冷刀錐切術(shù)后切緣陰性的臨床分析

李金玉　黃春玉　楊保軍

[摘要] 目的 探討CINⅢ、早期浸潤(rùn)癌冷刀錐切術(shù)后切緣陰性在臨床中的指導(dǎo)意義。 方法 對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科2008年1月～2014年3月間冷刀錐切術(shù)后行再次手術(shù)的56例患者進(jìn)行分析，52例患者行全子宮切除術(shù)，4例患者行廣泛全子宮、雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理分析，其中CINⅢ52例，早期浸潤(rùn)癌4例。 結(jié)果 冷刀錐切術(shù)后再次手術(shù)標(biāo)本中為炎癥的36例（64.29%）；有病變殘存者20例（35.71%），其中，16例病變降級(jí)，4例病變符合。4例早期浸潤(rùn)癌患者中，再次術(shù)后標(biāo)本病理表現(xiàn)炎癥2例，降級(jí)2例。 結(jié)論 切緣雖為陰性但仍有病變殘存的可能，對(duì)于宮頸錐切術(shù)后切緣陰性的患者要綜合患者年齡、心理狀況及有無(wú)生育要求等全面分析，必要時(shí)行全子宮切除術(shù)是可行的。

[關(guān)鍵詞] CIN；早期浸潤(rùn)癌；冷刀錐切術(shù)；切緣陰性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）33-0143-02

[Abstract] Objective To evaluation the clinical significance of negative margin in patient with stage Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia or early invasive carcinoma after cold-knife conization. Methods A total of 56 cases who had been treated by CKC due to CINⅢ or microinvasive carcinomaun derwent subsequent reoperation from January 2008 to March 2014. 52 cases with StageⅢ Cervical Intraepithelial Neoplasia derwent hysterectomy， 4 cases with early invasive carcinoma derwent extensive hysterectomy，bilateral adnexectomy，pelvic lymph node dissection. Results The 36 out of 56 cases（64.29%） were diagnosed with noresidual lesions after repeated operation. 20 cases（35.71%） had lesions lower than that of conization. 16 cases had degraded residual disease. 4 cases had consistent lesions. 2 cases with microinvasive carcinomaun had not residual lesions. 2 cases of them had degraded residual lesions. Conclusion Although the margin was negative but it is impossible for them to have residual lesions. To comprehensive patient age， psychological status and presence of fertility requirements， total hysterectomy is feasible.

[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia；Early invasive carcinoma；Cold-knife conization；Negative margin

宮頸錐切術(shù)對(duì)高度上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和早期浸潤(rùn)癌既有診斷也有治療作用，是宮頸癌篩查的重要階梯。本文現(xiàn)總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科56例患者的臨床資料，探討宮頸錐切術(shù)后切緣陰性的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科2008年1月～2014年3月間冷刀錐切術(shù)后再次手術(shù)的56例患者標(biāo)本進(jìn)行病理分析，年齡39～64歲，平均（47±6.36）歲。其中≤40歲5例，占8.9%；年齡>60歲4例，占7.1%。

1.2 宮頸錐切術(shù)操作流程

靜脈全身麻醉，術(shù)中使用生理鹽水10 mL及垂體后葉素6 U，碘著色后于碘陰性區(qū)外0.5 cm組織處使用冷刀錐形切除，切除的錐體高2.0～2.5 cm。用Olympus宮腔鏡，電凝功率為30W，5%葡萄糖持續(xù)灌流下用滾球電極電凝宮頸錐切創(chuàng)面止血。術(shù)后標(biāo)本送病理。

1.3 再次手術(shù)方式

宮頸冷刀錐切術(shù)后，56例無(wú)生育要求，要求切除子宮者1～12個(gè)月后再次住院手術(shù)，CINⅢ患者行全子宮切除術(shù)，其中1例CINⅢ患者因同時(shí)合并子宮內(nèi)膜腺癌行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，早期浸潤(rùn)癌患者廣泛全子宮、雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)兩次手術(shù)的標(biāo)本病理結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 病理學(xué)檢查

所有宮頸標(biāo)本連續(xù)切片，HE染色，分析標(biāo)本中CINⅢ切緣狀態(tài)陰性與病變殘存情況。

3 討論

子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)緩慢漸進(jìn)的過(guò)程，期間有明確的癌前病變期，在此期間如能給予有效的干預(yù)，治愈率可達(dá)100%，因此要重視宮頸癌前病變及早期癌的識(shí)別，規(guī)范診治流程，對(duì)其進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)可以有效降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率[1]。目前開(kāi)展子宮頸癌篩查實(shí)施“三階梯”診斷策略，即宮頸篩查-陰道鏡檢-組織病理學(xué)檢查[1]，對(duì)各階梯均進(jìn)行有效的判斷及干預(yù)才能真正做到減少宮頸癌的發(fā)生率。因CIN病變常是多發(fā)并且不連續(xù)的，行宮頸錐切術(shù)后有切緣狀態(tài)及病變累及腺體與否，這些均能影響下一步處理。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科采用宮腔鏡下電凝止血的方法，輔助冷刀錐切術(shù)治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變，既延續(xù)了傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)的特點(diǎn)，不干擾病理診斷，又利用電熱和電輻射對(duì)創(chuàng)面基底及周?chē)M織的作用，減少出血和感染的發(fā)生。一些研究表明，宮頸冷刀錐切術(shù)后病理結(jié)果顯示為浸潤(rùn)癌者需要補(bǔ)充手術(shù)治療，對(duì)錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性或高級(jí)別CIN患者的再處理還有待于將來(lái)進(jìn)一步的研究[2]。宮頸癌 IA1 錐切術(shù)后切緣干凈發(fā)生病變殘余的風(fēng)險(xiǎn)極小，有相當(dāng)數(shù)量的宮頸癌IA1患者局部切除術(shù)后切緣CIN Ⅰ～Ⅲ的患者，顯示有高級(jí)別的CIN病變殘存或?qū)m頸多點(diǎn)病變，術(shù)后切緣有浸潤(rùn)癌跡象的患者需要重復(fù)手術(shù)是明確的[3]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，2年切緣陽(yáng)性和陰性的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為 83.7%和 66.7%，5年切緣陽(yáng)性和陰性的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為 75.4%和 50.3%，切緣陽(yáng)性是復(fù)發(fā)的最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，切緣陰性仍有較高的復(fù)發(fā)率[4]。本研究中切緣陰性的患者共計(jì)51例，其中無(wú)病變殘存37例，占72.5%，病變殘存14例，占27.5%，降級(jí)12例，相符2例，無(wú)升級(jí)，病變累腺率76.8%，切緣狀態(tài)與病變累腺無(wú)明顯關(guān)系。國(guó)內(nèi)研究顯示級(jí)別較高的CIN患者常具有多灶性病變，行LEEP術(shù)后即便其切緣呈陰性，仍可能發(fā)生病灶殘留[5]。切緣雖為陰性但仍有病變殘存的可能，對(duì)于宮頸錐切術(shù)后切緣陰性的患者要綜合患者年齡、心理狀況及有無(wú)生育要求等全面分析，必要時(shí)行全子宮切除術(shù)是可行的。本研究中因患者均無(wú)生育要求，子宮已全切，無(wú)后續(xù)的TCT及HPV檢測(cè)，另外因病例數(shù)目相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤差，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。相關(guān)研究顯示對(duì)于早期宮頸癌或上皮內(nèi)瘤等級(jí)2和3（CINⅡ+）的女性宮頸錐切治療后，她們比一般人群有很高的風(fēng)險(xiǎn)患CINⅡ+，高危HPV的持續(xù)存在是發(fā)展成CINⅡ+的重要因素，研究表明宮頸錐切術(shù)后高危HPV的持續(xù)存在和復(fù)發(fā)可能是共同的因素[6]。對(duì)于未再次手術(shù)的患者，無(wú)論切緣陰性或陽(yáng)性均應(yīng)嚴(yán)密行HPV高危監(jiān)測(cè)，避免延誤病情。

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（收稿日期：2014-09-02）endprint