應(yīng)用因時(shí)制宜學(xué)說(shuō)對(duì)48例項(xiàng)痹患者辨證施護(hù)的體會(huì)＊

苑沛然

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

因時(shí)制宜學(xué)說(shuō)是具有中醫(yī)特色的時(shí)間規(guī)律理念，是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，依據(jù)人與天地相應(yīng)的自然觀、生命觀、健康觀，從不同層次和視角進(jìn)行自然、生命、病疴規(guī)律的觀察和分析。頸椎病屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”、“痹證”范疇，多見于40歲以上的中年人[1]，年逾四旬，肝腎始虧，正氣不足，每遇天氣變化癥狀多有顯現(xiàn)及加重。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在“天人相應(yīng)”的觀念指導(dǎo)下，提出“機(jī)體必須適應(yīng)四時(shí)氣候的變化”，根據(jù)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的氣候變化規(guī)律，對(duì)人體進(jìn)行辨證護(hù)理調(diào)養(yǎng)。我科針對(duì)項(xiàng)痹患者在不同時(shí)節(jié)所多發(fā)的證型因時(shí)制宜采用相應(yīng)的辨證施護(hù)，在提高療效的同時(shí)，真正做到“防勝于治”。

1 臨床資料

本組50例患者，符合項(xiàng)痹（頸椎?。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～70歲。住院期間采用針灸、骨傷推拿治療，并給予中醫(yī)辨證護(hù)理，共觀察14天，其中2例患者因個(gè)人原因中途退出治療，共觀察48例患者。

2 辨證分型與發(fā)病節(jié)氣

根據(jù)患者入院時(shí)的癥狀辨證分型，并記錄其發(fā)病時(shí)節(jié)（表1），用以觀察統(tǒng)計(jì)臨床各個(gè)季節(jié)的多發(fā)證型。

表1 各季節(jié)發(fā)病例數(shù)和證型（n）

3 辨證施護(hù)

根據(jù)患者入院時(shí)的中醫(yī)證型，在不同時(shí)節(jié)運(yùn)用相應(yīng)的心理調(diào)護(hù)、飲食調(diào)護(hù)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行辨證施護(hù)[2]，并進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)達(dá)到理氣活血、舒筋活絡(luò)的功用[3]，從而進(jìn)一步提高臨床療效。

3.1 風(fēng)寒痹阻證 頸、肩部疼痛伴上肢竄痛，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)，舌淡紅苔薄，以秋、冬最易發(fā)病。

3.1.1 心理調(diào)護(hù) 秋季患者急躁易怒，要予以情緒疏導(dǎo)，描述如沐春風(fēng)的場(chǎng)景，每日聽《春江花月夜》1次，保持平和、樂觀的心態(tài)；冬季患者易產(chǎn)生抑郁、煩悶的心理，放松心情，減少患者焦慮度，每日聽《高山流水》1次。

3.1.2 飲食調(diào)護(hù) 秋季飲食宜清淡，多吃冬瓜、薏仁、西芹等食物，少吃煎炸肥膩之品，隔日給予葛根五加粥（葛根、薏米仁、梗米各50 g、刺五加15 g）藥膳1次，具有祛風(fēng)除濕止痛功用。冬季宜溫?zé)幔喑澡坭阶拥茸萄a(bǔ)之品，每3日給予千斤拔枸杞煲豬尾（千斤拔20 g、杜仲15 g、豬尾1條、生姜2～3片）藥膳1次，具有舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的功用。

3.1.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 用方藥羌活勝濕湯加減中藥，將藥袋口封閉加熱沸騰，取出藥袋放于篦子上淋出藥液，取出1～2個(gè)藥袋放在外邊，使之降到略高于手背溫度把藥袋放于患者肩井部位，每次治療30～40 min，1天2次。治療后選風(fēng)池、肩井進(jìn)行穴位拔罐，每日1次，留罐8～10 min。秋季點(diǎn)按風(fēng)門穴30次/日，以疏散風(fēng)寒、冬季點(diǎn)按風(fēng)池穴30次/日以宣痹通絡(luò)。

3.1.4 功能鍛煉 頸部伸展訓(xùn)練20分鐘/日；前屈后伸法鍛煉20分鐘/日。

3.2 血瘀氣滯證 頸肩及上肢刺痛，痛有固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，以春、夏最易發(fā)病。

3.2.1 心理調(diào)護(hù)[4]春季患者易焦慮，多表現(xiàn)為精神萎頓，鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者，每日聽輕快的音樂《喜洋洋》1次，保持樂觀的心態(tài)；夏季患者往往產(chǎn)生煩悶、消極的情緒，指導(dǎo)并掌握調(diào)節(jié)不良情緒的方法，輔以舒暢的音樂，每日聽《平湖秋月》1次。

3.2.2 飲食調(diào)護(hù) 春季給予清淡的食品，如苦瓜、萵筍等，戒煙酒，佐以橙子、桃仁等，隔日予以薏米赤豆湯（薏米30 g、赤小豆30 g、紅棗5枚，紅糖10 g）的藥膳1次，具有活血化瘀，補(bǔ)中益氣的功用。夏季忌食生冷、肥膩之品，佐以佛手、核桃等食物，隔日給予枸杞紅棗老鴨湯（老鴨1 000 g、大棗20枚、枸杞子15 g）的藥膳，具有活血通絡(luò)、散瘀止痛的功用。

3.2.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 用方藥為桃紅四物湯加減藥袋加涼水浸泡40 min；以高火加熱沸騰后文火煎40 min；保留藥液，放置于熏蒸床熏蒸槽內(nèi)，調(diào)節(jié)指示開關(guān)，使之溫度達(dá)到40℃左右，將患者置于熏蒸艙內(nèi)30 min，直接作用于病變部位-頸部，熏蒸后，稍作休息選肩中腧拔罐，每日1次，留罐8～10 min，以防心火過(guò)旺，燥熱傷身。春季點(diǎn)按血海穴30次/日以活血化瘀；夏季點(diǎn)按地機(jī)穴30次/日以理氣通絡(luò)。

3.2.4 功能鍛煉 春季練習(xí)“施氏十二字養(yǎng)生功”；夏季練習(xí)雙手抱枕動(dòng)作，20分鐘/日。

3.3 痰濕阻絡(luò)證 頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，四季皆易發(fā)病。

3.3.1 心理調(diào)護(hù) 春季采用移情易性護(hù)理法，關(guān)心體貼患者，消除緊張恐懼心理，避免情緒波動(dòng)，每日聽《好日子》1次，保持樂觀開朗的情緒；長(zhǎng)夏患者易煩躁不安，多與患者溝通，每日聽《月光下的鳳尾竹》1次；秋季患者易怒，予以言語(yǔ)開導(dǎo)，疏導(dǎo)情緒，每日聽《高山流水》1次；冬季患者精神萎靡，給予歡快的音樂，每日聽《江南好》1次。

3.3.2 飲食調(diào)護(hù) 春季飲食以素食為主，適宜大棗、山藥等食品，隔日輔以予以防風(fēng)蔥白粥（大米100 g、蔥白20 g、防風(fēng)10 g）1次，具有祛除風(fēng)寒濕邪的功效。長(zhǎng)夏忌食葷腥油膩之品，宜吃蓮子、白蘿卜等食物，以免助濕生痰，每日輔以百合蓮子銀耳粥（百合 15 g、蓮子心 10 g、銀耳 30 g、冰糖 80 g）的藥膳 1次，具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、除濕通絡(luò)的功效。秋季忌吃辛辣之品，宜吃枸杞、蘑菇，每3日輔以山丹核桃粥（核桃仁25 g、生姜5 g、梗米50 g），具有溫經(jīng)通絡(luò)的功效。冬季宜吃溫?zé)崾澄?，宜食紅棗，隔日輔以山藥蓮藕豬骨湯（豬骨200 g、山藥100 g、蓮藕200 g）1次，具有祛濕健骨的功效。

3.3.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 用方藥為半夏白術(shù)天麻湯加減的中藥熱包，將藥袋口封閉以高火加熱沸騰，取出藥袋放于篦子上淋出藥液，取出1～2個(gè)藥袋放在外邊，使之降到略高于手背溫度（不燙手程度50～70℃）把藥袋放于患者肩井部位，每次治療30～40 min，1天2次。穴位拔罐選用大椎、肩井拔罐，每日1次，留罐8～10 min，保養(yǎng)體內(nèi)陽(yáng)氣，保持“陰平陽(yáng)秘”。春季、長(zhǎng)夏點(diǎn)按陰陵泉穴30次/日以化痰利濕；秋季、冬季點(diǎn)按豐隆穴30次/日以健脾通絡(luò)。

3.3.4 功能鍛煉 春季、長(zhǎng)夏指導(dǎo)患者佩戴頸圍做拔伸牽引鍛煉，每天2次，每個(gè)動(dòng)作20次；秋季、冬季進(jìn)行仰首觀天鍛練，每天3次，每次15 min。

3.4 肝腎不足證 眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)。舌紅少苔，秋、冬易發(fā)病。

3.4.1 心理調(diào)護(hù) 春季患者常伴有恐懼緊張心理，疏導(dǎo)患者情緒，每日聽《梁?！?次；秋季患者常感到焦躁，教會(huì)掌握情緒自我調(diào)節(jié)的方法，每日聽《寒鴉戲水》1次；冬季患者常有抑郁情緒的困擾，多了解患者的需求，解除情緒波動(dòng)，每日聽《梅花三弄》1次。

3.4.2 飲食調(diào)護(hù) 春季宜清淡易消化，富有營(yíng)養(yǎng)，忌肥厚油膩生冷類食物，選用滋補(bǔ)肝腎類食品，如甲魚、木耳，2～3天給予田七煲雞湯（瘦光雞500 g、田七15 g、紅棗10枚）的藥膳1次，具有補(bǔ)中益氣，添髓補(bǔ)精的功效。秋季飲食以補(bǔ)為主，宜吃薏仁、枸杞，隔日給予枸杞二皮豬骨湯（豬骨500 g、枸杞15 g、桑白皮15 g、陳皮15 g）的藥膳1次，具有食骨補(bǔ)骨，補(bǔ)精生髓的功效。冬季忌食肥甘厚味之品，多吃蔬菜水果，每2～3日給予羊肉歸芪湯（羊肉500 g、黨參25 g、黃芪25 g）的藥膳1次。具有補(bǔ)益肝腎的功效。

3.4.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 用方藥為腎氣丸加減的中藥混合加入白酒置于鍋中，用文火炒至60～70℃裝入無(wú)紡布藥袋，患者大椎穴、心、肺、脾腎腧涂凡士林，將中藥包在相應(yīng)的穴位上來(lái)回推熨和回旋運(yùn)轉(zhuǎn)，以局部皮膚稍起紅暈即止，時(shí)間15～20 min，每日1次或隔日1次。治療2 h后，選罐腎俞、關(guān)元穴位拔罐，每日1次，留罐8～10 min，達(dá)到保精益氣、強(qiáng)筋健體的目的。春季點(diǎn)按三陰交30次/日以補(bǔ)益肝腎；秋冬季點(diǎn)按腎俞30次/日以通經(jīng)活絡(luò)。

3.4.4 功能鍛煉 春季進(jìn)行聳肩、滾肩鍛煉，每日2次，每次15 min；秋冬季做“米字操”等頸項(xiàng)部鍛煉，此時(shí)氣溫低，韌帶彈性和關(guān)節(jié)靈活性降低，極易發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷，故鍛煉前做適當(dāng)熱身運(yùn)動(dòng)。

3.5 氣血虧虛證 頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，春冬最易發(fā)病。

3.5.1 心理調(diào)護(hù) 春季患者精神萎靡，予以鼓勵(lì)，每日聽《步步高》1次，會(huì)減少焦慮、煩惱等不良刺激；冬季患者精神萎頓，引導(dǎo)患者，保持積極向上的心態(tài)，每日聽《百鳥朝鳳》1次。

3.5.2 飲食護(hù)理 春季給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高鈣的食物，予以甲魚、母雞、蛋類等滋補(bǔ)類食物，每2～3日輔以葛根赤小豆粥（葛根15 g、赤小豆20 g、梗米30 g）的藥膳1次，具有補(bǔ)血益氣，防病治病的功用。冬季飲食清淡、易消化，忌食辛辣肥甘油膩之品，多食山藥、桃仁等食物，每周予以伸筋草鯉魚湯（伸筋草15 g、板栗5顆，鯉魚1條）的藥膳1次。

3.5.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 用方藥為黃芪桂枝五物湯加減的中藥藥物煮沸后，倒入浴缸內(nèi)，浴缸以適合患部為宜，藥液溫度約40℃，以患者自覺舒適為主，浸泡時(shí)間一般為20 min，隔日1次或每周2次。藥浴后休息2 h后，選用大椎、肺腧、心腧穴位拔罐，每日1次，留罐8～10 min，以祛寒氣、強(qiáng)壯身體。春季點(diǎn)按氣海30次/日以益氣養(yǎng)血；冬季點(diǎn)按膏肓30次/日以補(bǔ)虛培元。

3.5.4 功能鍛煉 春季進(jìn)行側(cè)耳貼肩功能鍛煉，每日2次，每次15 min；冬季人陽(yáng)氣虛弱，盡量在室內(nèi)進(jìn)行鍛煉，采用前屈后伸法，緩慢而勻速進(jìn)行，每次間隔2 s，重復(fù)20次。

4 療效評(píng)價(jià)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995發(fā)布實(shí)施的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的頸椎病的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并配合科室特色的頸椎病評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。本組患者痊愈13例，顯效23例，有效8例，無(wú)效4例，總有效率為91.67%。

5 小結(jié)

目前臨床對(duì)于項(xiàng)痹（頸椎?。┑闹嗅t(yī)對(duì)癥治療及辨證施護(hù)已基本達(dá)成共識(shí)，但該病在不同時(shí)節(jié)所多發(fā)的證型各有不同，我科在因時(shí)制宜的理論基礎(chǔ)之上，結(jié)合項(xiàng)痹的發(fā)病規(guī)律、臨床護(hù)理機(jī)制的整合等方面，對(duì)該病的護(hù)理模式進(jìn)行深入性干預(yù)研究，制定因時(shí)制宜的項(xiàng)痹辨證施護(hù)體系，包括情志護(hù)理、飲食護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)及指導(dǎo)功能鍛煉等，進(jìn)一步完善項(xiàng)痹的護(hù)理及宣教模式，提高患者的護(hù)理依從性，縮短病程，防止疾病發(fā)作，效果顯著，達(dá)到“已病防變”之目的。

〔1〕 郭繼祥.牽引治療頸性眩暈的觀察及護(hù)理[J].天津護(hù)理,2001,9(2):68.

〔2〕 陳穎.頸椎功能鍛煉操治療40例神經(jīng)根型頸椎病的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2011,19(5):282.

〔3〕 苑沛然.活血通絡(luò)法藥物熏蒸治療腰椎間盤突出癥急性期的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2012,20(5):335-336.

〔4〕 張莉.護(hù)理干預(yù)對(duì)頸椎病保守治療效果的影響[J].天津護(hù)理,2006,14(7):7-8.