關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療價(jià)格改革后的調(diào)研

文/沈蕓

根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、省物價(jià)局、省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)研的通知》，我局組織專人對(duì)文件的內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真學(xué)習(xí)，并召開會(huì)議，對(duì)與調(diào)研內(nèi)容相關(guān)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)調(diào)研內(nèi)容設(shè)置了相關(guān)的表格進(jìn)行填列，匯總，分析，并在相關(guān)部門的配合下，對(duì)醫(yī)改前后的收支、職工福利、基藥制度的實(shí)施、物價(jià)收費(fèi)、以及推進(jìn)契約式服務(wù)等進(jìn)行了調(diào)研。

一、醫(yī)改實(shí)施后單位收支變化及職工福利情況

我區(qū)自2009年醫(yī)改的實(shí)施取得了一定的成效,基層醫(yī)療衛(wèi)生單位收入大幅度上升，總收入由2007年的4258萬元，到2014年底19498萬元。其中：財(cái)政補(bǔ)助由2007年的343萬元，到2014年的8365萬元；醫(yī)療收入從2007年的3915萬元增長到2014年的10625萬元。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室(服務(wù)站)的管理逐步上軌道,基藥的執(zhí)行和公共衛(wèi)生服務(wù)工作、突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力日趨完善，藥占比明顯下降，老百姓的自我健康意識(shí)明顯加強(qiáng)，看病就醫(yī)的費(fèi)用下降顯著，真正享受了醫(yī)改帶來的實(shí)惠。雖然如此，但還有許多地方與醫(yī)改的初衷相違背，如：各項(xiàng)工作的要求不斷提高，職工人數(shù)隨之增加，從2007年在職職工515人增加到2014年1053人，職工工資不斷上調(diào)，帶薪年休假等待遇逐步到位，而骨干人員的工作積極性不如從前，獎(jiǎng)勤罰懶、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的力度不夠大，難以充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，普遍存在人浮于事，上進(jìn)心不夠，原因就在于人員得罪不起，穩(wěn)定高于一切的思想；獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資總額不足，難以擴(kuò)大分配差距，管理者權(quán)限受限制。

二、基本藥物制度實(shí)施以來的利弊

我區(qū)2010年2月開始實(shí)行基本藥物制度，實(shí)施范圍為全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、公立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。基藥實(shí)施前后，我區(qū)的各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及指標(biāo)對(duì)比：門診人次從2007年38.91萬人次增長到2014年108.19萬人次，門診均次費(fèi)用變化不大，2007年個(gè)人負(fù)擔(dān)與醫(yī)保負(fù)擔(dān)之比中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分偏重，到2014年個(gè)人負(fù)擔(dān)與醫(yī)保負(fù)擔(dān)之比為2/3。出院者人均費(fèi)用有所上升，2007年人均1300元，2014年人均2300元，但其中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例呈下降趨勢(shì)，藥占比從2007年的55.9%下降到2014年的45.32%。此一系列數(shù)據(jù)綜合說明基藥制度的實(shí)施與其目的是解決人民群眾“看病難，看病貴”緊緊相吻合，很大程度上糾正了過去的濫用藥，濫用高價(jià)藥，濫用抗菌素，進(jìn)藥渠道不正規(guī)等現(xiàn)象。但仍有需要完善的方面：一、由于基本藥物品種有限，藥商伺機(jī)提價(jià)，加上藥品配送的相對(duì)壟斷，部分品種的基本藥物采購沒有下降反而上升。二、政府遴選的基本藥物品種以專家經(jīng)驗(yàn)為主，并不能完全滿足基層單位的臨床用藥，如痛風(fēng)、腰腿病、關(guān)節(jié)炎等臨床用藥藥量受限，經(jīng)常出現(xiàn)政策性“缺藥”。三、部分常見慢性病的常用藥品不包含在基本藥物目錄范圍內(nèi)，而目錄范圍之外的藥品又不得自行采購，加之醫(yī)務(wù)人員的用藥習(xí)慣不盡相同，致醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展受到了影響。

三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的偏低，嚴(yán)重制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前行

當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是常見病的診治，隨著生活水平的日益提高，老百姓的健康意識(shí)明顯增強(qiáng)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以往開展的手術(shù)項(xiàng)目近幾年來呈明顯下滑趨勢(shì)，所看病種也嚴(yán)重受到限制，業(yè)務(wù)工作量也明顯大幅減少，最明顯的體現(xiàn)在這兩年來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈業(yè)務(wù)收支倒掛現(xiàn)象。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)前開展的項(xiàng)目有十一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,如：高血壓，糖尿病，老年人的健康管理，健康教育宣傳，健康檔案的建立等這些基本都是免費(fèi)無償服務(wù),中醫(yī)康復(fù)主要有針灸推拿理療按摩等,這些項(xiàng)目開展過程中的收費(fèi)均是按照國家統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).,收費(fèi)價(jià)格偏低.在這些項(xiàng)目的開展上要占用大量的人力物力和財(cái)力，同樣導(dǎo)致業(yè)務(wù)收支的不平衡現(xiàn)象。

四、推進(jìn)基層契約式服務(wù)開展，基層醫(yī)療服務(wù)需新增的服務(wù)和延伸服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率快速上升，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代人的健康需求。而契約式醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)新的服務(wù)模式，正越來越受到廣泛關(guān)注。契約式醫(yī)療服務(wù)的推行，旨在與廣大居民建立長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、個(gè)性化服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源最大服務(wù)效益，讓每一位居民都能享有基本健康保障。為滿足居民日益增長的醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理服務(wù)需求，大力開展以醫(yī)療護(hù)理康復(fù)為基本內(nèi)容，拓展日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康服務(wù)內(nèi)涵，根據(jù)居民不同需求，為社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民提供連續(xù)、綜合、有效、個(gè)性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理一體化的健康服務(wù)。這一系列契約式服務(wù)的開展，目前政府未能根據(jù)形勢(shì)的需要，在宏觀調(diào)控下分級(jí)分層地制訂出政府指導(dǎo)價(jià)格，此價(jià)格的制訂也應(yīng)與醫(yī)保政策相結(jié)合，做到真正做到讓利給群眾。

五、完善基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的建議

(一)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最基層的主體，是距離群眾最近，為城鄉(xiāng)居民提供安全、可及、均等化的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著不可替代的作用，對(duì)所付出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)勞動(dòng)有建議權(quán)，政府制定基藥及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)充分調(diào)研廣大基層醫(yī)務(wù)工作人員的意見，相應(yīng)的地域差異也應(yīng)該在考慮范圍之列。

(二)定期調(diào)整基本藥物目錄，按照防治必需、安全有效、使用方便、中西藥并重的原則，結(jié)合實(shí)際使用情況遴選基本藥物目錄，保持合理數(shù)量、優(yōu)化品種結(jié)構(gòu)，增補(bǔ)品種時(shí)，要充分考慮基層常見病、慢性病用藥，適當(dāng)考慮地區(qū)性群眾用藥習(xí)慣。

(三)確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)“一般診療費(fèi)”實(shí)施到位。基層醫(yī)療單位設(shè)置一般診療費(fèi)是國家醫(yī)改的一項(xiàng)重要政策，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”銷售政策后健全補(bǔ)償機(jī)制的一項(xiàng)重要措施，但由于但在與市、區(qū)醫(yī)保部門結(jié)算時(shí)，不予認(rèn)可，我區(qū)僅對(duì)新農(nóng)合人員執(zhí)行了“一般診療費(fèi)”項(xiàng)目。因此，要進(jìn)一步宣傳增設(shè)一般診療費(fèi)的目的、作用和意義等，特別要發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)作用，通過他們做好宣傳解釋工作，讓政策深入民心，消除負(fù)面誤導(dǎo)。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策統(tǒng)一，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和區(qū)域基本醫(yī)保統(tǒng)籌政策，逐步建立城鄉(xiāng)一體化新型醫(yī)保制度。

(四)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能開展的收費(fèi)價(jià)格明顯偏低，比如說有些檢驗(yàn)項(xiàng)目連試劑成本都不夠，而有些收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格雖然高，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不了或雖能開展但數(shù)量少，試劑成本多收不回，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中還有不少免費(fèi)項(xiàng)目，如隔年的居民體檢、老年人體檢等，因此應(yīng)適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能開展的診療項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格。新推進(jìn)的契約式醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)依據(jù)的制定迫在眉睫，完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制對(duì)改善城鄉(xiāng)居民的“看病貴”的問題有著極大的積極因素，大大促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

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