新疆按病種付費(fèi)實(shí)施中政府責(zé)任研究

馬夢(mèng)雷 白思敏 歐陽(yáng)靜/新疆醫(yī)科大學(xué)

新疆按病種付費(fèi)實(shí)施中政府責(zé)任研究

馬夢(mèng)雷 白思敏 歐陽(yáng)靜/新疆醫(yī)科大學(xué)

本文通過(guò)對(duì)新疆按病種付費(fèi)發(fā)展的分析，深入系統(tǒng)地研究新疆按病種付費(fèi)實(shí)施中政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，從立法保障、制度設(shè)計(jì)、財(cái)力支持和市場(chǎng)監(jiān)督責(zé)任四個(gè)方面分析了政府在履行責(zé)任中存在的問(wèn)題，并提出需加強(qiáng)完善政府責(zé)任的對(duì)策建議。

按病種付費(fèi)；政府；責(zé)任；研究

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的深入發(fā)展，政府在整個(gè)醫(yī)療保障制度中發(fā)揮主導(dǎo)作用，承擔(dān)了建立制度、提供資金、直接實(shí)施的一系列職能[1]，越來(lái)越多的衛(wèi)生決策者和研究者對(duì)不同學(xué)科的政府責(zé)任展開(kāi)探討。為深入系統(tǒng)地研究新疆按病種付費(fèi)實(shí)施中政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，本文通過(guò)對(duì)新疆按病種付費(fèi)發(fā)展及政府在履行責(zé)任中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并為加強(qiáng)完善政府責(zé)任提供理論基礎(chǔ)和對(duì)策建議。

一、相關(guān)概念的界定

（一）按病種付費(fèi)的概念

按病種付費(fèi),即根據(jù)國(guó)際疾病分類法將病人按疾病診斷、年齡等分為若干組,每組又依據(jù)疾病的輕重程度以及有無(wú)并發(fā)癥、合并癥分為若干組,分別對(duì)每一組的不同級(jí)別定價(jià),按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付[2]。

（二）政府責(zé)任的內(nèi)涵

政府責(zé)任主要指法律責(zé)任，即政府機(jī)關(guān)及工作人員違反法律規(guī)定的義務(wù)或違法行使職權(quán)時(shí)，所應(yīng)承擔(dān)的否定性的法律后果[3]。本文將“政府責(zé)任”具體界定為立法保障、制度設(shè)計(jì)、財(cái)力支持及市場(chǎng)監(jiān)管等四個(gè)方面的責(zé)任[4]。

二、政府在按病種付費(fèi)實(shí)施中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任分析

關(guān)于政府角色定位的理論與主張，學(xué)術(shù)界將其大致歸類為市場(chǎng)主導(dǎo)型理論和政府主導(dǎo)型理論。市場(chǎng)主導(dǎo)論強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為市場(chǎng)機(jī)制本身能夠運(yùn)行得很好，只是在十分有限的范圍內(nèi)并在極其有限的程度上才會(huì)出現(xiàn)失靈?？陀^而論，由于市場(chǎng)本身存在諸多弊端，政府的作用不可或缺。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱、外部性、行業(yè)壟斷等原因容易形成市場(chǎng)失靈，離不開(kāi)政府的有效干預(yù)[4]。本文認(rèn)為，政府在按病種付費(fèi)實(shí)施中的職能與作用，即政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）立法保障責(zé)任

良法善政，按病種付費(fèi)的推行離不開(kāi)一部法規(guī)來(lái)規(guī)范其行為。作為行政機(jī)關(guān)的政府雖然不是國(guó)家立法機(jī)關(guān)，但卻是立法的主要的和重要的推動(dòng)者，一方面應(yīng)根據(jù)實(shí)際管理中的情況及時(shí)提出立法議案，推動(dòng)全國(guó)人民代表大會(huì)及時(shí)出臺(tái)相應(yīng)的法律；另一方面，當(dāng)人大制定了相關(guān)法律后，行政機(jī)關(guān)應(yīng)制定相應(yīng)的行政法規(guī)及實(shí)施細(xì)則、實(shí)施措施，以確保法律得以有效地貫徹執(zhí)行。因此，政府作為開(kāi)展按病種付費(fèi)的推行者，應(yīng)確定政府在按病種付費(fèi)實(shí)施上的責(zé)任和義務(wù)，明確政府在按病種付費(fèi)中的角色，對(duì)按病種付費(fèi)的目標(biāo)和行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，使得自己的行政行為建立在法律保障的基礎(chǔ)之上，確保其運(yùn)作目標(biāo)得以逐步實(shí)現(xiàn)。

（二）制度設(shè)計(jì)責(zé)任

制度在醫(yī)療衛(wèi)生保障領(lǐng)域具有非常重要的作用，通過(guò)制度設(shè)計(jì)確立基本的醫(yī)療保障體系運(yùn)行規(guī)則，界定政府與市場(chǎng)在醫(yī)療保障體系中的作用，對(duì)于完善醫(yī)療保障體系、提升醫(yī)療保障能力，具有重大意義。醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)關(guān)系到政府、企業(yè)和公眾各方的利益，良好的制度環(huán)境是其順利進(jìn)行的關(guān)鍵。政府作為實(shí)施按病種付費(fèi)的主體，通過(guò)設(shè)計(jì)、建立或改革醫(yī)療保障制度，能夠減少按病種付費(fèi)進(jìn)程中的不穩(wěn)定和不確定因素，能提高有限醫(yī)療資源的效率，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，增進(jìn)社會(huì)成員的福利。因此，政府作為實(shí)施按病種付費(fèi)的管理者和組織者，應(yīng)擔(dān)負(fù)起制度設(shè)計(jì)的責(zé)任，為按病種付費(fèi)你的開(kāi)展提供有力的制度保障。

（三）財(cái)力支持責(zé)任

按病種付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)需要通過(guò)一系列經(jīng)濟(jì)手段才能得以實(shí)現(xiàn)，因此穩(wěn)定的資金來(lái)源是按病種付費(fèi)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行的重要基礎(chǔ)。從按病種付費(fèi)發(fā)展的根本需要來(lái)看，財(cái)政責(zé)任是政府在按病種付費(fèi)管理中的主要責(zé)任。要保證按病種付費(fèi)的健康發(fā)展，單純靠市場(chǎng)和個(gè)人是不夠的，關(guān)鍵是要調(diào)整公共財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度。只有政府負(fù)擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的主要責(zé)任，才能使社會(huì)中的弱勢(shì)群體能夠享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才能從根本上提高我國(guó)人民的健康水平。因此，一方面，要明確政府責(zé)任，加大資金投入力度；另一方面，要合理劃分各級(jí)政府職責(zé)，明確各級(jí)政府的責(zé)任，做到職能分工明確，形成穩(wěn)定的資金投入渠道。

（四）市場(chǎng)監(jiān)管責(zé)任

不同于一般的商品和服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有其自身特殊性，它既需要政府承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，又不能由政府包辦所有事情，而是需要發(fā)揮和利用市場(chǎng)的作用。在利用和發(fā)揮市場(chǎng)的作用時(shí)，要求政府必須負(fù)起對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管的責(zé)任。一方面，政府作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的組織者和管理者，要確保財(cái)政投入使用的公平性和公立醫(yī)院的公益性；另一方面，由于患者在醫(yī)學(xué)知識(shí)上的局限性，醫(yī)務(wù)工作人員處于絕對(duì)的信息強(qiáng)勢(shì)地位，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱極易導(dǎo)致醫(yī)患雙方的不公平交易，有可能出現(xiàn)誘導(dǎo)患者需求的現(xiàn)象，因此，政府應(yīng)從維護(hù)公共利益的角度出發(fā)，對(duì)按病種付費(fèi)的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)按病種付費(fèi)發(fā)展良性運(yùn)行。

三、新疆按病種付費(fèi)實(shí)施中政府責(zé)任的落實(shí)情況

（一）立法保障方面

2010年，新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳財(cái)政廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法等有關(guān)問(wèn)題的通知》；2012年衛(wèi)生廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)自治區(qū)推進(jìn)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療支付方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》；2015年新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳財(cái)政廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革有關(guān)問(wèn)題的通知》，其中明確指出了要優(yōu)先選擇并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病。在實(shí)施過(guò)程中，南疆與北疆雖在實(shí)施過(guò)程中各具特色，但其實(shí)施的基本病種與新疆按病種付費(fèi)政策中是一致的。按病種付費(fèi)開(kāi)展首先以新疆首府烏魯木齊為試點(diǎn)，隨后北疆地區(qū)塔城、伊犁，南疆地區(qū)喀什等也都相繼推行。

（二）制度設(shè)計(jì)方面

病種確立不規(guī)范問(wèn)題。根據(jù)調(diào)研情況發(fā)現(xiàn)，按病種付費(fèi)相關(guān)政策在實(shí)際的落實(shí)情況中，存在制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、病種納入范圍與定額標(biāo)準(zhǔn)等方面與政策文件難以銜接的問(wèn)題。新疆醫(yī)院自2002 年開(kāi)始對(duì)住院費(fèi)用實(shí)施控費(fèi)，于2006 年形成初步規(guī)模。多年來(lái)循序漸進(jìn)的過(guò)程，使新疆醫(yī)保部門終于對(duì)部分疾病與手術(shù)的費(fèi)用給予了支付標(biāo)準(zhǔn)。從總體上看，部分疾病與手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息呈現(xiàn)完全不對(duì)稱的現(xiàn)象，并且費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用差異較大[5]。同內(nèi)地管理水平相比，政策設(shè)計(jì)人員的政策水平能力、制度制定人員的素養(yǎng)以及基層執(zhí)行政策人員的執(zhí)行能力都有一定的差距。

（三）財(cái)力支持方面

從政府衛(wèi)生投入來(lái)看，雖然政府衛(wèi)生支出與財(cái)政支出均呈逐年上升的趨勢(shì)，但政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重卻逐年降低。2012年新疆維吾爾自治區(qū)政府衛(wèi)生投入占其財(cái)政支出的比重高達(dá)5.38％；占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重達(dá)33.48％；占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重為2.63％。表現(xiàn)出政府財(cái)政衛(wèi)生籌資壓力較大[6]。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差距，以及由財(cái)政體制決定的各級(jí)政府財(cái)力差異，影響了基層政府對(duì)衛(wèi)生支出責(zé)任的實(shí)際承擔(dān)。

（四）市場(chǎng)監(jiān)管方面

市場(chǎng)監(jiān)管力度有待提高。據(jù)訪談資料可知，疾病的復(fù)雜多樣化給病種的測(cè)算和完善帶來(lái)了一定的難度。在既定的病種分組下，醫(yī)院為了獲取收入，在診斷界限不明時(shí)，使診斷升級(jí)，將病人重新分類到高補(bǔ)償價(jià)格的DRGs組中，誘導(dǎo)病人做手術(shù)或分次住院，這樣做縮短了住院日卻增加了住院次數(shù)，增加了服務(wù)次數(shù)和收入。患者也曾反映過(guò)醫(yī)療質(zhì)量降低的問(wèn)題。可見(jiàn)，只有在一個(gè)合理的制度安排下，建立一種利益平衡機(jī)制，才能保證所有利益相關(guān)者個(gè)體理性的主觀動(dòng)機(jī)最終帶來(lái)集體理性的客觀結(jié)果。

四、對(duì)策及建議

新醫(yī)改方案的核心和關(guān)鍵就在于明確了政府在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)中的責(zé)任，這也是新醫(yī)改方案的最大亮點(diǎn)。因此，在落實(shí)按病種付費(fèi)的實(shí)踐中，如何才能進(jìn)一步加強(qiáng)和完善政府責(zé)任，本文認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面做出努力。

（一） 進(jìn)一步明確政府責(zé)任，不斷強(qiáng)化政府責(zé)任意識(shí)

盡管新醫(yī)改方案明確了政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任，但在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理實(shí)踐中，嚴(yán)重違背民意與民主原則現(xiàn)象仍屢見(jiàn)不鮮。究其原因，首先是部分政府行政人員缺乏執(zhí)政為民的民主理念與全心全意為人民服務(wù)的責(zé)任意識(shí)，只有當(dāng)廣大政府行政人員普遍養(yǎng)成了執(zhí)政為民的責(zé)任意識(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)中政府責(zé)任的履行才有了較峰實(shí)的思想基礎(chǔ)與持續(xù)的動(dòng)力。

（二）建立健全制度體系，保證按病種付費(fèi)有序發(fā)展

明確臨床路徑和制定單病種付費(fèi)質(zhì)量控制細(xì)則。由發(fā)改委牽頭，各部門于每年十一月份召開(kāi)聯(lián)合會(huì)議，回顧本年度按病種付費(fèi)實(shí)施情況，對(duì)于存在的問(wèn)題進(jìn)行深入探討并交換意見(jiàn)，保存共識(shí)內(nèi)容，為下一年度工作開(kāi)展提供參考；專門管理部門設(shè)在發(fā)改委醫(yī)改辦公室，由其制定下發(fā)相應(yīng)的文件和規(guī)定，并于每個(gè)月對(duì)本地區(qū)按病種支付的病種覆蓋情況、費(fèi)用變化等情況及時(shí)做出通報(bào)。

（三）增加政府衛(wèi)生投入，優(yōu)化政府衛(wèi)生支出

我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要源于財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收入三方面。如果要求公立醫(yī)院既要控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，又要正常運(yùn)行和健康發(fā)展，必須保持補(bǔ)償渠道的暢通與補(bǔ)給。但目前國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的投入嚴(yán)重不足，絕大部分要靠自身醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)籌措。因此，增加政府財(cái)政投入，拓寬醫(yī)院補(bǔ)償渠道，是推動(dòng)按病種付費(fèi)重要激勵(lì)機(jī)制。

（四）加大政府監(jiān)管力度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭杏行ПO(jiān)管

建立一體化共享平臺(tái)，提高管理效率。地方政府應(yīng)該更多地承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)格明碼標(biāo)價(jià)工作，全面推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療器械和藥品價(jià)格公示及住院費(fèi)用“一日清單”等制度，定期開(kāi)展醫(yī)藥價(jià)格專項(xiàng)檢查工作。在今后的探索實(shí)踐過(guò)程中，可根據(jù)實(shí)際情況不斷調(diào)整政策導(dǎo)向，對(duì)于按病種付費(fèi)工作的開(kāi)展給以傾斜性政策支持。

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[2]葉子輝,王兆良.新醫(yī)改倫理價(jià)值的實(shí)踐困境與政策應(yīng)對(duì)——以按病種付費(fèi)政策為例[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2015,(8)2∶48.

[3]吳威威．構(gòu)建責(zé)任政府的理論思考[J].湖北社會(huì)科學(xué),2004，(1).62.

[4]杜景云.我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)發(fā)展中的政府責(zé)任研究[D].中國(guó)石油大學(xué)，2010,6.

[5]邱杰,董旭南,斯琴等.新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院實(shí)施DRGs-PPS的難點(diǎn)分析.中國(guó)衛(wèi)生信息管理[J].2013（10）5∶452-455.

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歐陽(yáng)靜（1973.10-），女，漢族，籍貫：重慶，博士，新疆醫(yī)科大學(xué)，教授。

馬夢(mèng)雷（1990-），女，在讀碩士，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十四批招標(biāo)課題（CHEA1314060502）；新疆維吾爾自治區(qū)科技項(xiàng)目（201442113）。