持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管封管中的應(yīng)用

黃桂英，蔡淑華，任 珍，齊建貞，陳 磊 (福建省立醫(yī)院血液凈化科，福建 福州 350001)

良好的血管通路在血液透析中起著非常關(guān)鍵的作用，對于血管條件差的患者，為減輕直接穿刺給患者帶來的痛苦，通常情況下會選擇中心靜脈置管，但導(dǎo)管很容易發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥［1］。我科對血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管封管方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)將具體情況總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集自2009年1月～2012年12月期間在我科行血液透析且使用中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路者391例，均采用Seldinger技術(shù)置管，長期血液透析導(dǎo)管36例，臨時(shí)血液透析導(dǎo)管355例。男287例，女104例，年齡16～88歲，平均(52.3±2.4)歲。其中糖尿病腎病37例，狼瘡性腎炎2例，腎性高血壓56例，急性腎衰竭92例，慢性腎炎腎衰竭204例。穿刺部位:頸內(nèi)靜脈108例，鎖骨下靜脈25例，股靜脈258例。導(dǎo)管保留時(shí)間最短2 d，最長265 d。

1.2 方法

1.2.1 封管液的濃度及配置:結(jié)合患者的凝血狀態(tài)和全身情況，按照醫(yī)囑配置不同濃度的肝素封管液。配置方法1:普通肝素1支100 mg(2 ml)，取1 ml加0.9%NaCl溶液至4 ml，配制成每毫升12.5 mg肝素的封管液。配置方法2:普通肝素1支100 mg(2 ml)，取2 ml加至 0.9%NaCl溶液至 4 ml，配制成每毫升25 mg肝素的封管液。配置方法3:取普通肝素，抽吸純肝素原液。配置方法4:尿激酶5萬U加肝素原液25 mg。

1.2.2 封管液的選擇:HB、HCT越高，血液越黏稠，發(fā)生血栓的幾率應(yīng)越大［2］。對于首次封管的患者，根據(jù)具體的HB、HCT、凝血時(shí)間、原發(fā)病等合理選擇封管液，通常情況下從配置方法1開始封管，以后的封管液需對個(gè)人導(dǎo)管資料進(jìn)行充分評估后再確定。對于長期透析導(dǎo)管穩(wěn)定患者則依據(jù)個(gè)人資料每1～3個(gè)月綜合評價(jià)1次。

1.2.3 封管方法:護(hù)理操作動(dòng)作不宜粗暴，不宜大動(dòng)作拉扯導(dǎo)管，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)和消毒隔離制度。透析治療前需對導(dǎo)管和周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，用注射器將管腔內(nèi)的肝素鹽水和殘余血液及時(shí)抽凈，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄;透析結(jié)束后常規(guī)消毒管口，再取已配置好的肝素封管液，按導(dǎo)管標(biāo)示容積正壓注入，夾緊夾子，擰上肝素帽，無菌紗布包扎，妥善固定。

1.3 評價(jià)指標(biāo):評價(jià)效果可分為通暢和堵管兩種類型:通暢:每次透析前抽出管腔內(nèi)的肝素鹽水和殘余血液時(shí)，抽出過程很順暢，且沒有明顯血凝塊者即可評定為通暢;反復(fù)抽不出并改變體位仍無效者即可評定為堵管。觀察有無并發(fā)出血:有痔瘡、牙齦、導(dǎo)管周圍及其他部位出血者為并發(fā)出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2012 年血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管功能流量不佳者占5.1%(7/136)，堵管者占 1.5%(2/136)，出血者占 0.8%(1/136)，與前3年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管功能情況

3 討論

血栓形成是雙腔中心靜脈留置導(dǎo)管中較常發(fā)生的并發(fā)癥，與導(dǎo)管使用后封管的處理和使用間隔之間存在密切的關(guān)系，封管液的合理選擇、封管液的正確使用對干預(yù)導(dǎo)管功能有著非同小可的作用和意義［3］。我科血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管通暢率由2009年的51.2%提高至2012年的92.6%，在導(dǎo)管使用過程中，宜先對患者的個(gè)體資料進(jìn)行充分、合理地評估，對封管液的濃度進(jìn)行持續(xù)調(diào)整和改進(jìn)。封管液肝素濃度個(gè)體化，可有效減少肝素用量，最大程度地減少出血并發(fā)癥發(fā)生，可明顯減少堵管發(fā)生，患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會有大大減輕。

規(guī)范導(dǎo)管的封管流程。在護(hù)理操作的過程中，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序，并積極實(shí)施消毒隔離制度，避免不合理操作引發(fā)感染。封管液推注時(shí)，需要按照導(dǎo)管標(biāo)示容積推注，避免封管液注入血液循環(huán)而引發(fā)出血。與此同時(shí)，要進(jìn)行有效的健康教育，使每例患者正確掌握導(dǎo)管自我護(hù)理方法。

血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管失功的原因諸多，隨著血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管的使用增多，更應(yīng)規(guī)范導(dǎo)管的封管流程，采用合適的封管液濃度，積極預(yù)防導(dǎo)管血栓的形成，延長導(dǎo)管的使用壽命，保證血液透析的質(zhì)量，進(jìn)一步減輕血液透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

［1］ 趙微燕，陳法東，包國豪，等.肝素尿激酶混合液在預(yù)防深靜脈留置導(dǎo)管功能喪失中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(11):1992.

［2］ 李 京，戴小霞，張宜默，等.血液透析長期中心靜脈留置導(dǎo)管功能不良發(fā)生率及影響因素分析［J］.中國血液凈化，2010，9(4):178.

［3］ 周 嫦，潘向紅，黃偉潔，等.尿激酶肝素混和液在血液透析雙腔導(dǎo)管封管中的應(yīng)用［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20(3):160.