剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠10例治療體會(huì)

王芬 程松 鐘邦琴等

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)本院收治的子宮切口瘢痕妊娠治療效果分析，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案。方法：回顧性分析10例子宮切口瘢痕妊娠患者的治療情況。結(jié)果：5例藥物保守治療后行清宮術(shù)的患者，3例成功，2例效果不理想改行局部病灶切除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)后治愈。3例介入栓塞術(shù)后清宮患者均臨床治愈。1例患者直接行清宮術(shù)，曾兩次大出血，對(duì)癥治療后治愈。1例經(jīng)外院人流術(shù)中發(fā)生大出血、失血性休克、昏迷，入院后行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果示子宮切口處胎盤植入，病人因DIC死亡。結(jié)論：藥物保守治療后清宮術(shù)有一定治療效果。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可顯著降低急性陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，但花費(fèi)高，性價(jià)比低，臨床應(yīng)用受限制。全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大，如無(wú)急性大出血情況，不應(yīng)做首選，手術(shù)時(shí)機(jī)需適宜。子宮切口瘢痕妊娠病灶局部切除及修補(bǔ)術(shù)，治療效果良好，并發(fā)癥少，有望成為理想的治療方案。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；子宮切口；瘢痕妊娠

【中圖分類號(hào)】R714.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2014）23-0081-02

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一種罕見(jiàn)卻十分危險(xiǎn)的孕囊或胚胎組織種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著妊娠進(jìn)展，有可能導(dǎo)致陰道大出血或子宮破裂，甚至危及患者生命。近年來(lái)，由于多種原因，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，且有上升趨勢(shì)，此病的發(fā)生也呈上升趨勢(shì)，探討該病治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，目的在于提高婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的診斷和治療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2008年1月至2013年12月收治確診的剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠患者10例。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，均有停經(jīng)史，部分患者有停經(jīng)后陰道流血史，其中1例在外院人流時(shí)發(fā)生大出血、失血性休克而轉(zhuǎn)入我院。婦檢：子宮增大，有的符合妊娠月份，有的小于妊娠月份，子宮下段增大較明顯，可有局限性突起，血HCG高于正?；蚰蛉焉镌囼?yàn)陽(yáng)性，陰道彩超或陰道B超檢查均符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔上部及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠證據(jù)，宮腔內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊，宮頸形態(tài)正常，宮頸內(nèi)、外口緊閉，未見(jiàn)妊娠組織，峽部前壁有局限性回聲呈不均質(zhì)團(tuán)塊，團(tuán)塊周邊血流豐富，峽部前壁肌層較后壁明顯變薄，妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層菲薄或有缺陷。

1.2治療方法本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，我院采用的治療方案如下。

1.2.1藥物保守治療后行吸刮宮術(shù)5例患者采用此方法治療?；颊咭蟊Ａ糇訉m，愿意接受隨訪，無(wú)藥物禁忌癥，給予米非司酮50mg 口服 2次/d，共3d；甲氨蝶呤（MTX）25mg（0.4 mg/kg）肌注，1次/d，共5次，療程結(jié)束后復(fù)查血HCG，并根據(jù)情況在彩超監(jiān)測(cè)下行刮宮術(shù)。

1.2.2介入栓塞后行清宮術(shù)3例患者采用此方法治療。在數(shù)字減影血管造影下，局部麻醉后，采用Selidinger′s技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，選擇性插入子宮動(dòng)脈后造影，以明膠海綿顆粒行栓塞術(shù)，48～72h內(nèi)在彩超監(jiān)測(cè)下行吸刮宮術(shù)。

1.2.3局部病灶切除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)2例藥物保守治療后行清宮術(shù)患者，術(shù)后病灶變大或消失不理想，血HCG下降不理想，采用開腹局部病灶楔形切除及修補(bǔ)術(shù)。

1.2.4次全子宮切除術(shù)1例外院轉(zhuǎn)入我院的失血性休克患者，入院后經(jīng)輸血、縮宮、清宮等治療，陰道仍大量出血，為搶救患者生命、抗休克并征求患者及家屬知情同意下，行次全子宮切除術(shù)。

1.2.5彩超監(jiān)測(cè)下直接吸刮宮術(shù)清宮兩次均發(fā)生大出血，給予輸血、預(yù)防感染、縮宮等治療。

1.3觀察指標(biāo)治療后復(fù)查血HCG，B超檢查監(jiān)測(cè)孕囊變化，清除組織全部送病理檢查。

2結(jié)果

10例中刮出組織全部送病理檢查結(jié)果均示見(jiàn)絨毛組織。5例藥物治療后在彩超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，3例治療成功，2例藥物保守治療后在彩超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，清宮術(shù)后病灶仍然較大，行子宮切口瘢痕妊娠病灶楔形切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮峽部膨大明顯，子宮峽部前壁明顯凸起，局部紫藍(lán)色，邊界不清，表面血管怒張，行局部病灶楔形切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果示子宮切口瘢痕處見(jiàn)大量絨毛種植，術(shù)后平均11d血HCG恢復(fù)正常，痊愈出院。3例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后在彩超監(jiān)測(cè)下行吸刮宮術(shù)，2例術(shù)后7d陰道流血停止，1例術(shù)后17d陰道流血停止，3例患者無(wú)一例發(fā)生誤栓、局部感染、陰道大出血等并發(fā)癥，月經(jīng)復(fù)潮后均行婦科復(fù)查，B超示子宮無(wú)異常；1例在外院人流術(shù)中發(fā)生大出血、失血性休克、昏迷，轉(zhuǎn)入我院后行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果示子宮切口處胎盤植入，病人因DIC死亡； 1例外院超聲檢查示宮內(nèi)早孕，我院人流術(shù)中發(fā)生大出血，后經(jīng)彩超檢查確診為子宮切口瘢痕妊娠，刮出物見(jiàn)絨毛組織，術(shù)后子宮下段切口處見(jiàn)5cm左右不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，在備血情況下再次行清宮術(shù)，術(shù)中再次出現(xiàn)大出血，給予縮宮等治療后陰道流血減少，隨訪血HCG及超聲檢查，術(shù)后15d陰道流血干凈，血HCG逐漸下降至正常。

3討論

3.1CSP病理變化及預(yù)后CSP是一種非常罕見(jiàn)的、較為特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。切口部位瘢痕組織多為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，流產(chǎn)或清宮術(shù)中血竇難以自行收縮關(guān)閉而導(dǎo)致致命性大出血或子宮破裂，危機(jī)患者生命[1]。張英[2]等發(fā)現(xiàn)陰道出血量與子宮病灶直徑以及治療前血HCG水平呈正相關(guān)關(guān)系。陰道出血越多，病灶越大，血HCG越高，患者病情越兇險(xiǎn)。

3.2CSP的診斷本病發(fā)病率低，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，經(jīng)腹超聲檢查不易早期診斷，導(dǎo)致漏診或誤診為宮內(nèi)妊娠的各種類型流產(chǎn)，甚至誤診為宮頸妊娠[3]。有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后無(wú)痛性陰道流血、人工流產(chǎn)術(shù)后大出血是其共同特征。隨著陰道B超或彩超的廣泛應(yīng)用，子宮切口瘢痕妊娠能及時(shí)做出診斷，從而為臨床藥物保守治療成功贏得了時(shí)間。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女，應(yīng)在妊娠早期常規(guī)做一次陰道B超（以彩超為佳）篩查，這對(duì)發(fā)現(xiàn)子宮切口部位妊娠尤其重要[4]。

3.3CSP的治療CSP目前尚無(wú)公認(rèn)統(tǒng)一的治療方案，因CSP有發(fā)生陰道大出血的危險(xiǎn)，CSP一經(jīng)診斷，應(yīng)立即辦理住院，盡早選擇適宜的治療方案，而不能在無(wú)任何準(zhǔn)備情況下盲目刮宮。我院采用方法有：①彩超監(jiān)測(cè)下行吸刮宮術(shù)：1例采用此法，清宮兩次均發(fā)生大出血，給予輸血、縮宮、預(yù)防感染等治療，幸運(yùn)的是此例雖然發(fā)生兩次大出血，最終未采取其他治療方法勉強(qiáng)治愈。②藥物保守治療后刮宮術(shù)：我院5例藥物保守治療后行清宮術(shù)的患者，清宮術(shù)中均未發(fā)生陰道大出血，其中3例治愈，可見(jiàn)藥物保守治療有一定效果。此類藥物可以殺死胚胎組織，減少局部血供，以減少清宮時(shí)陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高保留子宮的機(jī)率，且藥物保守治療費(fèi)用較低，不需要尖端的設(shè)備，在有手術(shù)、輸血條件的醫(yī)院均能開展，故藥物保守治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。但在刮宮前應(yīng)注意備血。近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的藥物是MTX，此外還有米非司酮等。二者配合有協(xié)同作用。僅采取藥物保守治療，失活的妊娠組織不易完全排出，陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生上行性感染機(jī)會(huì)較大，藥物保守治療后行刮宮術(shù)，可促進(jìn)組織的排出，縮短陰道流血時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。③介入栓塞術(shù)后刮宮術(shù)：介入術(shù)是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種治療手段，子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)使子宮血供明顯減少，從而子宮切口瘢痕著床部位血供減少，可有效降低刮宮術(shù)時(shí)陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可以有效控制陰道大出血，之后再在彩超監(jiān)測(cè)下行刮宮術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的陰道大出血、胚胎組織殘留等并發(fā)癥，降低開腹子宮全切除術(shù)或次全切除術(shù)的機(jī)率，增加了保留子宮可能性，我院3例患者均治愈，未發(fā)生陰道大出血，可見(jiàn)其治療效果可靠，但治療費(fèi)用較高，需尖端的設(shè)備，所以其推廣應(yīng)用受到一定制約，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療器械的改良更新，此種治療方式有望成為一線治療方案。④局部病灶切除術(shù)加修補(bǔ)術(shù)：我院2例藥物保守治療未成功患者采取此種治療方式后均治愈，可見(jiàn)治療效果良好，且此方法適應(yīng)范圍較廣，保留了生育功能，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮下段切口瘢痕妊娠清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，這種手術(shù)方式可保全子宮，有望成為理想的治療方案。但此種方法相對(duì)于藥物保守治療后刮宮術(shù)、介入栓塞后刮宮術(shù)而言，創(chuàng)傷較大，部分患者不愿接受。⑤次全子宮切除術(shù)：我院1例次全子宮切除術(shù)患者死于DIC，可能手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)晚。若手術(shù)時(shí)機(jī)適宜，此方式可以有效的控制出血，搶救患者生命。但子宮切除并非總是安全的，可引起輸尿管損傷等，創(chuàng)傷大，患者永久喪失生育能力，影響患者生活質(zhì)量，因此，此治療方案不應(yīng)首先考慮。

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（收稿日期：2014.09.06）