液體復(fù)蘇在未控制性創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用

彭吾訓(xùn) 吳建華 龔翔

【摘要】目的 探討不同液體復(fù)蘇方式對(duì)未控制性創(chuàng)傷失血性休克的治療效果。方法 回顧性分析2006 年9 月至2010 年10月貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科收治的未控制性創(chuàng)傷失血性休克患者220例，按常規(guī)液體復(fù)蘇（常規(guī)組）和限制性液體復(fù)蘇（限制組）兩種復(fù)蘇方式分組。常規(guī)組使收縮壓維持在(90～135)mm Hg，限制組使收縮壓維持在(70～90)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對(duì)兩組患者的體溫、中心靜脈壓、輸血量、尿量、腎功能、血色素、靜脈血滲透壓（Osm）、MODS和DIC發(fā)生率、診治費(fèi)用、病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇對(duì)失血性休克患者的療效。結(jié)果 采用兩種不同復(fù)蘇方式治療后，兩組患者的體溫、中心靜脈壓、輸血量、尿量、腎功能、血色素、Osm、MODS和DIC發(fā)生率、診治費(fèi)用、病死率比較，限制組優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組腎功能障礙發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在出血未控制的情況下，限制性液體復(fù)蘇可維持重要臟器的血流灌注、降低出血量、降低MODS發(fā)生率和病死率。

【關(guān)鍵詞】失血性休克；創(chuàng)傷；液體復(fù)蘇

Application of fluid resuscitation in uncontrolled traumatic hemorrhagic shock PENG Wu-xun, WU Jian-hua, GONG Xiang.Department of Emergency and Trauma Surgery, the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College ,Guiyang 550004, China

Corresponding author: WU Jian-hua, Email: 125691105@qq.com

【Abstract】Objective To investigate the effects of different ways of fluid resuscitation on uncontrolled traumatic hemorrhagic shock.Methods The retrospective analysis of data from 220 casualties with uncontrolled hemorrhagic shock admitted from September 2006 to October 2010 was carried out. There were two ways of fluid resuscitation used to treat casualties with hemorrhagic shock, conventional fluid resuscitation (group A) and limited fluid resuscitation (group B). The systolic pressure was maintained at 90～135 mm Hg in the group A and at 70～90 mm Hg in the group B. The data of body temperature, central venous pressure, quantity of blood transfused, urine output, renal function, hemoglobin, blood osmotic pressure (Osm) , MODS and DIC rates, treatment costs and mortality of two groups were statistically analyzed and compared. Results After analyses of above mentioned variables except renal function and comparison made between two groups, the method of limited fluid resuscitation was much superior over conventional fluid resuscitation (P<0.05). There was no noticeable difference in rate of compromised renal function between two groups （P>0.05）.Conclusions In the case of uncontrolled exsanguination, the method of limited fluid resuscitation can maintain blood perfusion of vital organs, reduce the blood loss and decrease the incidence of MODS and mortality.

【Key words】Hemorrhagic traumatic shock; Trauma; Fluid resuscitation

未控制性創(chuàng)傷失血性休克是由創(chuàng)傷和失血引起休克，而出血部位尚未通過(guò)外科手術(shù)或介入手段等物理方法達(dá)到切實(shí)有效的止血者。對(duì)于未控制性創(chuàng)傷失血性休克患者而言，早期應(yīng)充分液體復(fù)蘇還是限制性液體復(fù)蘇存在不同認(rèn)識(shí)^［1-2］。因此，該研究將貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科2006年9月至2010年10月收治的220例未控制性創(chuàng)傷失血性休克患者，依據(jù)復(fù)蘇方式不同分組，即常規(guī)液體復(fù)蘇（常規(guī)組）和限制性液體復(fù)蘇（限制組），對(duì)其臨床資料和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較分析，探討不同液體復(fù)蘇方式對(duì)未控制性創(chuàng)傷失血性休克的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

未控制性創(chuàng)傷失血性休克患者220例，其中采用常規(guī)液體復(fù)蘇組（常規(guī)組）120例，男88例，女32例；年齡11～78歲，平均31.12歲。受傷至入院時(shí)間10 min至13 h，平均82 min，創(chuàng)傷評(píng)分AIS-85精簡(jiǎn)傷情標(biāo)準(zhǔn)≥3分者86例。限制性液體復(fù)蘇組（限制組）100例，男72例，女28例；年齡10～68歲，平均30.23歲；受傷至入院時(shí)間0.5～11 h，平均65 min，創(chuàng)傷評(píng)分AI-85精簡(jiǎn)傷情標(biāo)準(zhǔn)≥3分者72例。220例患者中，多發(fā)傷95例，胸腔內(nèi)出血未控制19例，腹腔內(nèi)出血未控制46例，骨盆骨折伴腹膜后血腫17例，股骨骨折25例，多發(fā)骨折68例。所有納入的220例患者中，接診后第一次測(cè)得收縮壓均為70～90 mm Hg ，高于或低于此范圍者未納入研究范圍。

1.2 診治方法

所有患者均于接診即刻建立靜脈通道，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血壓、脈搏、氧飽和度，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量，觀察病情變化。常規(guī)組快速接受平衡液、膠體液（濃縮紅細(xì)胞、血漿、706代血漿）輸注。使收縮壓維持在（90～135）mm Hg，晶體液與膠體液之比約為3∶1。限制組接受平衡鹽液及膠體液（濃縮紅細(xì)胞、血漿、706代血漿）輸注使收縮壓維持在（70～90）mm Hg后，減慢輸液速度，限制液體量，晶體液與膠體液之比約為3∶1。常規(guī)組120例在入院30 min至3 d內(nèi)接受手術(shù)止血，術(shù)后未發(fā)生再出血,本組中有10例死于MOF。限制組23例在入院20～240 min內(nèi)接受手術(shù)止血，術(shù)后未發(fā)生再出血,其余77例在入院24 h后由限制性液體復(fù)蘇逐漸過(guò)渡到足量液體輸入，足量液體輸入后14例出血增加接受手術(shù)止血，本組中有4例死于MOF，其中2例發(fā)生于入院20～240 min內(nèi)接受手術(shù)止血患者中，2例發(fā)生于足量液體輸入后接受手術(shù)止血者。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

所有患者均于治療1～3 h內(nèi)，測(cè)量并記錄體溫，抽靜脈血15 ml測(cè)定血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、DIC，查尿常規(guī)、血?dú)夥治?。測(cè)量并記錄入院后24 h的尿量，記錄入院后24 h內(nèi)有無(wú)低體溫發(fā)生，計(jì)算入院后頭3次中心靜脈壓平均值（所有患者入院后立即進(jìn)行深靜脈穿刺，測(cè)量并記錄CVP，1次/h），統(tǒng)計(jì)入院后15 d內(nèi)MODS、腎功能障礙、DIC發(fā)生率、輸血量、診治費(fèi)用。參考Monmey等的診斷作為低體溫、腎功能障礙、MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組尿量、CVP、Hb、靜脈血滲透壓、輸血量、診治費(fèi)用見(jiàn)表1。兩組低體溫發(fā)生率、MODS發(fā)生率、DIC發(fā)生率、腎功能障礙發(fā)生率、病死率見(jiàn)表2。采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療120例，死亡10例，均死于多臟器功能衰竭，病死率為8.33％；采用限制性液體復(fù)蘇治療100例，死亡4例，均死于多臟器功能衰竭，病死率為4.00％，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.72，P＜0.05）。

3 討論

對(duì)于胸腹腔內(nèi)出血、閉合骨折、骨盆骨折伴腹膜后血腫等未控制性創(chuàng)傷失血性休克患者而言，早期應(yīng)充分液體復(fù)蘇還是限制性液體復(fù)蘇存在不同認(rèn)識(shí)。限制性液體復(fù)蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注，能否降低病死率成為討論的焦點(diǎn)。本研究試圖尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，增加出血。有學(xué)者認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇可以使組織維持一個(gè)相對(duì)低的組織灌流，同時(shí)可避免正壓復(fù)蘇帶來(lái)的出血量明顯增加的弊病^［4］ 。本研究對(duì)未控制性失血性休克采用兩種不同復(fù)蘇方式，而常規(guī)液體復(fù)蘇組Hb、靜脈血滲透壓均小于限制性液體復(fù)蘇組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1），而輸血量常規(guī)組大于限制組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1），表明早期限制性液體復(fù)蘇較常規(guī)液體復(fù)蘇血稀釋少、加重貧血和出血不嚴(yán)重。這可能是由于在有活動(dòng)性出血存在的情況下：①大量液體輸注引起血流加快、血壓增高，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，使已停止的出血重新開(kāi)始；②在血壓恢復(fù)后，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張，出血增加；③輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加了出血量^［5-6］。

早期足量液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致出血增加^［7-9］。該研究中常規(guī)組經(jīng)過(guò)足量液體復(fù)蘇后所有患者均因?yàn)槌鲅该投捎昧耸中g(shù)止血，而限制組100例中除23例在入院20～240 min內(nèi)接受手術(shù)止血，其余77例在足量液體復(fù)蘇前（入院24 h后開(kāi)始足量液體復(fù)蘇）無(wú)一例因出血增加而手術(shù)，這也說(shuō)明足量液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致出血增加。70 mm Hg的收縮壓便可維持人體腎灌注^［10-12］。本研究中限制組頭24 h尿量為（437.55±51.54 ）ml,入院后頭3次中心靜脈壓為（3.30±0.52 ）mm Hg。雖然限制組頭24 h尿量偏少，CVP偏低，但限制組腎功能障礙發(fā)生率與常規(guī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2），表明采用限制性液體復(fù)蘇治療非控制性創(chuàng)傷失血性休克，短期內(nèi)尿量偏少和CVP偏低不會(huì)導(dǎo)致腎功能障礙的發(fā)生。

對(duì)于重度非控制性創(chuàng)傷失血性休克傷員，可能面臨“死亡三角”（酸中毒、低體溫和DIC）。大量液體輸注會(huì)加重低體溫，而低體溫又增加DIC、酸中毒和MODS的發(fā)生^［13］。該研究中限制組低體溫、MODS、DIC發(fā)生率，以及診治費(fèi)用、病死率均小于常規(guī)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1、2），表明早期限制性液體復(fù)蘇有利于出血控制和提高抗休克效果。

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（收稿日期：2012-01-17）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.023

基金項(xiàng)目：2012年貴州省省長(zhǎng)基金西醫(yī)臨床重點(diǎn)應(yīng)用課題（黔科合SY字<2012>3125號(hào)）

作者單位：550004 貴陽(yáng),貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科

通信作者：吳建華, Email:125691105@qq.com

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P895-897