顱內(nèi)外腫瘤腦脊膜轉(zhuǎn)移途徑的MRI研究*

1.中山大學附屬江門醫(yī)院放射科

2.中山大學附屬江門醫(yī)院病理科(廣東 江門市 529030)

崔恩銘1 龍晚生1 羅學毛1 蘭 勇1 胡茂清1 金志發(fā)1 譚國強1 李 青2

腦膜轉(zhuǎn)移瘤亦稱為腦膜癌?。╩eningeal carcinomatosis,MC）、癌性腦膜炎（carcinomatous meningeal，CM），隨著手術(shù)及放化療技術(shù)的提高，腫瘤患者的生命周期延長，因此腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率也逐年上升，已成為腫瘤學中的重要并發(fā)癥[1],治療預(yù)后較差，中位生存率為2～3個月[2-3]。腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)與其轉(zhuǎn)移途徑密切相關(guān)，因此本文通過回顧分析本院1997～2010年間資料完整的126例病例，對其轉(zhuǎn)移途徑及磁共振特征進行探討和總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 男89例，女37例，年齡1.5～76歲，平均46.5±5歲。原發(fā)顱內(nèi)腫瘤共24例，包括膠質(zhì)瘤13例（其中膠質(zhì)母細胞瘤3例）、室管膜瘤5例、惡性松果體瘤2例、髓母細胞瘤2例、惡性生殖細胞瘤1例、神經(jīng)中樞細胞瘤1例；原發(fā)顱外腫瘤共102例，包括肺癌44例、鼻咽癌25例、乳腺癌21例、淋巴瘤12例。

臨床癥狀主要包括頭暈、頭痛、惡心、抽搐、意識模糊、嘔吐等，其中20例脊膜轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)水平腰背部頑固性疼痛、感覺異?；蛑w乏力。本研究所有患者有經(jīng)手術(shù)、活檢病理或腦脊液細胞學檢查確診。

表1 顱內(nèi)外腫瘤腦脊膜轉(zhuǎn)移途徑（例）

1.2 M R I檢查方法①Siemens Impact 1.0T超導磁共振掃描儀，行常規(guī)MRI橫斷面及冠狀面T1WI/SE、T2WI/SE，矢狀面T2WI/SE。T1WI/SE參數(shù)為TR/TE=450ms/15ms，NEX 2；T2WI/SE參數(shù)為TR/TE=5000ms/90ms，NEX 2；兩者層厚及層距均為5mm及1mm，視野230×230mm，矩陣256×256。②Philips Achieva 1.5T磁共振掃描儀，行常規(guī)MRI橫斷面及冠狀面T1WI/SE、T2WI/TSE、矢狀面T2WI/SE掃描，T1WI/SE參數(shù)為TR/TE=450ms/15ms，NEX 2；T2WI/TSE參數(shù)為TR/TE=4300ms/120ms，NEX 2；兩者層厚及層距均為6mm及1mm。增強掃描用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg，靜脈推注，行橫斷、矢狀、冠狀面脂肪抑制T1WI成像，參數(shù)與平掃相同。

1.3 分型標準 Meltzer等[4]將腦膜轉(zhuǎn)移瘤分為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型和軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型。①硬腦膜-蛛網(wǎng)膜：沿顱骨內(nèi)板走行的彎曲線狀、結(jié)節(jié)狀強化灶，不伸入腦溝和基底部腦池。②軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性線狀或結(jié)節(jié)狀強化，并伸入腦溝、腦池，腦底池、側(cè)裂池多見。本組病例除歸類上述兩型外，還發(fā)現(xiàn)有：③室管膜下型：病灶僅局限于腦室系統(tǒng)，其內(nèi)壁條片狀、結(jié)節(jié)狀強化。④全腦膜型：硬腦膜、軟腦膜、室管膜均見條狀或結(jié)節(jié)狀異常強化。本研究結(jié)果判定均由2位磁共振組高級職稱醫(yī)師盲法判定。

1.4 轉(zhuǎn)移途徑評估標準①直接侵犯：顱內(nèi)、顱骨或顱底腫瘤沿顱底固定通道或經(jīng)骨直接侵犯鄰近腦膜。②腦脊液播散：鄰近腫瘤的腦膜或脊膜未見異常，但遠處或全部腦脊膜轉(zhuǎn)移。③血行播散：顱內(nèi)外腫瘤經(jīng)血運轉(zhuǎn)移至腦脊膜。④混合型：含兩種或以上轉(zhuǎn)移途徑。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)外腫瘤不同轉(zhuǎn)移途徑腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)

2.1.1 直接侵犯腦脊膜：原發(fā)顱內(nèi)腫瘤3例，包括室管膜下型1例和軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型2例，分布范圍與原發(fā)病灶相關(guān)，包括額顳頂部蛛網(wǎng)膜下腔、腦底部鞍上池及側(cè)腦室內(nèi)。平掃見室管膜或軟腦膜條狀異常增厚，未見結(jié)節(jié)狀病灶，呈T1WI等-低、T2WI稍高信號，增強掃描均明顯強化，與顱內(nèi)原發(fā)病灶部分相連，其中1例室管膜下型轉(zhuǎn)移灶呈匍匐樣浸潤生長（見圖1-2）。

原發(fā)顱外腫瘤47例，其中21例病理診斷為鼻咽癌，分型均為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型，分布范圍集中在侵犯途徑區(qū)域，包括顱底、斜坡、鞍旁、腦干及頸髓。平掃表現(xiàn)為條狀、結(jié)節(jié)狀、片狀T1WI低、T2WI高信號，其中3例部分病灶呈陰性，但增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，11例呈線狀強化、8例呈結(jié)節(jié)狀強化，2例呈大片狀強化，最大厚度達1.1cm（見圖3）。

2.1.2 腦脊液播散：18例均為原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，分型包括軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型15例和室管膜下型3例，分布范圍無特異性，包括雙側(cè)側(cè)腦室、四腦室、頸髓、顱底鞍上池及各腦回蛛網(wǎng)膜下腔。平掃表現(xiàn)為線狀、結(jié)節(jié)狀腦膜、脊膜或室管膜增厚，呈T1WI等、T2WI稍高信號，其中8例部分病灶呈陰性，而增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，11例呈連續(xù)線狀異常強化，5例呈結(jié)節(jié)狀異常強化，2例兩種表現(xiàn)均有（見圖4-5）。

2.1.3 血行播散：49例均為原發(fā)顱外腫瘤，分型包括軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型35例和硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型14例，幕上比幕下多見，雙側(cè)大腦半球、顱底、脊髓均可同時受累。平掃表現(xiàn)為彎曲線狀、結(jié)節(jié)狀T1WI等、T2WI高信號，其中11例部分病灶呈陰性，而增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，13例呈連續(xù)線狀強化，32例呈結(jié)節(jié)狀強化，4例兩種表現(xiàn)均有，部分病例亦見“腦膜尾征”（見圖6-7）。

2.1.4 混合型：原發(fā)顱內(nèi)腫瘤3例，原發(fā)顱外腫瘤6例，分型包括軟腦膜-蛛網(wǎng)膜、室管膜下型及全腦膜型，分布廣泛，可累及腦及脊髓多個區(qū)域。平掃呈線狀、結(jié)節(jié)狀T1WI等、T2WI稍高信號，其中2例部分病灶呈陰性，而增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，呈線狀、結(jié)節(jié)狀異常強化，3例表現(xiàn)為硬腦膜、軟腦膜、室管膜廣泛異常強化。（見圖8）

2.2 顱內(nèi)外腫瘤腦脊膜轉(zhuǎn)移途徑（見表1）

3 討 論

圖1-2 原發(fā)顱內(nèi)腫瘤（松果體細胞瘤）直接侵犯腦膜。MRI T2WI矢狀位示松果體區(qū)實性占位病變（圖1細白箭），鄰近中腦導水管及四腦室室管膜不均勻增厚（圖1粗白箭）。T1WI增強掃描見病灶及鄰近增厚室管膜明顯強化，呈匍匐樣浸潤生長。圖3 原發(fā)顱外腫瘤（鼻咽癌）直接侵犯腦膜。 T1WI冠狀位增強掃描可見鼻咽部腫塊經(jīng)卵圓孔直接侵犯顱內(nèi)，中顱窩硬腦膜斑片狀異常強化，右側(cè)海綿竇受累（白箭）。圖4-5 原發(fā)顱內(nèi)腫瘤（生殖細胞瘤）腦脊液播散。T1WI橫斷及矢狀增強掃描示松果體區(qū)及鞍上實性腫塊，雙側(cè)大腦、小腦半球、腦干軟腦膜廣泛結(jié)節(jié)狀、連續(xù)線狀異常強化。圖6-7 肺癌血行播散。 圖6顯示右肺巨大占位，T1WI矢狀示腰1-2水平椎管內(nèi)見軟組織影，且上下硬脊膜異常強化，亦可見“腦膜尾征”（圖7白箭）圖8 混合型腦膜轉(zhuǎn)移（鼻咽癌放療后）。 T1WI橫斷增強掃描示右枕部硬腦膜、左顳部軟腦膜及雙側(cè)側(cè)腦室后角室管膜同時見多發(fā)異常強化（白箭）。

腦膜轉(zhuǎn)移瘤即腦膜癌?。∕eningeal carcinomatosis,MC）是惡性腫瘤通過血性轉(zhuǎn)移或腦脊液種植播散至腦膜、或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜而發(fā)生的嚴重病變[5]。由于原發(fā)腫瘤生物學特性不同，因此沿腦脊膜的轉(zhuǎn)移途徑、磁共振表現(xiàn)形式不同，誤診、漏診率較高，本研究通過對不同轉(zhuǎn)移途徑的腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤磁共振表現(xiàn)特征進行回顧分析，望提高對其影像特征的認識，為臨床治療提供更為可靠的依據(jù)。

3.1 顱內(nèi)外腫瘤腦脊膜轉(zhuǎn)移途徑 腦脊膜轉(zhuǎn)移途徑與原發(fā)腫瘤的性質(zhì)密切相關(guān)，顱內(nèi)外腫瘤不同的生物學特性決定了兩者侵犯腦脊膜的途徑有所不同，本研究顱內(nèi)、外兩組患者轉(zhuǎn)移途徑比較有顯著統(tǒng)計學差異，P＜0.01。多位學者研究均認為，腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤侵犯途徑包括直接侵犯、腦脊液播散、血液播散三種[5-6]，筆者認為部分病例有兩種或以上的轉(zhuǎn)移途徑，應(yīng)歸為混合型。本研究結(jié)果表明：

①直接侵犯多見于原發(fā)顱外腫瘤，本組原發(fā)顱外腫瘤多為鼻咽癌，有學者[7]研究認為其主要轉(zhuǎn)移途徑包括經(jīng)顱底骨性通道沿血管和神經(jīng)侵犯硬腦膜、經(jīng)顱底骨質(zhì)侵犯硬腦膜和血行轉(zhuǎn)移，本組鼻咽癌25例，其中21例通過直接侵犯途徑侵犯硬腦膜。原發(fā)顱外腫瘤多表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型，而原發(fā)顱內(nèi)腫瘤多呈軟腦膜-蛛網(wǎng)膜或室管膜下型。

②腦脊液播散多見于原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，多表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型及室管膜下型。本組原發(fā)腫瘤以膠質(zhì)瘤最為多見，其次為室管膜瘤、惡性松果體細胞瘤及髓母細胞瘤，這些腫瘤侵襲性強，多呈浸潤生長，是顱內(nèi)最容易累及蛛網(wǎng)膜下腔的腫瘤，往往腫瘤細胞脫落進入腦脊液，再通過腦脊液循環(huán)進行播散進而累及軟腦膜、脊膜或室管膜。

③血行播散多見于原發(fā)顱外腫瘤，多表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型，其次為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜。其分布幕上比幕下多見，這與血液供給分布有關(guān)，幕上血供遠較幕下豐富，腫瘤細胞侵犯的機率更大。原發(fā)腫瘤以肺癌最為多見，此類腫瘤細胞進入血液后約有0.1%最終會形成遠處轉(zhuǎn)移灶[8]，播散至血供豐富的腦實質(zhì)或顱骨等，然后進一步侵犯腦膜；其次為乳腺癌，多為血行播散至顱骨，再侵犯腦膜。

④混合型以原發(fā)顱外腫瘤多見，其表現(xiàn)形式多樣，且累及范圍廣泛，其中3例表現(xiàn)為全腦膜型。原發(fā)顱內(nèi)腫瘤多為局部腦膜直接侵犯，合并腦脊液播散侵犯遠處腦膜，而原發(fā)顱外腫瘤多為血行播散合并直接侵犯，或直接侵犯合并腦脊液播散。

⑤腦脊液播散及血行播散轉(zhuǎn)移途徑的區(qū)分尚有爭議，有學者認為兩者難以準確鑒別。本研究發(fā)現(xiàn)，通過腦脊液播散的轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)形式多樣，可呈線狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，而血行播散的轉(zhuǎn)移灶多為結(jié)節(jié)狀；腦脊液播散的轉(zhuǎn)移灶分布廣泛，可同時分布于軟腦膜及室管膜，而血行播散的轉(zhuǎn)移灶多較為局限；此外，腦脊液播散組患者腦脊液檢查多為陽性，而血行播散組患者均為陰性，因此筆者認為影像表現(xiàn)能與實驗室檢查相互印證，將兩者有效區(qū)分。

3.2 腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤MRI特征①原發(fā)顱外腫瘤腦脊膜轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為硬腦膜局限結(jié)節(jié)狀異常強化灶，病灶最大達3cm，但鼻咽癌腦膜轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為大片狀腦膜增厚，最大厚度可達1cm以上，增厚腦膜不深入溝回或腦室，此外，部分可見“腦膜尾征”。②原發(fā)顱內(nèi)腫瘤腦脊膜轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為軟腦膜連續(xù)性線狀異常強化，少數(shù)見結(jié)節(jié)狀強化灶。③腦膜轉(zhuǎn)移瘤信號及強化特征與原發(fā)腫瘤一致，這與多位學者研究結(jié)果一致[9]。本組淋巴瘤病例12例，轉(zhuǎn)移灶T1WI上比硬腦膜或脊膜信號稍低，而T2WI上呈等信號，這與原發(fā)病灶信號特征一致；此外膠質(zhì)瘤腦膜轉(zhuǎn)移瘤灶在較大結(jié)節(jié)中可見明顯囊變壞死和不均勻強化，亦與膠質(zhì)瘤易囊變壞死的特征相符。④增強掃描能發(fā)現(xiàn)更多病灶，本研究24例部分病灶平掃呈陰性，約占19%，而增強掃描全部表現(xiàn)為明顯異常強化。國內(nèi)外多位學者也認為增強掃描對腦膜病變的診斷非常重要[10-11]，部分學者利用增強FLAIR序列對腦膜疾病進行研究，認為其敏感性更勝于增強T1WI，為腦膜病變診斷提供了更為有價值的檢查方法[12-15]。

綜上所述，顱內(nèi)、外腫瘤的腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移途徑有所不同，其影像表現(xiàn)形式多樣，磁共振增強掃描不但能發(fā)現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移病灶，還能有效評估其轉(zhuǎn)移途徑，為臨床提供更為有價值的信息。

1.Demopoulos A.Leptomeningeal metastases[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2004,4(3):196-204.

2.Clarke JL.Leptomeningeal metastasis from systemic cancer[J].Continuum (Minneap Minn),2012,18(2):328-342.

3.Sulim S,Hoyer M.Meningeal carcinomatosis[J]．Ugeskr Laeger,2005,167(37):3481-3484．

4.Meltzer CC,Fukui MB,Kanal E,et al.MR imaging of the meninges.Part I.Normal anatomic features and nonneoplastic disease[J].Radiology,1996,201(2):297-308.

5.羅毛學，龍晚生，胡茂清，等.轉(zhuǎn)移性腦膜癌病的MRI表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志，2009,7(3)：15-18.

6.張會霞，程敬亮，白潔等.腦膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)及診斷價值[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2007,23(9)：192-1295.

7.龍晚生，黃鴻鑣，湯積耀等.鼻咽癌腦膜侵犯的MRI研究[J].中華放射學雜志，2001,35(5)，355-358.

8.鄭潤輝.肺癌轉(zhuǎn)移機制的研究進展[J].國際內(nèi)科學雜志，2007,34(8):445-466.

9.李志建，陳忠，龍晚生等.淋巴瘤腦脊膜侵犯的MRI表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志，2006,4（2）：14-16

10.徐婉君，張向群等.腦轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷[J].罕少疾病雜志，2011,18（2）：29-31.

11.Cham berlain MC.Neoplastic meningitis[J].Oncologist,2008,13(9):967-977.

12.SplendianiA,PuglielliE, De AmicisR,etal.Contrast-enhanced FLAIR in the early diagnosis of infectious meningitis[J].Neuroradiology.2005,47(8):591-598.

13.Parmar H,Sitoh YY,Anand P,et al.Contrast-enhanced flair imaging in the evaluation of infectious leptomeningeal diseases[J].Eur J Radiol,2006,58(1):89-95.

14.錢銀鋒，張誠，余長亮燈.腦膜病變的增強FLAIR成像[J].臨床放射學雜志，2008,27(9):1181-1184.

15.Ercan N,Gultekin S,Celik H,et al.Diagnostic value of contrast-enhanced fluidattenuated inversion recovery MR imaging of intracranial metastases[J]．AJNR Am J Neuroradiol,2004，25(5)：761-765.