安全生產(chǎn)事故中的“蝴蝶效應(yīng)定律”

王峰偉 陳俊

摘要：關(guān)于安全生產(chǎn)事故為什么會(huì)發(fā)生，國際上有兩大理論模型。一是海因里希法則，一個(gè)是墨菲定律。這兩大模型也存在先天的缺陷。海因里希法則來源于對(duì)55萬件機(jī)械事故的統(tǒng)計(jì)分析。墨菲定律的缺陷在于，它只是直觀地表述了有因必有果的簡單邏輯，而沒有說明是什么因?qū)е铝诉@樣的果。本文通過對(duì)“中石油12.23井噴特大事故”和“美國墨西哥灣鉆井平臺(tái)“4.20”井噴、爆炸、溢油事故”的分析，運(yùn)用“蝴蝶效應(yīng)定律”對(duì)安全事故為什么會(huì)發(fā)生進(jìn)行了剖析。

關(guān)鍵詞：安全生產(chǎn)事故隱患疊加蝴蝶效應(yīng)定律

中圖分類號(hào)：F530文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

關(guān)于安全生產(chǎn)事故為什么會(huì)發(fā)生，國際上有兩大理論模型。一是海因里希法則，由美國工程師海因里希（Herbert William Heinrich）在1941年提出。這個(gè)法則指出，在機(jī)械事故中，每一件傷亡性事故背后，都有29起輕微傷害事故，300起未遂事件或隱患。因此也被稱之為“1∶29∶300法則”。另一個(gè)是美國愛德華茲空軍基地的上尉工程師愛德華·墨菲（Edward A. Murphy）提出的墨菲定律，由美國工程師墨菲提出，它的極端表述是：如果壞事有可能發(fā)生，不管可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生，并造成最大的傷害。

這兩大理論模型一經(jīng)提出，就引起廣泛重視，并成為安全生產(chǎn)工作的重要指南。海因里希法則告誡人們要重視隱患的排查治理，重視對(duì)輕微傷害事故的原因分析、舉一反三；而墨菲定律的內(nèi)容并不復(fù)雜，道理也不深?yuàn)W，關(guān)鍵在于它揭示了在安全管理中人們?yōu)槭裁床荒芎鲆曅「怕适录目茖W(xué)道理；揭示了安全管理必須發(fā)揮警示職能，堅(jiān)持預(yù)防為主原則的重要意義；同時(shí)指出，對(duì)于人們進(jìn)行安全教育，提高安全管理水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

但是，這兩大模型也存在先天的缺陷。海因里希法則來源于對(duì)55萬件機(jī)械事故的統(tǒng)計(jì)分析。它只是描述了傷亡事故與輕微事故和隱患之間的比例關(guān)系，而無法解釋這一比例關(guān)系中的邏輯關(guān)系，甚至有可能被誤解為只要不突破29件輕微事故、300起未遂事件或隱患就不會(huì)出傷亡性事故。墨菲定律的缺陷在于，它只是直觀地表述了有因必有果的簡單邏輯，而沒有說明是什么因?qū)е铝诉@樣的果，因此也會(huì)引發(fā)消極性解釋，消極的認(rèn)為既然差錯(cuò)是不可避免的，事故遲早會(huì)發(fā)生，那么管理者就難有作為。即越怕出事越出事；出事是必然，不出事是運(yùn)氣。從而影響預(yù)防和遏制事故發(fā)生的自信心、主動(dòng)性。

能否在海因里希法則和墨菲定律基礎(chǔ)上提出新的更完善的理論模型呢？通過對(duì)幾起重特大生產(chǎn)安全事故的成因分析，為提出新的理論模型提供了靈感和方向。例如中石油12.23井噴特大事故，原因主要有6條：1.在起鉆前，鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠；2.在起鉆過程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定,且在長時(shí)間檢修頂驅(qū)后,沒有下鉆充分循環(huán),排出氣浸泥漿就直接起鉆；3.違章卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)制止。4.沒有安排專人觀察泥漿罐入量和出口變化；5.錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人不按規(guī)定接班，對(duì)異常情況不掌握；6.未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆。再如2010年4月美國墨西哥灣鉆井平臺(tái)“4.20”井噴、爆炸、溢油事故，分析起來有8問題，即1.環(huán)空水泥未能封住油氣層；2.雖然井身完整性未建立，但負(fù)壓測(cè)試結(jié)果仍合格了；3.套管鞋未能阻隔油氣侵入套管；4.直到油氣進(jìn)入立管后才發(fā)覺井涌；5.井控措施不當(dāng)導(dǎo)致錯(cuò)失良機(jī)；6.將井液分流到泥漿除氣器導(dǎo)致可燃?xì)鈴浡脚_(tái)；7.火/氣探測(cè)系統(tǒng)未能防止油氣被引燃 ；8.BOP應(yīng)急模式無法關(guān)井 。而這8個(gè)問題只要有一條能夠把住，事故都不會(huì)發(fā)生。

這就為我們提供了這樣一個(gè)邏輯概念，即任何事故都是多個(gè)隱患疊加在一起的結(jié)果。如果只是孤立地存在某種隱患，而沒有其他隱患與之互為事故發(fā)生的條件，事故都可能不會(huì)發(fā)生。比如中石油12.23井噴特大事故，如果不是6個(gè)因素疊加，事故就完全有可能不會(huì)發(fā)生或者即使發(fā)生也不會(huì)造成那么巨大的傷害。但問題是，我們能不能排除隱患疊加在一起的可能性呢？

血淋淋的事故教訓(xùn)不斷告誡我們，隱患疊加在一起的概率絕不等于零。比如有誰能夠預(yù)測(cè)到起鉆過程中頂驅(qū)會(huì)出故障？又恰巧坐崗人員和錄井負(fù)責(zé)人雙雙脫崗？但是，這一切都發(fā)生了。也許，這樣的“湊巧”僅僅只是幾十萬分之一的概率，但是，一旦碰到幾十萬分之一的情況，其造成的傷害就是巨大的。

由此，我們可以引出一個(gè)定理“蝴蝶效應(yīng)定律”，指微小的起因加之相應(yīng)因素的相互作用，極易產(chǎn)成巨大的和復(fù)雜的現(xiàn)象，也就是說一個(gè)微小的事件容易連鎖造成極大的事故。我們不妨將其理解為：事故=隱患疊加>1+1。由以上兩個(gè)案例我們分析得出：第一，事故源自隱患；第二，事故是隱患疊加最大化的結(jié)果；第三，隱患疊加在一起的概率永遠(yuǎn)不等于零，或者說永遠(yuǎn)大于零。

因此，在安全生產(chǎn)管理過程當(dāng)中，永遠(yuǎn)不能忽視任何一個(gè)隱患，?不能錯(cuò)誤地認(rèn)為一兩個(gè)安全隱患無害，因?yàn)樗傆信c其他隱患疊加在一起的可能，這也就是墨菲定律所說，只要存在致禍之因，不論多小，總是會(huì)致禍，且傷害巨大。在安全管理工作中我們應(yīng)注重細(xì)節(jié)管理，建立健全動(dòng)態(tài)跟蹤與考核管理體系，將事故消除在萌芽狀態(tài)之中，將危險(xiǎn)源控制在能量受控狀態(tài)，對(duì)隱患“零容忍”，著力實(shí)現(xiàn)設(shè)備零故障、操作零違章、管理零缺陷、現(xiàn)場(chǎng)零隱患，真正實(shí)現(xiàn)安全發(fā)展，把經(jīng)濟(jì)發(fā)展和效益建立在人民群眾的生命安全得到有效保障的基礎(chǔ)之上。

參考文獻(xiàn)：

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