全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的臨床觀察

劉靈峰 吳劍 毛林波 李詠梅 陳銘 沈斌 何驥

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能, 能明顯提高患者的生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為髖關(guān)節(jié)功能重建提供基礎(chǔ), 但如要獲得最佳功能恢復(fù), 則必須進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)治療。與手術(shù)技術(shù)、人工關(guān)節(jié)材料的迅猛發(fā)展相比, 關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)研究相對滯后。學(xué)者們提出了很多康復(fù)治療方案［1,2］, 究其本質(zhì)主要為增強(qiáng)肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等的開鏈運(yùn)動(dòng)治療方案。近來, 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行早期負(fù)重和面向任務(wù)的功能性活動(dòng)能明顯促進(jìn)功能恢復(fù)［3,4］。本研究通過對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行早期負(fù)重和面向任務(wù)的功能性活動(dòng), 研究其作用, 探討科學(xué)的康復(fù)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均選自2011年1月～2013年12月靖江市人民醫(yī)院骨科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并進(jìn)行康復(fù)治療的患者。本組患者都是初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換, 且手術(shù)均為后外側(cè)入路。納入研究的病例共30例, 其中男14例,女16例；年齡35～73歲, 平均年齡51.2歲；股骨頭無菌性壞死6例, 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病24例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；②伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾患患者；③術(shù)中出現(xiàn)股骨骨折等情況, 致假體不穩(wěn)定者；④術(shù)后出現(xiàn)感染、假體脫位、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥者。

1.3 方法

1.3.1 康復(fù)治療方法 分為術(shù)前和術(shù)后階段, 訓(xùn)練內(nèi)容包括肌力和耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、站立負(fù)重訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練以及其他訓(xùn)練(關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)、心理指導(dǎo)、家庭康復(fù)訓(xùn)練等)。①肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、臀大肌和臀中肌等長收縮訓(xùn)練, 隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)收縮及抗阻訓(xùn)練。②關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：早期開始踝泵、膝屈伸主動(dòng)活動(dòng)及患髖被動(dòng)活動(dòng), 隨后逐漸進(jìn)行助力、主動(dòng)屈髖及髖外展、后伸練習(xí),以后可進(jìn)行站立位的關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。③術(shù)后2～4 d后患肢開始部分負(fù)重, 循序漸進(jìn), 1周完全負(fù)重。④進(jìn)行面向任務(wù)的活動(dòng), 仍需遵循個(gè)體化原則及循序漸進(jìn)原則, 包括：臥位-起坐轉(zhuǎn)移、翻身活動(dòng)、坐-站轉(zhuǎn)移及上下樓梯、地上拾物等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；步行訓(xùn)練時(shí)鼓勵(lì)患者棄用助行器；提高運(yùn)動(dòng)、平衡能力訓(xùn)練：跨障礙物訓(xùn)練、快速往返步行練習(xí)、平衡板練習(xí)、不斷變化速度和方向的行走練習(xí)、功率自行車運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 療效評定方法 依照Harris髖關(guān)節(jié)評分(HHS)進(jìn)行評定。Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)分為疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4項(xiàng), 滿分100分, Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

2 結(jié)果

隨訪12～48周, 平均隨訪25周。常規(guī)攝片復(fù)查, 本組病例未出現(xiàn)假體松動(dòng)、脫位、深靜脈血栓形成、髖部及全身感染等并發(fā)癥。Harris髖關(guān)節(jié)評分結(jié)果為優(yōu)：21例；良：8例；可：1例, 優(yōu)良率96.7%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后未能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療是導(dǎo)致功能恢復(fù)較差的主要原因。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者易發(fā)生多種并發(fā)癥, 如壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)攣縮及假體脫位等［5］。盡快恢復(fù)患肢功能, 避免上述并發(fā)癥發(fā)生, 是康復(fù)治療的首要任務(wù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療的目的是增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群肌力、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、提高患肢運(yùn)動(dòng)能力、減少并發(fā)癥等。本研究提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行早期負(fù)重和面向任務(wù)的功能性活動(dòng)明顯改善患肢疼痛及功能, 提高患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后負(fù)重的時(shí)間仍有爭議。Andersson［6］發(fā)現(xiàn)接受非骨水泥型全髖置換術(shù)患者術(shù)后12周內(nèi)不負(fù)重在術(shù)后24周隨訪時(shí)并沒有發(fā)現(xiàn)對髖關(guān)節(jié)恢復(fù)有嚴(yán)重不良影響的證據(jù)。Kishida［7］認(rèn)為早期負(fù)重能較快恢復(fù)行走能力并且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。Woolson［8］的研究表明骨水泥型全髖置換術(shù)后不論部分負(fù)重還是完全負(fù)重都取得了滿意的療效, 且無假體下沉松動(dòng)。Thien［9］指出非骨水泥型全髖置換術(shù)后即可進(jìn)行負(fù)重, 沒有出現(xiàn)假體松動(dòng)、移位。本研究主張?jiān)缙谪?fù)重,但具體的負(fù)重時(shí)間及負(fù)重量要根據(jù)假體類型、手術(shù)操作、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況及患者的身體素質(zhì)決定。

傳統(tǒng)的開鏈運(yùn)動(dòng)治療方案, 包括延遲負(fù)重時(shí)間、僅行床上肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等, 阻礙了患肢的全面功能恢復(fù)。閉鏈運(yùn)動(dòng)治療方案強(qiáng)調(diào)下床負(fù)重結(jié)合面向任務(wù)的功能性活動(dòng), 能快速增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 提高患肢活動(dòng)能力, 更快地恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力, 且這些益處至少保持12個(gè)月［4］。本研究進(jìn)行肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練一方面能松解關(guān)節(jié)周圍粘連、緩解疼痛, 另一方面為早期負(fù)重及功能性活動(dòng)做準(zhǔn)備；上下樓梯、地上拾物等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練能明顯改善日常生活活動(dòng)能力；步行訓(xùn)練、跨障礙物訓(xùn)練、快速往返步行練習(xí)較快改善髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性, 提高患者的行走能力；平衡板練習(xí)、不斷變化速度和方向的行走練習(xí)、功率自行車運(yùn)動(dòng)改善患肢的運(yùn)動(dòng)控制能力、平衡功能及本體感覺, 從而進(jìn)一步提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。本研究積極地進(jìn)行早期康復(fù)仍應(yīng)遵循以下原則：①根據(jù)患者具體情況決定康復(fù)治療的開始時(shí)間、內(nèi)容、強(qiáng)度等；②訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn), 由易到難, 時(shí)間由短到長等；③康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)兼顧全身鍛煉。

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