原發(fā)性輸卵管癌的MRI診斷價值

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科MR室(上海 200040)

許洪敏 嵇 鳴

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma,PFTC)發(fā)病率占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.14%～1.8%，多見于絕經(jīng)后婦女[1]。由于其臨床和影像表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷存在一定困難，誤診率極高[2]。術(shù)前準(zhǔn)確診斷有助于治療方案的選擇，提高患者的生存率。國內(nèi)外研究認(rèn)為，影像學(xué)對PFTC的診斷與鑒別具有重要價值，目前國內(nèi)關(guān)于其MRI診斷的研究較少[3]。本文總結(jié)6例經(jīng)手術(shù)病理證實的PFTC患者的臨床及MRI資料，對照術(shù)前實驗室檢查和術(shù)后病理結(jié)果，分析PFTC的MRI特征，以期提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識和術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月～2013年8月術(shù)前行MRI檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實為PFTC的6例患者的臨床資料，所有患者MRI檢查前未經(jīng)治療及穿刺。患者均為已絕經(jīng)女性，年齡52～75歲，平均62.7歲，平均絕經(jīng)后時間為12.5年。臨床表現(xiàn)為腹脹1例，不規(guī)則陰道流血1例，體格檢查捫及盆腔腫塊2例，因胸痛發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移后行腹部及盆腔檢查者1例，體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤指標(biāo)異常者1例。CA125升高5例，術(shù)前MRI誤診4例，分別診斷為輸卵管積水1例，子宮內(nèi)膜癌伴雙側(cè)附件區(qū)囊腫1例，卵巢癌2例，未明確診斷者2例。

1.2 儀器和掃描參數(shù) 采用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，常規(guī)掃描采用快速自旋回波序列(TSE)，掃描參數(shù):矢狀位T2WI：TR 4000ms，TE 106ms，層厚4mm，間隔0.8mm，F(xiàn)OV 28cm×21cm；軸位/斜軸位(垂直于子宮長軸)T2WI：TR 5200ms，TE 98ms，層厚3.5mm，間隔0.7mm，F(xiàn)OV 25cm×25cm；軸位T1WI：TR 830ms，TE 11ms，層厚3.5mm，間隔0.7mm，F(xiàn)OV 25cm×25cm。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像(EPI)序列行軸位掃描，參數(shù)：TR 5500ms，TE 93mm，層厚3.5mm，層間距0mm，F(xiàn)OV 28cm×24cm，b值為0、500、1000s/mm2，系統(tǒng)自動生成ADC圖。DCE-MRI采用三維容積式內(nèi)插法屏氣序列(3D-VIBE)行軸位/斜軸位掃描，TR 3.52ms，TE 1.26ms，層厚1.5mm，Gd-DTPA 20ml，注射速率為2ml/s，分別于開始注射后20～50s、1～2min、2～3min掃描獲得動脈期、靜脈期和平衡期圖像，然后再采集延遲期冠狀位或矢狀位及軸位圖像。

1.3 圖像分析

圖1-3 囊實性腫塊型PFTC 圖1：T2WI示右側(cè)附件區(qū)臘腸樣囊實性腫塊，實性成份呈不均等-稍高信號，囊性成份呈高信號，鄰近腸管擴張。圖2：T1WI示病灶實性部分呈等信號，囊性部分稍高信號。圖3：DCE-MRI示病灶內(nèi)部輕度不均強化，邊緣明顯強化。病理：漿液性腺癌。

圖4-6 輸卵管積水伴壁結(jié)節(jié)型PFTC 圖4：T2WI冠狀位示左側(cè)輸卵管迂曲擴張，傘端管壁內(nèi)見結(jié)節(jié)。圖5：T2WI脂肪抑制顯示壁結(jié)節(jié)更清楚，并伴有點狀小囊變。圖6：DCEMRI冠狀面顯示左側(cè)擴張的輸卵管壁明顯強化，傘端壁結(jié)節(jié)輕度強化。病理：漿液性腺癌。

圖7-10 實性腫塊型PFTC 圖7：T2WI脂肪抑制顯示雙側(cè)附件區(qū)不規(guī)則實性腫塊，呈稍高信號，內(nèi)見囊變、壞死及少量出血，大量盆腔積液。圖8：T1WI病灶呈等信號，小片狀出血呈高信號。圖9：DWI呈明顯高信號。圖10：DCE-MRI示病灶中度不均勻強化，邊緣強化明顯。病理：漿液性腺癌。

1.3.1 病灶形態(tài)學(xué)分析：所有患者的MRI資料均在Siemens專用工作站上由兩名有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師進行分析。形態(tài)學(xué)評估包括病變的位置、大小、形態(tài)(臘腸形、不規(guī)則形)，分析平掃T1WI、T2WI、DWI的信號強度(以子宮肌層信號為基準(zhǔn))，以及腫瘤的轉(zhuǎn)移征象，增強后腫瘤強化的程度及特點，當(dāng)診斷意見發(fā)生分歧時，兩名醫(yī)師協(xié)商達成一致。

1.3.2 時間-信號強度曲線(TIC)：避開囊變、壞死、液化區(qū)域，選擇病灶最大層面且強化最顯著部分設(shè)置感興趣區(qū)(ROI)，使用Mean Curve 軟件繪制TIC曲線。按曲線形狀分為3型：I型為持續(xù)強化型；II型為平臺型；III型為流出型。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤一般情況及平掃信號特征 6例均表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)腫塊，其中右側(cè)3例，左側(cè)2例，雙側(cè)1例。其形態(tài)主要表現(xiàn)為三種類型：呈臘腸樣或不規(guī)則囊實性腫塊2例(圖1-3)，腫塊實性部分呈T1WI等或較低信號，T2WI等或稍高信號，囊性部分呈T1WI稍高、T2WI高信號；迂曲擴張的輸卵管伴傘端實性結(jié)節(jié)2例(圖4-6)，腫瘤結(jié)節(jié)呈T1WI等或稍低信號，T2WI等或稍高信號，擴張的輸卵管呈T1WI低或稍高信號，T2WI高信號；不規(guī)則或臘腸樣融合實性腫塊2例(圖7-10)，呈T1WI等、T2WI稍高信號；6例腫瘤的實性成份DWI均呈高信號，ADC圖為低信號。腫塊大小從1.7cm×1.4cm至17.5cm×12.7cm不等。邊界清楚光整3例，邊界不規(guī)則、與周圍組織界限不清3例。6例患者MRI發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5例，子宮內(nèi)膜息肉2例，宮頸囊腫2例，卵巢囊腫3例，腹水4例，伴盆腔內(nèi)種植或浸潤轉(zhuǎn)移3例，盆腔外轉(zhuǎn)移2例。

2.2 增強掃描結(jié)果 腫瘤強化程度：1例明顯強化，2例中度強化，3例輕度強化。6例腫瘤均為不均勻強化，其中4例伴有點狀小囊變，2例伴有較多的囊變、壞死及出血，均為腫瘤較大、惡性程度較高者。

腫瘤強化方式：3例為持續(xù)強化型，2例為平臺型，1例為流出型。

3 討 論

3.1 概述.1 PFTC是罕見但惡性程度較高的婦科惡性腫瘤，絕經(jīng)后婦女是輸卵管癌的高危人群[1]。近年來，PFTC發(fā)病率不斷升高[4]。本組病例均為絕經(jīng)后女性，平均年齡62.7歲，與Riska等[4]報道的發(fā)病高峰年齡為60～64歲一致。

3.2 臨床和實驗室檢查PFTC早期癥狀不明顯，隨病變進展可出現(xiàn)陰道排液、不規(guī)則流血，下腹痛，盆腔包塊，腹水。其中陰道排液最常見，原因可能是輸卵管癌組織分泌滲液，傘端閉鎖或被腫瘤阻塞使液體不斷積聚，通過開放的輸卵管壁內(nèi)段經(jīng)宮腔、陰道排出體外，如傘端未閉鎖則進入腹腔形成腹水，如輸卵管兩端均閉鎖則導(dǎo)致輸卵管積水[5,6]。間歇性陰道排液、下腹痛、盆腔包塊被稱為“輸卵管癌的三聯(lián)征”，但典型的三聯(lián)征少見，僅約15%的患者出現(xiàn)[7]。本組有4例為三聯(lián)征的單一表現(xiàn)，占67%，可見該病臨床表現(xiàn)不典型。PFTC晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移方式與卵巢上皮癌(epithelial ovarian cancer,EOC)相似，主要通過腹腔種植轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯鄰近器官或血行轉(zhuǎn)移，有10%～27%的病例會累及雙側(cè)輸卵管[8,9]。與EOC相比，PFTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常見，33%的PFTC患者伴有主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。本組術(shù)中見5例有盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移(卵巢、子宮、結(jié)腸、直腸、盆壁)，3例盆腔外轉(zhuǎn)移(大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲、肝實質(zhì)、雙肺)，分別占83.3和50%；1例雙側(cè)附件受累，占16.7%。

CA125存在于苗勒氏管上皮及其衍生物所發(fā)生的腫瘤，對于PFTC的診斷、療效評估、監(jiān)測復(fù)發(fā)是一個非常有用的腫瘤指標(biāo)，超過80%的患者治療前血清CA125升高[11]。本組術(shù)前CA125升高者5例，占83.3%。當(dāng)患者CA125升高時，不能只想到卵巢癌，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，開闊思路，考慮到輸卵管癌的可能，減少誤診發(fā)生。

3.3 病理.3 輸卵管癌最常見的病理類型是漿液性腺癌，其次是子宮內(nèi)膜樣癌和移形細胞癌,其它少見類型包括惡性苗勒氏混合瘤、平滑肌肉瘤、腺鱗癌、透明細胞癌等[12]。本組5例為輸卵管漿液性腺癌，占83.3%，1例為惡性苗勒氏混合瘤，占16.7%。

PFTC在組織病理學(xué)上與EOC相似[1]，加上輸卵管與卵巢毗鄰，發(fā)生腫瘤時易相互浸潤，術(shù)前常誤診為卵巢癌；大多數(shù)輸卵管癌起源于壺腹部并向管腔內(nèi)浸潤，常會引起梗阻，致輸卵管擴張積水、積血或積膿，形成梭形或臘腸形表現(xiàn)[5]。PFTC術(shù)前常被誤診為輸卵管炎癥伴積膿。本組術(shù)前誤診為卵巢癌2例、輸卵管積水1例，誤診率較高。

3.4 影像表現(xiàn) 伴輸卵管積水時，PFTC表現(xiàn)為囊性腫塊伴壁結(jié)節(jié)，正確診斷有賴于發(fā)現(xiàn)囊性腫塊的管狀結(jié)構(gòu)，由于積水程度不同，隨訪過程中腫塊的形態(tài)可發(fā)生變化。如果只有少量液體產(chǎn)生，或液體排到宮腔或腹腔，則表現(xiàn)為實性腫塊，通常呈臘腸形[9]。CT主要表現(xiàn)為附件區(qū)實性或囊實性腫塊，呈梭形、蛇形或臘腸形，密度與其它軟組織腫塊相似，其內(nèi)可見鈣化，強化程度低于子宮肌層。早期腫瘤局限于輸卵管，邊緣清楚光滑，晚期腫瘤突破漿膜，侵犯卵巢、子宮等，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清楚，與周圍種植灶融合，可見盆腔外腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移[6,9,13]。

MRI軟組織分辨率高及多平面、多參數(shù)的成像特點，有利于觀察盆腔組織器官的病變。連續(xù)多層面及多方位掃描可以直觀顯示病灶與子宮的關(guān)系，以及輸卵管積水征象，呈均勻的T2WI高、T1WI低信號，如果出現(xiàn)血性或含蛋白較多的液體，則呈不均勻的T2WI高、T1WI高信號。腫瘤的實性成份在T2WI呈均勻或不均勻的等或高信號，T1WI低信號，增強后有強化[9]。MRI在鑒別輸卵管癌與子宮肌瘤及其它卵巢良性腫瘤，顯示腫瘤浸潤子宮、膀胱、陰道、盆壁、盆腔脂肪間隙和直腸方面比CT和超聲更有優(yōu)勢，對PFTC的臨床分期具有重要價值[6,7,9]。DWI被證實對發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移很有幫助，因為其對腫瘤組織水分子擴散受限具有較高的敏感性，DWI聯(lián)合DCE-MRI能提高腫瘤診斷的準(zhǔn)確率，尤其是在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位[9]。

總結(jié)本組6例PFTC的MRI特點如下：(1)附件區(qū)囊實性或?qū)嵭阅[塊，呈臘腸形或不規(guī)則形，通常T1WI呈等或低信號，T2WI呈等或稍高信號；輸卵管擴張積水伴壁結(jié)節(jié)是特征性的表現(xiàn)。(2)增強掃描實性腫塊、壁結(jié)節(jié)及囊實性腫塊的實性成分主要呈不均勻輕-中度強化，囊變、壞死常見；增強曲線以I-II型為主。(3)轉(zhuǎn)移征象常見，可浸潤卵巢、子宮、膀胱等盆腔臟器，種植到腸道、大網(wǎng)膜、肝包膜等處，亦可見腹股溝、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(4)其它伴隨征象包括瘤周腹水、宮腔積液等。

3.5 鑒別診斷 大多數(shù)PFTC的MRI表現(xiàn)并非特異，如果卵巢和輸卵管在圖像上分辨不清，輸卵管癌易被誤診為卵巢的實性腫瘤或子宮平滑肌瘤。當(dāng)有輸卵管積水時，病灶呈混合性的囊實性腫塊，會被誤診為卵巢的囊腺癌，較小的腫塊被輸卵管積水?dāng)D壓，在MRI圖像上難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致誤診或漏診[1]。然而，仔細分析囊性區(qū)域可以發(fā)現(xiàn)輸卵管積水特征性的迂曲卷折形狀。當(dāng)輸卵管癌浸潤子宮且伴有陰道流血癥狀時，與子宮內(nèi)膜癌往往較難鑒別，診斷性刮宮有助于診斷。單純輸卵管積水常有盆腔炎病史，管壁光滑，無壁結(jié)節(jié)或腫塊，CA125一般不升高。

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