論醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用

○毛文英

（常州市第一人民醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

醫(yī)保費(fèi)用的急劇上漲給我國(guó)醫(yī)?；饚?lái)了巨大的壓力。早在2012年第八屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇會(huì)上，人力資源與社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義就指出，我國(guó)職工醫(yī)保的基金結(jié)余已經(jīng)基本接近盈余的最低標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，如果再將老齡化的速度與程度納入到醫(yī)保費(fèi)用的考慮范圍之內(nèi)，那么可以想象我國(guó)醫(yī)保基金的支撐能力是不足以滿足我國(guó)實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用的需求的。在這種情況下，醫(yī)保費(fèi)用的控制成為了政府、醫(yī)院及整個(gè)社會(huì)的關(guān)注焦點(diǎn)。醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析是做好醫(yī)保費(fèi)用控制的基礎(chǔ)，如果沒(méi)有科學(xué)、及時(shí)、全面的醫(yī)保數(shù)據(jù)，醫(yī)院很難把握醫(yī)保費(fèi)用控制的方向，也很難做出正確的醫(yī)保費(fèi)用控制決策。如何才能夠充分發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的作用呢？首先就需要了解醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的主要思路。

一、醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析的主要思路

通常情況下，醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析具有兩種分析路徑：一種是以會(huì)計(jì)結(jié)算為目的的統(tǒng)計(jì)分析，一種是以管理為目的的統(tǒng)計(jì)分析。前者是后者的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的內(nèi)在要求；后者則是醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理中應(yīng)用最普遍的。

1、以會(huì)計(jì)結(jié)算為目的的統(tǒng)計(jì)分析

該分析思路主要是以醫(yī)院醫(yī)保部門與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)為主要分析對(duì)象。醫(yī)院醫(yī)保部門將門診、急診、門診特病以及住院等費(fèi)用與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，將醫(yī)院信息系統(tǒng)中所發(fā)生的各類醫(yī)保墊付費(fèi)用與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，對(duì)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用、人次等數(shù)據(jù)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所統(tǒng)計(jì)的費(fèi)用以及人數(shù)進(jìn)行對(duì)賬。經(jīng)過(guò)這一系列的對(duì)賬之后，醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)能夠獲得每個(gè)月不同類別醫(yī)保費(fèi)用的數(shù)據(jù)，可以對(duì)每個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總。在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算做出相應(yīng)的財(cái)務(wù)預(yù)計(jì)，為醫(yī)保費(fèi)用的控制提供相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)以及分析依據(jù)。

2、以管理為目的的統(tǒng)計(jì)分析

以管理為目的的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)院醫(yī)保部門的重點(diǎn)工作，是醫(yī)保費(fèi)用控制決策的重要支撐。從醫(yī)院日常管理角度來(lái)看，該角度的分析主要從要素著手。

（1）按病種分析醫(yī)保費(fèi)用情況

病種是劃分醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的主要因素之一，它也影響著醫(yī)保費(fèi)用的消耗程度。實(shí)務(wù)中，醫(yī)保會(huì)計(jì)將當(dāng)月、當(dāng)季或者全年相同的病種進(jìn)行匯總分析，而后結(jié)合上月、上季或者上年的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，以圖表的方式表示出各病種的醫(yī)保費(fèi)用的超支趨勢(shì)。在眾多病種之中，選出費(fèi)用總額較高以及已經(jīng)超支或者接近于超支的病種進(jìn)行單獨(dú)測(cè)算。測(cè)算的方式則根據(jù)醫(yī)院的具體情況來(lái)選擇，有的醫(yī)院按照發(fā)生的人次與占整體人次比例或者占整體超支的比例進(jìn)行測(cè)算，對(duì)于超支嚴(yán)重并且人數(shù)較多的病種研究其是否能夠申請(qǐng)為單一病種。

（2）按費(fèi)用構(gòu)成分析醫(yī)保費(fèi)用情況

在病種分析的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步按病種來(lái)分析費(fèi)用的構(gòu)成。比如，在該病種中所消耗的西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)等的比例，然后分析這些藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)等在超支費(fèi)用中所占的比例。如果某類病患在一個(gè)月或者一年內(nèi)醫(yī)保超支費(fèi)用為20%，其中中藥費(fèi)所占的比重為10%，那么該病種的中藥費(fèi)的實(shí)際超支比例就是2%。通過(guò)這樣的層層分析，可以清楚地確定在某段時(shí)間內(nèi)該病種超支的主要原因以及由哪些費(fèi)用所造成的。

（3）對(duì)高額收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行單獨(dú)分析

如果將高額的收費(fèi)項(xiàng)目納入到病種費(fèi)用的統(tǒng)一分析中，會(huì)在一定程度上掩蓋其他費(fèi)用對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用超支影響的程度。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理部門往往對(duì)高額的收費(fèi)項(xiàng)目單獨(dú)進(jìn)行分析，比如貴重材料、貴重藥品、貴重醫(yī)用耗材等。仍舊按照病種來(lái)測(cè)算，測(cè)算該高額費(fèi)用在病種中的超支權(quán)重，將金額與定額進(jìn)行對(duì)比，看是否超過(guò)了醫(yī)保部門撥付的定額，為后期材料選擇提供依據(jù)。

（4）與同期、同病種自費(fèi)患者的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比分析

對(duì)于享有醫(yī)保的病患來(lái)說(shuō)，他們的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等有一部分是由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷的，這就不排除醫(yī)生在開藥或者選擇就診方案時(shí)會(huì)區(qū)別對(duì)待，對(duì)醫(yī)?；颊咦龀鲞^(guò)度醫(yī)療服務(wù)，或者在醫(yī)?；颊叩囊笙伦龀鲞^(guò)度醫(yī)療服務(wù)。自費(fèi)患者的收費(fèi)則是較為可觀的，所收集的數(shù)據(jù)也是更加真實(shí)。醫(yī)院醫(yī)保部門可以對(duì)兩類患者的醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，看是否存在過(guò)度醫(yī)療的情況。如果自費(fèi)的水平與醫(yī)?；颊叩钠骄交疽恢?，那么就說(shuō)明醫(yī)院在病房管理上問(wèn)題不大；如果自費(fèi)的水平低于醫(yī)保患者的平均費(fèi)用水平，那么說(shuō)明醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從病房管理方面著手來(lái)控制醫(yī)保費(fèi)用。

二、保證醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的全面性、及時(shí)性和真實(shí)性

醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析首先在于“統(tǒng)計(jì)”，統(tǒng)計(jì)是醫(yī)保費(fèi)用控制分析的基礎(chǔ)。結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保的實(shí)務(wù)工作來(lái)看，主要應(yīng)當(dāng)把握數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的“三性”，即全面性、及時(shí)性和真實(shí)性。通常，這些工作集中于各科室的會(huì)計(jì)核算當(dāng)中。

1、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的全面性

醫(yī)院為病人所提供的醫(yī)療服務(wù)是多樣化的，病人所要求的醫(yī)保服務(wù)也是多樣化的，因此，醫(yī)保費(fèi)用的控制需要建立在全面的醫(yī)保數(shù)據(jù)之上。全面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不僅僅需要靠醫(yī)院醫(yī)保部門和醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的努力，還需要依靠各相關(guān)科室的努力來(lái)完成。以某三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院醫(yī)保辦按照病種所涉及的科室來(lái)統(tǒng)計(jì)與該病種相關(guān)的數(shù)據(jù)。除了從財(cái)務(wù)部門獲得與該病種相關(guān)的各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用開支外，還通過(guò)與相關(guān)科室的管理人員合作來(lái)完成對(duì)該科室該病種的人數(shù)統(tǒng)計(jì)、住院時(shí)長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)、治療方案中高額收費(fèi)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)、某項(xiàng)藥品或者材料的替代產(chǎn)品種類的統(tǒng)計(jì)等等。同時(shí)，該醫(yī)院醫(yī)保辦通過(guò)局域網(wǎng)或者聊天軟件與相關(guān)科室建立了實(shí)時(shí)溝通平臺(tái)，就相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行溝通和保存，實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”的效果。

2、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性需要醫(yī)保辦充分利用醫(yī)院內(nèi)部各類HIS，因?yàn)檫@些系統(tǒng)內(nèi)部的數(shù)據(jù)可以為醫(yī)保辦提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。比如，在統(tǒng)計(jì)某病種涉及到的影像檢查費(fèi)用時(shí)，可以通過(guò)PACS系統(tǒng)以及相關(guān)檢查申請(qǐng)單來(lái)統(tǒng)計(jì)；在統(tǒng)計(jì)某病種人數(shù)時(shí)，可以通過(guò)門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)中的門診掛號(hào)系統(tǒng)、門診配藥發(fā)藥系統(tǒng)、磁卡發(fā)行系統(tǒng)等來(lái)統(tǒng)計(jì)；在統(tǒng)計(jì)某病種病房用藥時(shí)，可以通過(guò)病房工作站中的醫(yī)囑管理系統(tǒng)、手術(shù)管理系統(tǒng)、中心藥房系統(tǒng)、靜脈藥物配置中心系統(tǒng)等來(lái)統(tǒng)計(jì)?？梢钥闯?，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)需要利用多種不同的信息系統(tǒng)，且這些系統(tǒng)之間是相互關(guān)聯(lián)的。那么，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)就需要理順各系統(tǒng)之間的關(guān)系，避免數(shù)據(jù)之間因交叉出現(xiàn)的混亂。

3、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的真實(shí)性

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的真實(shí)性主要依靠員工的工作態(tài)度來(lái)保障。無(wú)論是信息系統(tǒng)內(nèi)部的數(shù)據(jù)，還是醫(yī)保辦醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)，其原始數(shù)據(jù)都是由人工來(lái)進(jìn)行錄入的。由于主觀因素的把握性不大，醫(yī)院可以從客觀制度上來(lái)保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。比如，信息錄入由兩個(gè)人負(fù)責(zé)，其中一個(gè)人負(fù)責(zé)復(fù)核；將能夠反映數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)或者數(shù)據(jù)錄入人員工作態(tài)度的指標(biāo)納入到績(jī)效考核中等等。

三、遵循管理思路，做好醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析

1、從醫(yī)保數(shù)據(jù)看科室醫(yī)保費(fèi)用定額管理

按照病種來(lái)統(tǒng)計(jì)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)可以為科室的定額管理調(diào)整提供有力的決策支持。如果按照上文所述的分析方式得出某一類病已經(jīng)超支或者超支趨勢(shì)較高，那么與該病相關(guān)的科室醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)就需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。如何進(jìn)行調(diào)整呢？這就要看到底是哪些費(fèi)用超支了，哪些費(fèi)用在超支中所占的比重較大。經(jīng)過(guò)這些分析后，尋找超支的原因。比如，是由于醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療服務(wù)引起的，還是由于該病屬于季節(jié)性多發(fā)病，或是由于該地區(qū)所具有的特殊氣候、傳統(tǒng)地理原因所引起的，抑或是由于該定額本身的設(shè)計(jì)就是不合理的等。結(jié)合科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)護(hù)人員的反饋情況，對(duì)科室的醫(yī)保費(fèi)用定額進(jìn)行重新調(diào)整。

2、從醫(yī)保數(shù)據(jù)看醫(yī)藥醫(yī)保費(fèi)用控制

醫(yī)藥費(fèi)是醫(yī)保費(fèi)用控制中的重點(diǎn)內(nèi)容，也是很多醫(yī)院所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題。從病種費(fèi)用中的醫(yī)藥費(fèi)用比例我們可以看出哪些藥的醫(yī)保費(fèi)用處于超支狀態(tài)，進(jìn)而可以思考如何降低這些藥品在超支額中所占的比例。比如，有些醫(yī)院通過(guò)查閱科室病例和相關(guān)信息系統(tǒng)來(lái)檢查是否存在多開或者虛開藥品的現(xiàn)象；有些醫(yī)院也通過(guò)咨詢專業(yè)人士考慮是否有同等效用的藥品或者材料作為替換等等。針對(duì)這些措施，層層剖析，落實(shí)各科室醫(yī)藥費(fèi)控制指標(biāo)的設(shè)置和管理。

3、從醫(yī)保數(shù)據(jù)看科室醫(yī)生考核管理

在自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用平均水平低于醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用平均水平的情況下，醫(yī)院就要考慮從科室的績(jī)效管理著手控制醫(yī)保費(fèi)用。將長(zhǎng)期處于超支狀態(tài)的某藥品控制納入到醫(yī)生的績(jī)效考核當(dāng)中，并通過(guò)相應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制來(lái)督促該指標(biāo)的完成。比如，藥品收入每超過(guò)醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)一個(gè)百分點(diǎn)，扣罰科室5%一級(jí)分配的績(jī)效工資；對(duì)于完成指標(biāo)控制任務(wù)的科室或者醫(yī)生，獎(jiǎng)勵(lì)科室相應(yīng)的績(jī)效工資。

此外，醫(yī)保辦還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保數(shù)據(jù)的各種分析資料，便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)各醫(yī)療科室、各行政部門在醫(yī)保費(fèi)用控制中的功能與作用，形成多方協(xié)調(diào)，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的作用。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析是醫(yī)保費(fèi)用控制的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)與各科室或者部門建立良好的溝通渠道，合理利用各種信息化系統(tǒng)來(lái)保證醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的全面性、及時(shí)性和真實(shí)性，從各種醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析如何進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制，充分發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的作用，保證醫(yī)院能夠健康、穩(wěn)定的運(yùn)營(yíng)。

[1]徐菲、劉國(guó)恩：醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用的可及性分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（7）.