，可以用六個字概括“形不備，實不至”，董事會沒有發(fā)揮出重要的職能，基本上醫(yī)院的管理靠院長一人操控，很多院領(lǐng)導(dǎo)在重大項目決策上沒有太多的發(fā)言權(quán)，醫(yī)院也沒有監(jiān)督機構(gòu)對院長以及高層領(lǐng)導(dǎo)人員的日常行為進(jìn)行監(jiān)督。這樣即使其中有人做違反醫(yī)院規(guī)定的事情，醫(yī)院也不會在第一時間內(nèi)查出，增大了醫(yī)院的運作風(fēng)險，十分不利于醫(yī)院的長期發(fā)展。

2、醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理

實行內(nèi)部控制，除了要建立健全內(nèi)部控制體系外，還要保障醫(yī)院各個科室、部門之間能夠相互制約、相互牽制。但是筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院的內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)很不合理，雖然一部分原因是我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的，但最主要還是來自醫(yī)院管理部門沒有從中做好協(xié)調(diào)，很多領(lǐng)導(dǎo)思想意識落后，管理方式老套，并不能適應(yīng)當(dāng)前社會的發(fā)展要求，醫(yī)院內(nèi)部也沒有完備的績效評價體制，對于員工工作的考評只是由院長或者其他高層管理人員口述評定，存在很大的主觀性。這些因素綜合起來，造成目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制困難重重，要想建立內(nèi)部控制制度，不僅需要國家政策的支持，更需要醫(yī)院管理人員加緊行動，提升思想意識和組織能力，快速投入到內(nèi)控體制建設(shè)中去。

三、公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制現(xiàn)狀

目前很多公立醫(yī)院都對外稱建立了內(nèi)部控制體系，內(nèi)控部門在醫(yī)院內(nèi)成立審計科或者監(jiān)審科，并對這個科室配備了一定的人員進(jìn)行管理，這種做法并沒有達(dá)到國家有關(guān)部門的要求。首先是內(nèi)控人員的水平不夠，很多醫(yī)院都是直接從財務(wù)部門抽調(diào)出一部分人員組建內(nèi)控部門，這些人雖然從事專業(yè)的財務(wù)工作，但對其他工作較為陌生，內(nèi)部控制需要的人應(yīng)該具備多種能力，這樣顯然不能夠勝任內(nèi)部控制工作；很多醫(yī)院的內(nèi)部控制部門沒有真正運作起來，施行內(nèi)部控制完全是紙上談兵，很多時候都是應(yīng)付上級部門的檢查。出現(xiàn)這類問題的原因是公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，運作資金一是來自平日的醫(yī)藥費用，二就是國家的財政撥款，資金來源相對其他事業(yè)單位簡單容易，管理人員會因此在使用的過程中大手大腳。所以在建立內(nèi)部控制體系的過程中應(yīng)該理清思路，分清目前的形式，下文就將建立內(nèi)部控制的思路進(jìn)行探討。

四、醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的思路

1、內(nèi)部控制建立的原則

實行內(nèi)部控制不是針對哪一個醫(yī)護人員，也不僅僅是加強醫(yī)院的財務(wù)管理，而是要面向所有工作人員展開，提倡內(nèi)部控制優(yōu)先思想，盡可能地讓每位員工都清楚自身在實行內(nèi)部控制過程中的重要作用，從而樹立起積極維護內(nèi)部控制的先進(jìn)理念，給內(nèi)部控制的順利實行提供良好的環(huán)境保障。

內(nèi)控制度的建設(shè)過程首先要符合國家的有關(guān)法律法規(guī)，不能超越國家的相關(guān)政策，《會計法》和《內(nèi)部會計制度規(guī)范》的出臺給公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制提供了很好的法律和制度保障，同時也讓內(nèi)部控制本著以下原則開展。

（1）相互牽制原則?！秲?nèi)部會計制度規(guī)范》中明確提出，實行內(nèi)部控制就是要本著各部門相互牽制約束的原則，經(jīng)過相互牽制的兩個以及兩個以上環(huán)節(jié)完成。

（2）成本效益原則。實行內(nèi)部控制的目的就是不斷降低各種成本、減少浪費，最好的結(jié)果是用最少的成本獲得最大的效益。

（3）配合協(xié)調(diào)原則。開展內(nèi)部控制不僅僅是內(nèi)控部門的事情，需要各個部門相互配合，加強交流和監(jiān)督，部門內(nèi)部每個崗位之間都要做到密切配合，保障各項管理都能夠切實有效的開展下去。

（4）層次效益原則。醫(yī)院在實行內(nèi)控的過程中要明確劃分層次，實現(xiàn)各級之間密切交流，相互配合，連接緊密，同時更要明確各個層次的具體任務(wù)，實現(xiàn)責(zé)任到人。

2、內(nèi)控體系建設(shè)的重要工作

（1）組織控制制度

第一，建立合理的組織機構(gòu)。醫(yī)院要想在正確的領(lǐng)導(dǎo)下快速發(fā)展，首先需要完善法人治理結(jié)構(gòu)，讓一些利益問題在制度的限制下得以解決。法人治理機構(gòu)應(yīng)該包括以下幾個方面，分別為：董事會、理事會、監(jiān)事會以及管理層，這四個法人代表分別行使最高領(lǐng)導(dǎo)權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督審計權(quán)以及權(quán)力執(zhí)行權(quán)。劃分清什么樣的人應(yīng)該行使哪些權(quán)利，就能夠避免權(quán)力濫用問題發(fā)生，一些涉及到利益的問題也就隨之解決，同時院長的權(quán)利也會相應(yīng)地降低，提高了決策的民主性。

第二，建立崗位責(zé)任制度。對于每位工作人員或者醫(yī)護人員都要劃分清職責(zé)，每個人都要負(fù)責(zé)一定的區(qū)域，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，在出現(xiàn)問題的時候便能夠追究責(zé)任到個人。同時各個崗位之間要相互監(jiān)督約束，避免權(quán)力的擴大，可以建立績效評價體制，對每位員工的工作效率和質(zhì)量進(jìn)行客觀評價，提升工作人員的積極性。

（2）對貨幣資金業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)要制定有效的措施

公立醫(yī)院每天的就醫(yī)人員眾多，隨之帶來的就是現(xiàn)金交易數(shù)額巨大問題，在巨大的現(xiàn)金交易過程中，如果控制不當(dāng)，很容易給財務(wù)舞弊分子提供可乘之機，對此，在建立內(nèi)部控制制度的過程中要涉及到以下幾個方面。

第一，建立定期對賬制度。醫(yī)院應(yīng)該組織監(jiān)督部門采取定期和不定期兩種方式對資金進(jìn)行盤查對賬，一旦發(fā)現(xiàn)資金收入和藥用器械支出存在出入，應(yīng)該馬上組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，看到底是財務(wù)人員記錄過程中出現(xiàn)了問題還是真的出現(xiàn)了財務(wù)舞弊事件，出錯原因查清后，要依照醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定作出處理意見。同時監(jiān)督部門還要加強同銀行之間的聯(lián)系，定期對醫(yī)院公立賬戶進(jìn)行核對，保障賬單余額和醫(yī)院的實際存款一致。

第二，建立內(nèi)部稽查制度。為了保障住院部和門診部收款人員上繳的資金數(shù)額與收款憑證相統(tǒng)一，財務(wù)部門應(yīng)該派專人負(fù)責(zé)此事。一旦發(fā)現(xiàn)二者不統(tǒng)一，要及時查明原因，采取相應(yīng)的措施補救。

第三，建立交易分割制度。為了在核算的過程中減少工作人員的業(yè)務(wù)量，醫(yī)院不能將日常收入和支出混在一塊，門診部收上來的資金必須統(tǒng)一上交財務(wù)部門進(jìn)行入賬處理，需要進(jìn)行采購等支出活動時采購部門要依照規(guī)定遞交資金審批報告，待資金下?lián)芎蟛拍苓M(jìn)行采購活動。這種資金使用模式不僅使支出和收入完全分開，保證了相對獨立，避免資金混亂，也讓醫(yī)院保存了相應(yīng)的周轉(zhuǎn)資金，保障了日常開銷。

第四，建立崗位分離制度。醫(yī)院內(nèi)部任何與資金貨幣有關(guān)的職位都要做到崗位分離，這樣首先保障工作人員在處理業(yè)務(wù)的過程中不分散精力，提升了工作的準(zhǔn)確性，又避免了權(quán)利集中，增加財務(wù)風(fēng)險的事件發(fā)生。

（3）加強預(yù)算管理制度

第一，制定嚴(yán)格的預(yù)算執(zhí)行制度。在進(jìn)行預(yù)算的過程中要按照醫(yī)院的年度發(fā)展計劃進(jìn)行，對一些未經(jīng)過批準(zhǔn)就開展的項目，財務(wù)處不允許下?lián)苜Y金。在項目計劃開展的過程中要按照預(yù)算進(jìn)行，增加預(yù)算的執(zhí)行力度，不準(zhǔn)計劃實施單位任意擴大預(yù)算，造成資金的無謂浪費。

第二，加強對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督。為了保證預(yù)算能夠有力的執(zhí)行下去，監(jiān)督部門應(yīng)該定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，看項目進(jìn)行情況是否嚴(yán)格按照預(yù)算展開，一旦發(fā)現(xiàn)有超過預(yù)算范圍的事情，應(yīng)該立即追究責(zé)任人，查明事情的原因。

第三，采用科學(xué)的預(yù)算編制制度。作為醫(yī)療事業(yè)單位，在進(jìn)行預(yù)算編制的過程中必需要采用合適的方法，筆者推薦“零基預(yù)算編制方法”對各項活動進(jìn)行預(yù)算，這樣預(yù)算編制較為細(xì)化，能夠具體到各個部門每位員工，并且操控能力較強。

五、總結(jié)

嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部門要求，加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制力度是當(dāng)下每個公立醫(yī)院亟待解決的問題。加強內(nèi)部控制，不僅能提升醫(yī)院的管理水平，維護資金的安全可靠，還能給患者留下較好的就醫(yī)印象，從而吸引更多的患者前來看病，從而緩解私立醫(yī)院大量出現(xiàn)造成的困難局面。

[1]臧芝紅：關(guān)于建立和完善醫(yī)院內(nèi)部控制的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2007（12）.

[2]王靈芝：加強醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的思考[J].當(dāng)代經(jīng)濟，2007（9）.

（責(zé)任編輯：陳丹）