無創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥呼吸衰竭伴意識障礙患者治療中的應(yīng)用效果分析

周建國

無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)是一種呼吸機(jī)與患者的連接無需建立人工氣道的機(jī)械通氣模式，該模式是近幾年發(fā)展起來的一種新型通氣模式，其在慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致的呼吸衰竭治療中具有較好的應(yīng)用效果，但伴有意識障礙者常列為其禁忌證而改行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。但臨床實(shí)踐中由于家屬拒絕行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療而對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者行NIPPV 治療，結(jié)果顯示部分患者意識轉(zhuǎn)清、病情好轉(zhuǎn)，表明NIPPV 對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者具有一定的治療效果。本研究采用NIPPV 對伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月—2014 年1 月安?？h人民醫(yī)院收治的COPD 合并重癥呼吸衰竭患者50 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，重癥呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):PaO2＜8.0 kPa，PaCO2＞6.67 kPa。根據(jù)患者是否伴意識障礙分為觀察組〔格拉斯哥昏迷評分(GCS) ＜10 分〕24 例和對照組(GCS≥10 分)26 例。觀察組中男18 例，女6例;年齡59 ～83 歲，平均(72.4 ±5.1)歲;COPD 病程5 ～23 年，平均(14.8 ±3.2)年。對照組中男19 例，女7 例;年齡60 ～81 歲，平均(73.2 ±6.3)歲;COPD 病程4 ～20年，平均(13.6 ±3.8)年。兩組患者性別、年齡及COPD 病程間具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均積極給予抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)及維持水電解和酸堿平衡等治療，觀察組患者常規(guī)留置胃管預(yù)防嚴(yán)重胃腸功能障礙，對照組患者根據(jù)有無腹脹選擇性留置胃管。兩組患者均選用美國韋康公司生產(chǎn)的雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)，采用經(jīng)口鼻面罩進(jìn)行治療。通氣模式選用S/T 模式，吸氣相壓力(IPAP)從6 ～8 cm H2O (1 cm H2O =0.098 kPa)開始，呼氣相壓力(EPAP)從3 ～4 cm H2O 開始，并根據(jù)患者耐受程度逐漸增加壓力，IPAP 可上調(diào)至12 ～16 cm H2O，EPAP 可上調(diào)至6 ～8 cm H2O，以使潮氣量保持在6 ml/kg 左右、氧飽和度(SpO2)≥90%。第1 天通氣時間保證＞20 h，以后根據(jù)患者病情改善情況調(diào)整通氣治療時間，治療第3 天根據(jù)患者病情停用或間斷給予通氣治療，若患者臨床癥狀無改善或出現(xiàn)加重則改行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療情況和治療前后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化，包括PaO2、PaCO2和pH 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x ±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 觀察組患者治療24 h 內(nèi)意識轉(zhuǎn)清19 例，因NIPPV 治療無效而改行氣管插管3 例，救治成功2 例，因家屬拒絕行氣管插管死亡1 例，因多器官功能衰竭救治無效死亡2例，最終治愈出院 21 例，因 NIPPV 救治成功 19 例(79.1%)。對照組患者治療24 h 內(nèi)意識轉(zhuǎn)清21 例，因NIPPV治療無效而改行氣管插管4 例，均救治成功，因多器官功能衰竭救治無效死亡1 例，最終治愈出院25 例，因NIPPV 救治成功21 例(80.7%)。兩組患者NIPPV 救治成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2及pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者治療后PaO2和pH 值高于治療前，PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

3 討論

近年來，隨著通氣技術(shù)的進(jìn)步和面罩性質(zhì)的改善，NIPPV被越來越多地應(yīng)用于COPD 伴呼吸衰竭患者的治療中，其最大的優(yōu)勢在于無需插管、無需建立人工氣道、避免了有創(chuàng)通氣造成的創(chuàng)傷，且具有風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，療效顯著［2］。但伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭患者一直是NIPPV 治療的相對禁忌證，近年來臨床實(shí)踐表明，因二氧化碳潴留導(dǎo)致意識障礙的COPD 患者也可使用NIPPV 進(jìn)行治療［3－4］。為此，本研究探討了NIPPV 在伴意識障礙的重癥呼吸衰竭患者治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組患者NIPPV 救治成功率和PaO2、PaCO2及pH 值間無差異;兩組患者治療后PaO2和pH 值高于治療前，PaCO2低于治療前。表明NIPPV 治療伴有意識障礙的重癥呼吸衰竭的效果較滿意。

筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，NIPPV 治療過程中需要注意NIPPV 壓力調(diào)節(jié)及持續(xù)時間，首先應(yīng)根據(jù)患者耐受程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸上調(diào)IPAP 和EPAP，并密切關(guān)注潮氣量變化情況，使潮氣量保持在合適范圍;另外，筆者認(rèn)為在NIPPV 初始治療階段應(yīng)堅(jiān)持24 h 不間斷治療［5］。且治療期間應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，一旦出現(xiàn)治療效果不佳應(yīng)及時找明原因，在對癥治療后若效果仍不理想應(yīng)及時改用氣管插管，以提高治療效果、挽救患者生命。

總之，NIPPV 對重癥呼吸衰竭伴或不伴意識障礙患者的治療效果類似，能改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減少患者痛苦，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(x ±s)Table 1 Comparison of blood gas index between the two groups before and after treatment

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺病診斷指南(2007 年修訂版) ［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30 (1):7－8.

2 朱華，于學(xué)患，等. 無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病的應(yīng)用研究［J］. 中國急救醫(yī)學(xué)，2010，20 (7):511－513.

3 羅先海，陳萬. 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病伴意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析［J］. 西部醫(yī)學(xué)，2011，12 (1):59－61.

4 侯小華. NIPPV 治療AECOPD 呼吸衰竭并意識障礙的臨床研究［D］. 天津:天津醫(yī)科大學(xué)，2012.

5 饒世明，柳耀康. 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭伴意識障礙的療效觀察［J］. 中國醫(yī)藥指南，2009，7(9):102－104.