腦室出血行小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)治療心得體會(huì)

尤偉

【摘要】 目的 觀察腦室出血（包括丘腦出血破入腦室）行小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)的手術(shù)療效。方法 80例腦室出血（包括丘腦出血破入腦室）患者隨機(jī)分為小切口鉆孔手術(shù)治療組（40例）和錐顱手術(shù)對(duì)照治療組（40例）。小切口手術(shù)治療組采用小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流， 術(shù)后兩組引流管內(nèi)注入尿激酶， 根據(jù)患者情況術(shù)后行腰椎穿刺或腰椎置管術(shù)， 對(duì)比手術(shù)效果。結(jié)果 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流組與錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流組術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；原發(fā)出血灶再出血發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)相比錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)有手術(shù)安全性更高， 術(shù)后并發(fā)癥少， 療效更好的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腦室出血；小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)

腦室內(nèi)出血是指由非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征。發(fā)病率高達(dá)自發(fā)顱內(nèi)出血的20%～60%[1， 2]。按出血來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。①原發(fā)性腦室出血：指出血部位在腦室脈絡(luò)叢或室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的出血。引起出血的原因依次為動(dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形及其他。②繼發(fā)性腦室出血：是指室管膜下區(qū)1.5 cm以外的腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。引起出血的原因依次高血壓動(dòng)脈硬化， 動(dòng)脈瘤， 動(dòng)靜脈畸形， 煙霧病， 顱內(nèi)腫瘤。

腦室出血是我國中老年人群的常見病， 腦室出血致死率及致殘率較高， 非手術(shù)治療死亡率最高達(dá)70%， 給患者及家庭社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院臨床， 有效性已經(jīng)得到認(rèn)可?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院神經(jīng)外科2008年5月～2014年5月， 6年間80例腦室出血患者， 年齡45～70歲， 平均年齡58歲， 隨機(jī)分為小切口鉆孔手術(shù)治療組（40例）和錐顱手術(shù)對(duì)照組（40例）。本文所選80例患者均經(jīng)頭部CT診斷為：腦室出血， 繼發(fā)出血原發(fā)灶出血血量少， 中線不移位或輕度移位， 占位效應(yīng)不明顯， 無腦疝。選用病例無其他神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。兩組患者年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ， 具有可比性。

1. 2 方法 小切口鉆孔手術(shù)治療組可根據(jù)患者情況在局部麻醉或全身麻醉下， 根據(jù)CT掃描顯示結(jié)果， 選擇腦室出血量少的一側(cè)或健側(cè)引流， 若室間孔阻塞時(shí)可同時(shí)行雙側(cè)引流。常規(guī)消毒， 鋪無菌巾， 在冠狀縫前2.5 cm，中線旁開2～3 cm為中心取平行于矢狀線長約3.0 cm切口， 切開皮膚、皮下、帽狀腱膜， 牽開器牽開， 雙極電凝止血， 顱骨鉆鉆孔， 暴露硬腦膜， 將硬腦膜十字形切開， 硬腦膜及大腦皮層徹底止血， 將引流管與矢狀面平行， 對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線置入， 深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定， 一般深度約5～6 cm。置管后見血性腦脊液引出， 將引流管另戳口引出， 皮下縫合固定引流管， 骨孔處可用小圓形鈦板覆蓋缺損處， 周圍鈦釘固定， 徹底止血， 逐層縫合， 術(shù)后24 h后可每次注入尿激酶2萬U，閉管2～4 h， 引流4～6 d后， 如需要術(shù)后行腰椎穿刺或腰椎置管術(shù)， 需CT證實(shí)無血腫及無顱內(nèi)壓升高癥狀或閉管24 h后才能拔管。

對(duì)照組錐顱鉆孔引流術(shù)麻醉后在冠狀縫前2.5 cm，中線旁開2～3 cm為錐顱鉆孔處， 予以手動(dòng)錐顱器械錐顱鉆孔， 穿透硬腦膜后， 將引流管與矢狀面平行， 對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線， 深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定， 一般深度約5～6 cm， 皮下固定引流管， 術(shù)后處理方法及拔管時(shí)間同小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示， 行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流手術(shù)治療組術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫1例， 硬膜下血腫0例， 穿刺道血腫1例， 顱內(nèi)感染1例， 術(shù)中置管順利， 無反復(fù)穿刺置管。 錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫4例， 硬膜下血腫2例， 穿刺道血腫3例， 顱內(nèi)感染3例。

2. 2 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流組與錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流組術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；原發(fā)出血灶再出血發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腦室出血多因腦深部或腦內(nèi)血腫破入腦室所致， 其主要病理變化為積血阻塞腦室系統(tǒng)， 使腦室擴(kuò)張， 腦壓急劇升高， 壓迫腦室周圍重要組織， 影響腦血流量， 導(dǎo)致腦缺血、缺氧， 引起急性腦積水及血性液阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒引起交通性腦積水[3]。無論是直接手術(shù)， 單純引流或保守治療， 重型腦室出血的病死率均較高。非手術(shù)治療效果并不令人滿意， 為搶救生命、降低致殘率多采用手術(shù)治療， 目前常用手術(shù)方式：錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)及小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)[4]。由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低， 操作簡便， 患者家屬易于接受， 被基層醫(yī)院廣泛采用。

小切口鉆孔側(cè)腦室外引流手術(shù)可以直接從顱內(nèi)引流出血性腦脊液， 有效地緩解顱內(nèi)壓增高， 幫助渡過危險(xiǎn)期， 術(shù)后注入尿激酶能有效地清除腦室系統(tǒng)的積血， 引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫， 減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的臨床癥狀， 盡快打通腦脊液循環(huán)通道， 減少日后發(fā)生梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生率。

小切口鉆孔側(cè)腦室外引流手術(shù)與錐顱鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：小切口切開無菌條件要求高， 術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染機(jī)率低， 術(shù)中操作便于直視下觀察及徹底止血， 能夠避開硬腦膜血管及皮層血管， 硬腦膜及皮層止血徹底， 術(shù)后避免出現(xiàn)硬膜外、硬膜下及穿刺道血腫的發(fā)生， 術(shù)中穿刺角度及方向易于調(diào)整， 而錐顱鉆孔后易發(fā)生硬腦膜及皮層血管損傷， 術(shù)中不能直接止血， 術(shù)后易出現(xiàn)硬膜外、硬膜下及穿刺道血腫， 置管時(shí)穿刺方向及角度難于調(diào)整， 反復(fù)穿刺引起腦組織損傷[5]。

綜上所述， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步， 越來越多的手術(shù)方式的改良， 小切口鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)已被廣泛應(yīng)用基層醫(yī)院神經(jīng)外科， 有著手術(shù)操作簡便， 費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)于腦室出血有著十分重要的治療作用。

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[收稿日期：2014-08-06]