多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床效果

白立剛++++++張潤芳

[摘要] 目的 觀察多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床效果。 方法 選取2013年2月～2014年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院診治的復雜性腎結石患者116例的臨床資料，按照術式分為兩組，58例患者行傳統(tǒng)開放術為對照組，58例患者行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術為研究組，比較兩組患者手術有效性指標、結石清除和輔助治療情況、SCL-90評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 研究組患者手術有效性指標（手術用時、住院用時、術中出血量）情況優(yōu)于對照組，研究組患者一期及二期腎結石清除率（分別為72.41%、89.66%）高于對照組（50.00%、68.97%），且輔助治療率（20.39%）低于對照組（46.55%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究組治療后SCL-90評分低于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率（12.07%）低于對照組（32.76%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者的臨床療效顯著，利于患者身體早日康復，且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

[關鍵詞] 多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術；傳統(tǒng)開放術；復雜性腎結石

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（a）-0031-04

經(jīng)皮腎鏡術是近年來泌尿外科新技術革新的重要組成部分，在治療上尿路結石等方面成為現(xiàn)階段主要的治療手段，并徹底改變了傳統(tǒng)開放手術外科治療的方式，經(jīng)皮腎鏡技術可以處置絕大部分的上腎結石，以免除開放性手術，其發(fā)展趨勢主要有創(chuàng)傷更小，穿刺通道變細，對患者的腎臟損傷更小；另外還有無管化，即經(jīng)皮腎鏡碎石術后有選擇性地對患者不留置腎造瘺管，避免置管給患者帶來的痛苦。復雜性腎結石主要包括鹿角型結石、多發(fā)性結石、馬蹄腎結石及直徑>2.5 cm結石等，由于結石復雜性導致手術取石難度系數(shù)加大，其治療方案的正確選擇是臨床的難點[1-2]。本研究將58例應用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者臨床效果進行分析，以期為該疾病臨床治療提供科學參考，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院診治的復雜性腎結石患者116例的臨床資料，均行手術治療，按照手術方式分為對照組和研究組，每組各58例。對照組男28例，女30例；年齡22～77歲，平均（52.64±5.21）歲；病程0.12～5.20年，平均（3.14±0.69）年；結石直徑1.50～4.85 cm，平均（3.20±0.59）cm。研究組男31例，女27例；年齡2～75歲，平均（50.41±4.23）歲；病程0.10～5.15年，平均（2.85±0.55）年；結石直徑1.50～4.65 cm，平均（3.15±0.45）cm。兩組患者性別、年齡、病程及結石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)開放性手術，根據(jù)患者情況按相關規(guī)定行常規(guī)手術操作[3]。研究組行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術：麻醉后取患者截石位，將F5-6輸尿管置入腎盂，患者仰臥位，先向輸尿管注入人工“腎積水”，于第11肋骨間行穿刺，在B超引導下用18號針穿入腎盞，導入0.035 in（1 in=2.54 cm）斑馬導絲。以Wolf 8.0/9.8 E輸尿管鏡由peel-awav鞘進入腎內(nèi)，找到結石后進行碎石，用取石鉗或灌注泵水壓沖出結石。根據(jù)患者結石情況建立2～3個皮腎通道以碎石取石。術畢置入腎造瘺管，4 d后復查，若發(fā)現(xiàn)結石殘留則行二期取石術或輔助治療，術后2周～3個月內(nèi)拔出腎造瘺管。

1.3 觀察指標

手術有效性指標；患者結石清除和輔助治療情況；患癥狀自評量表SCL-90評分情況，分值1～5分，得分越高，癥狀越嚴重；術后并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0軟件包統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術有效性指標情況

研究組患者手術有效性指標即手術用時和住院用時均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結石清除率和輔助治療情況

研究組患者一期及二期腎結石清除率高于對照組，且輔助治療率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者手術前后SCL-90評分情況

兩組患者術后SCL-90評分均較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究組術后SCL-90評分情況優(yōu)于對照組差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均發(fā)生術后并發(fā)癥，包括大出血、腎周積液、寒戰(zhàn)發(fā)熱、感染性休克等，其中研究組并發(fā)癥7例（12.07%），對照19例（32.76%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 7.1385，P < 0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)開放手術是治療復雜性腎結石的主要方案，但由于其創(chuàng)傷大，即出血量大、術后并發(fā)癥嚴重且術后易復發(fā)，因此較難被患者接受和使用[6-9]。經(jīng)皮腎鏡技術是通過經(jīng)皮腎盂、腎盞和輸尿管上段的疾病治療的技術，是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分。與傳統(tǒng)開放手術相比，經(jīng)皮腎鏡能直視下發(fā)現(xiàn)碎石取石，可一次將結石擊碎取出，操作可以隨時停止、分期進行，主要適應證：> 2.5 cm腎結石，尤其是鑄型結石，復雜腎結石，有癥狀的腎盞憩室結石，腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結石，輸尿管上段或連接狹窄等。本研究將針對行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石患者的臨床效果進行分析，得出研究組患者手術有效性指標情況顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05），說明通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術安全性較高，即手術用時較短，術中出血量較少，臨床效果明顯即住院時間較短。分析原因是由于復雜性腎結石，傳統(tǒng)手術不容易取凈結石，往往為提高結石清除率需擴至F32～F36，此舉容易撕裂腎實質從而導致大出血等危險。而多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術可達到完全清除腎結石的理想治療目標，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術。臨床更利于被患者直接接受和使用，且縮短住院時間同時也利于減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔，另一方面利于節(jié)省醫(yī)療資源。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石與以往腎鏡相比具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，擴張通道細小，術中、術后出血少，無需輸血，手術安全指數(shù)高等特點，其手術適應證廣，不需要過大的皮腎通道，活動范圍廣，結石清除率較高，住院時間短，患者恢復快，較易被患者接受，而且可以多次治療，術后瘢痕較少，術后復發(fā)可以再次手術取石。

建立理想的取石通道是復雜性腎結石成功碎石取石的重要前提條件，而穿刺入路與腎內(nèi)結石最接近，成功穿刺后可順利達到患者腎盞和腎孟，便于術中碎石和取石[10]。本研究中對患者結石清除和輔助治療情況予以分析，結果顯示研究組一期及二期腎結石清除率明顯高于對照組（P < 0.05），且研究組輔助治療率明顯低于對照組（P < 0.05），說明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術不僅結石清除效果明顯，并且較少應用輔助治療，另外，本研究結果與相關報道結果相似，從而證實該手術治療復雜性腎結石具有積極應用價值[11-13]。分析原因是由于本研究中多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術選擇在患者第11肋間區(qū)域行穿刺點，該穿刺點處于中盞，能夠顧及到腎上下周圍絕大部分腎盞，利于達到腎孟與輸尿管上段。另外，手術從過程利用B超掃查，有利于充分掌握腎結石部位，以準確定位腎孟，有效避開肋骨及腹腔部位的重要器官。

本研究針對術后兩組患者癥狀自評量表SCL-90評分情況給予分析，結果顯示術后兩組患者SCL-90評分情況均優(yōu)于術前（P < 0.05），提示手術治療是復雜性腎結石臨床主要治療手段，效果明顯。其中研究組SCL-90評分情況優(yōu)于對照組，即術后軀體化、人際關系、抑郁等不良癥狀均較對照組明顯改善。另外本研究結果中，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率少，表明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術療效顯著同時預后較佳，即手術安全性、穩(wěn)定性較高，能夠減少患者發(fā)生術后并發(fā)癥。這與美國泌尿外科指南明確表明，建立2個或2個以上經(jīng)皮腎鏡通道是安全有效的結論相符[14]。分析原因是由于術中一旦發(fā)現(xiàn)大量異常出血情況將立即終止手術，閉緊Peel-awav管嚴密觀察，行合理分析處理，必要時留置腎造瘺管行二期碎石取石術，已達到預期治療目標，從而積極有效地改善患者癥狀。且術后根據(jù)患者創(chuàng)口恢復情況給予合理的抗生素應用等相關科學的護理措施，可有效控制感染、寒戰(zhàn)高熱等術后并發(fā)癥[15]。關于多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的遠期療效及術后1～3年內(nèi)結石復發(fā)情況，還有待進一步的實驗調(diào)查并給予驗證[16]。術后并發(fā)癥中，術中實質出血可通過操作鞘壓迫止血，如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫，出血較多需輸血；出血控制不好者，行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術探查。當腎盂出現(xiàn)穿孔，一般是由于器械移動幅度過大，可注入造影劑明確，發(fā)現(xiàn)腎盂穿孔立即停止手術，充分引流。稀釋型低鈉血癥一般是由水吸收過多所致，應停止手術，急查電解質，給予高滲鹽、利尿、吸氧等措施。腎周圍膿腫，一般是由于術前預防不夠、準備不充分造成，術后要保持輸尿管導管、腎造瘺管通暢[17-18]。

綜上所述，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石具有臨床效果顯著，痛苦小，出血少，恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，其在泌尿外科的發(fā)展隨著手術設備的不斷改進，技術越來越熟練，目前成為衡量醫(yī)院泌尿外科水平的重要指標，并且發(fā)展勢頭強勁，患者身體康復速度快，并發(fā)癥少，具有臨床實際應用價值。

[參考文獻]

[1] 鄭沖.經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石臨床療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（36）：149-151.

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[14] 霍偉棠.超聲引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術聯(lián)合超聲碎石術治療復雜性腎結石264例[J].廣西醫(yī)學，2011，33（12）：1601.

[15] 周劍，費翔，宋永勝.經(jīng)皮腎鏡結合EMS四代碎石清石系統(tǒng)Ⅰ期治療腎結石合并感染療效分析[J]中國醫(yī)學工程，2012，20（1）：21-23.

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[18] 陳毅章，黃軍.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療輸尿管結石合并腎結石的安全性和有效性[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（3）：112-114.

（收稿日期：2014-07-29 本文編輯：蘇 暢）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石與以往腎鏡相比具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，擴張通道細小，術中、術后出血少，無需輸血，手術安全指數(shù)高等特點，其手術適應證廣，不需要過大的皮腎通道，活動范圍廣，結石清除率較高，住院時間短，患者恢復快，較易被患者接受，而且可以多次治療，術后瘢痕較少，術后復發(fā)可以再次手術取石。

建立理想的取石通道是復雜性腎結石成功碎石取石的重要前提條件，而穿刺入路與腎內(nèi)結石最接近，成功穿刺后可順利達到患者腎盞和腎孟，便于術中碎石和取石[10]。本研究中對患者結石清除和輔助治療情況予以分析，結果顯示研究組一期及二期腎結石清除率明顯高于對照組（P < 0.05），且研究組輔助治療率明顯低于對照組（P < 0.05），說明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術不僅結石清除效果明顯，并且較少應用輔助治療，另外，本研究結果與相關報道結果相似，從而證實該手術治療復雜性腎結石具有積極應用價值[11-13]。分析原因是由于本研究中多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術選擇在患者第11肋間區(qū)域行穿刺點，該穿刺點處于中盞，能夠顧及到腎上下周圍絕大部分腎盞，利于達到腎孟與輸尿管上段。另外，手術從過程利用B超掃查，有利于充分掌握腎結石部位，以準確定位腎孟，有效避開肋骨及腹腔部位的重要器官。

本研究針對術后兩組患者癥狀自評量表SCL-90評分情況給予分析，結果顯示術后兩組患者SCL-90評分情況均優(yōu)于術前（P < 0.05），提示手術治療是復雜性腎結石臨床主要治療手段，效果明顯。其中研究組SCL-90評分情況優(yōu)于對照組，即術后軀體化、人際關系、抑郁等不良癥狀均較對照組明顯改善。另外本研究結果中，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率少，表明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術療效顯著同時預后較佳，即手術安全性、穩(wěn)定性較高，能夠減少患者發(fā)生術后并發(fā)癥。這與美國泌尿外科指南明確表明，建立2個或2個以上經(jīng)皮腎鏡通道是安全有效的結論相符[14]。分析原因是由于術中一旦發(fā)現(xiàn)大量異常出血情況將立即終止手術，閉緊Peel-awav管嚴密觀察，行合理分析處理，必要時留置腎造瘺管行二期碎石取石術，已達到預期治療目標，從而積極有效地改善患者癥狀。且術后根據(jù)患者創(chuàng)口恢復情況給予合理的抗生素應用等相關科學的護理措施，可有效控制感染、寒戰(zhàn)高熱等術后并發(fā)癥[15]。關于多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的遠期療效及術后1～3年內(nèi)結石復發(fā)情況，還有待進一步的實驗調(diào)查并給予驗證[16]。術后并發(fā)癥中，術中實質出血可通過操作鞘壓迫止血，如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫，出血較多需輸血；出血控制不好者，行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術探查。當腎盂出現(xiàn)穿孔，一般是由于器械移動幅度過大，可注入造影劑明確，發(fā)現(xiàn)腎盂穿孔立即停止手術，充分引流。稀釋型低鈉血癥一般是由水吸收過多所致，應停止手術，急查電解質，給予高滲鹽、利尿、吸氧等措施。腎周圍膿腫，一般是由于術前預防不夠、準備不充分造成，術后要保持輸尿管導管、腎造瘺管通暢[17-18]。

綜上所述，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石具有臨床效果顯著，痛苦小，出血少，恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，其在泌尿外科的發(fā)展隨著手術設備的不斷改進，技術越來越熟練，目前成為衡量醫(yī)院泌尿外科水平的重要指標，并且發(fā)展勢頭強勁，患者身體康復速度快，并發(fā)癥少，具有臨床實際應用價值。

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[8] 曾鵬.單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術中腎盂內(nèi)壓的變化[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，1（2）：21-23.

[9] 陳澤華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術與標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床對比觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（31）：41-43.

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[11] 費翔.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石的臨床分析[J].中國醫(yī)學工程，2011，19（3）：6-7.

[12] 張旗.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術與開放性腎切開取石術治療復雜性腎結石療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（1）：62-64.

[13] 陳文彬，崔書平，劉飛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療兒童上尿路結石39例療效分析[J].疑難病雜志，2014，（10）：1031-1033，1037.

[14] 霍偉棠.超聲引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術聯(lián)合超聲碎石術治療復雜性腎結石264例[J].廣西醫(yī)學，2011，33（12）：1601.

[15] 周劍，費翔，宋永勝.經(jīng)皮腎鏡結合EMS四代碎石清石系統(tǒng)Ⅰ期治療腎結石合并感染療效分析[J]中國醫(yī)學工程，2012，20（1）：21-23.

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[17] 郎曉玲，馮青峰，羅榮芳，等.經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石并發(fā)感染性休克的觀察及護理[J].中國藥業(yè)，2014，24（A01）：115-116.

[18] 陳毅章，黃軍.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療輸尿管結石合并腎結石的安全性和有效性[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（3）：112-114.

（收稿日期：2014-07-29 本文編輯：蘇 暢）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石與以往腎鏡相比具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，擴張通道細小，術中、術后出血少，無需輸血，手術安全指數(shù)高等特點，其手術適應證廣，不需要過大的皮腎通道，活動范圍廣，結石清除率較高，住院時間短，患者恢復快，較易被患者接受，而且可以多次治療，術后瘢痕較少，術后復發(fā)可以再次手術取石。

建立理想的取石通道是復雜性腎結石成功碎石取石的重要前提條件，而穿刺入路與腎內(nèi)結石最接近，成功穿刺后可順利達到患者腎盞和腎孟，便于術中碎石和取石[10]。本研究中對患者結石清除和輔助治療情況予以分析，結果顯示研究組一期及二期腎結石清除率明顯高于對照組（P < 0.05），且研究組輔助治療率明顯低于對照組（P < 0.05），說明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術不僅結石清除效果明顯，并且較少應用輔助治療，另外，本研究結果與相關報道結果相似，從而證實該手術治療復雜性腎結石具有積極應用價值[11-13]。分析原因是由于本研究中多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術選擇在患者第11肋間區(qū)域行穿刺點，該穿刺點處于中盞，能夠顧及到腎上下周圍絕大部分腎盞，利于達到腎孟與輸尿管上段。另外，手術從過程利用B超掃查，有利于充分掌握腎結石部位，以準確定位腎孟，有效避開肋骨及腹腔部位的重要器官。

本研究針對術后兩組患者癥狀自評量表SCL-90評分情況給予分析，結果顯示術后兩組患者SCL-90評分情況均優(yōu)于術前（P < 0.05），提示手術治療是復雜性腎結石臨床主要治療手段，效果明顯。其中研究組SCL-90評分情況優(yōu)于對照組，即術后軀體化、人際關系、抑郁等不良癥狀均較對照組明顯改善。另外本研究結果中，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率少，表明多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術療效顯著同時預后較佳，即手術安全性、穩(wěn)定性較高，能夠減少患者發(fā)生術后并發(fā)癥。這與美國泌尿外科指南明確表明，建立2個或2個以上經(jīng)皮腎鏡通道是安全有效的結論相符[14]。分析原因是由于術中一旦發(fā)現(xiàn)大量異常出血情況將立即終止手術，閉緊Peel-awav管嚴密觀察，行合理分析處理，必要時留置腎造瘺管行二期碎石取石術，已達到預期治療目標，從而積極有效地改善患者癥狀。且術后根據(jù)患者創(chuàng)口恢復情況給予合理的抗生素應用等相關科學的護理措施，可有效控制感染、寒戰(zhàn)高熱等術后并發(fā)癥[15]。關于多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的遠期療效及術后1～3年內(nèi)結石復發(fā)情況，還有待進一步的實驗調(diào)查并給予驗證[16]。術后并發(fā)癥中，術中實質出血可通過操作鞘壓迫止血，如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫，出血較多需輸血；出血控制不好者，行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術探查。當腎盂出現(xiàn)穿孔，一般是由于器械移動幅度過大，可注入造影劑明確，發(fā)現(xiàn)腎盂穿孔立即停止手術，充分引流。稀釋型低鈉血癥一般是由水吸收過多所致，應停止手術，急查電解質，給予高滲鹽、利尿、吸氧等措施。腎周圍膿腫，一般是由于術前預防不夠、準備不充分造成，術后要保持輸尿管導管、腎造瘺管通暢[17-18]。

綜上所述，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石具有臨床效果顯著，痛苦小，出血少，恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，其在泌尿外科的發(fā)展隨著手術設備的不斷改進，技術越來越熟練，目前成為衡量醫(yī)院泌尿外科水平的重要指標，并且發(fā)展勢頭強勁，患者身體康復速度快，并發(fā)癥少，具有臨床實際應用價值。

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（收稿日期：2014-07-29 本文編輯：蘇 暢）