沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑治療輕中度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期50例

延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 （延安716000） 王國(guó)芳 謝加利 呼彩蓮

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以氣流受限不完全可逆為特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，常伴營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌萎縮、惡液質(zhì)、骨質(zhì)疏松等生理改變，可使肺功能呈進(jìn)行性惡化發(fā)展，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡［1］。COPD為慢性病，病程長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定期與急性加重期交替出現(xiàn)，需要長(zhǎng)期用藥。探討COPD的治療策略與方法是當(dāng)前研究熱點(diǎn)［2］。本研究通過(guò)觀察沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑治療輕中度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床療效，旨在初步探討其對(duì)輕中度COPD患者的改善通氣功能效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2009年1月至2014年4月我科收治的輕中度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組男42例 ，女8例 ，年齡55～85歲，病程6～40年；治療組男40例，女10例，年齡56～86歲，病程5～40年。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前8周內(nèi)有上呼吸道感染史或使用過(guò)激素，合并支氣管哮喘，有COPD以外的其他嚴(yán)重疾病、肺結(jié)核，慢性肺源性心臟病、糖尿病、心功能不全或有心梗病史及需要機(jī)械通氣的患者，全部病例符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2 研究方法

2．1 治療方法：兩組均予以吸氧、祛痰劑、氨茶堿等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，治療組予異丙托溴銨氣霧劑（德國(guó)Boehringer Ingelheim 公司生產(chǎn)）1噴，經(jīng)口吸入，每噴含異丙托溴銨20μg，30min后給予沙丁胺醇?xì)忪F劑（批準(zhǔn)文號(hào)：H20090514）1噴，經(jīng)口吸入，每噴含硫酸沙丁胺醇100μg，均為3次／d吸入治療；對(duì)照組以沙美特羅氟替卡松粉吸入劑 （每吸含沙美特羅50μg，丙酸氟替卡松200μg）250μg經(jīng)口吸入，2次／d。

2．2 觀察指標(biāo)：患者治療前及治療后3月的觀察指標(biāo)：①肺功能：肺活量（VC）預(yù)計(jì)值、肺活量（VC）實(shí)測(cè)值、殘 氣量 （RV）／肺總 量 （TLC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積 （FEV1）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1／FVC%）；②動(dòng)脈血?dú)夥治觯河^察指標(biāo)為PaO2和PaCO2；③圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）評(píng)分：分值0～100分，對(duì)生活質(zhì)量完全沒(méi)有影響記為0分，對(duì)生活質(zhì)量極度影響記為100分，分值波動(dòng)在4%以上具有臨床意義。

2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 肺功能指標(biāo)對(duì)比 見(jiàn)表1。治療組治療前FVC、FEV1及FEV1%與對(duì)照組比較無(wú)明顯差別（P＞0．05）；治療3月后，治療組FVC、FEV1及 FEV1%較對(duì)照組改善，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 見(jiàn)表2。治療組治療前PaO2、PaCO2指標(biāo)與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P＞0．05）；治療3月后，治療組PaO2、PaCO2指標(biāo)較對(duì)照組改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 SGRQ評(píng)分對(duì)比 見(jiàn)表3。治療組治療前SGRQ評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)明顯差別（P＞0．05）；治療3月后，治療組SGRQ評(píng)分較對(duì)照組改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 治療前后肺功能比較（±s）

表1 治療前后肺功能比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，﹡P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n FVC（L）治療前 3月后FEV（L）治療前 3月后FEV1／FVC%治療前 3月后治療組 50 1．71±0．19﹡ 2．67±0．14△ 1．59±0．08﹡ 2．21±0．28△ 32．87±2．56﹡ 56．08±5．56△對(duì)照組 50 1．71±0．11 2．15±0．22 1．59±0．11 1．99±0．1332．17±1．98 41．64±3．56

表2 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

注：與對(duì)照組比較，﹡P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n PaO2（mmHg）治療前 3個(gè)月后PaO2（mmHg）治療前 3個(gè)月后治療組 50 61．3±3．8﹡ 79±2．17△ 65±5．35﹡ 47±3．41△對(duì)照組 50 61．5±3．5 73±3．8665±4．27 52±4．57

表3 治療前后SGRQ評(píng)分（±s）

表3 治療前后SGRQ評(píng)分（±s）

注：與對(duì)照組比較，﹡P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n SGRQ治療前 3月后治療組 50 48±5．89﹡ 34±4．19△對(duì)照組 5047±6．86 45±4．56

討 論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，即使穩(wěn)定期的COPD患者肺功能仍持續(xù)下降，目前尚沒(méi)有有效的藥物能夠阻止肺功能的下降趨勢(shì)，但是可以延緩肺功能下降的速度。有研究表明，COPD患者每年平均急性發(fā)作1～2次／人，且75%的患者在急性加重后35d才恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。因此強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期的治療，對(duì)減少急性加重對(duì)于COPD患者尤為重要。慢性阻塞性肺疾病到目前為止尚不能治愈，防止疾病的進(jìn)展、減輕癥狀、改善生活質(zhì)量和防止惡化是其治療目的。

目前，普遍認(rèn)為COPD是一種多因素構(gòu)成的氣流阻塞性疾病，與氣道炎癥及肺彈性回縮力下降，還有β2受體功能減退及迷走神經(jīng)張力增高引起的氣道平滑肌收縮有關(guān)。當(dāng)前支氣管擴(kuò)張劑已成為控制慢性阻塞性肺疾病的臨床有效措施之一，其近期及遠(yuǎn)期功效均已得到證明［4］。支氣管舒張劑主要包括β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥，首選吸入治療。β2受體興奮劑如沙丁胺醇，主要作用于分布在小氣道的腎上腺素能神經(jīng)β2受體，使小氣道平滑肌舒張；抗膽堿制劑如異丙托溴銨則作用于大中氣道中的副交感神經(jīng)、節(jié)后纖維及效應(yīng)細(xì)胞的膽堿能神經(jīng)M受體，通過(guò)與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)毒蕈堿受體（M受體）上的同一結(jié)合部位而發(fā)揮其抗膽堿效應(yīng)的，使大中氣道支氣管平滑肌舒張及粘液分泌減少。沙丁胺醇作用于小氣道，起效快，作用時(shí)間短；異丙托溴銨起效稍慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨既能擴(kuò)張小氣道，又能擴(kuò)張大中氣道，顯示較強(qiáng)的協(xié)同作用。本試驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)治療組輕中度COPD組FEV1、PaO2、PaCO2、SGRQ評(píng)分比用藥前明顯提高，藥后（實(shí)測(cè)值）較用藥前顯著增加。本研究發(fā)現(xiàn)，沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨吸入治療后，中度COPD組FEV1改善率比輕度COPD組明顯下降，說(shuō)明氣管擴(kuò)張劑對(duì)于輕度COPD組改善通氣的效果要好于中度組。隨著患者COPD嚴(yán)重程度的加重，使用藥物治療的效果在改善通氣方面的效果是下降的，這間接說(shuō)明了COPD患者因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性病程引起氣道重塑，使可逆性明顯減小。本研究證明在使用氣管擴(kuò)張劑后其改善通氣的能力也是有限的。

炎癥是COPD發(fā)病的核心。COPD可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用，進(jìn)而促使T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4、白介素8、腫瘤壞死因子α等多種炎性介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進(jìn)一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。沙美特羅替卡松是沙美特羅與氟替卡松的長(zhǎng)效復(fù)合制劑。沙美特羅為一種長(zhǎng)效的選擇性的β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可擴(kuò)張支氣管平滑肌，同時(shí)可抑制炎性因子的分泌，降低支氣管對(duì)外界的敏感性，從而起到擴(kuò)張支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?，丙酸氟替卡松在肺?nèi)可產(chǎn)生強(qiáng)效的抗炎作用，可抑制多種炎性因子的生成和炎性細(xì)胞的活化，吸入給藥可直達(dá)病灶，避免了全身使用糖皮質(zhì)激素的副作用。吸入沙美特羅替卡松后，沙美特羅及丙酸氟替卡松可以相互協(xié)調(diào)作用，分別作用于支氣管痙攣的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效的減輕氣道炎癥［5］。本研究我們發(fā)現(xiàn)吸入沙美特羅替卡松對(duì)對(duì)照組輕中度COPD組FEV1、PaO2、PaCO2、SGRQ 評(píng)分比用藥前改善，藥后（實(shí)測(cè)值）較用藥前增加。但是與治療組對(duì)比改善通氣功能及臨床癥狀癥狀作用有限。說(shuō)明輕中度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病使用短效的吸入制劑就能取得良好的臨床療效。且沙丁胺醇和異丙托溴銨氣霧劑的價(jià)格便宜，有利于患者長(zhǎng)期用藥，減輕了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不推薦輕中度慢性阻塞性肺疾病患者將沙美特羅特卡松作為首選吸入藥物。

綜上所述，吸入沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑可明顯改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及動(dòng)脈血?dú)?，提高慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量，延緩肺功能下降。但是長(zhǎng)期使用丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑治療穩(wěn)定期輕中度慢性阻塞性肺疾病尚需要大量的樣本研究，這將是我們接下來(lái)要做的研究。

［1］ 魏智民，崔 華，范 利．慢性阻塞性肺疾病與心血管疾病相關(guān)性研究進(jìn)展［J］．心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32（1）：85-89．

［2］ 謝柏梅，湯 洪，戚好文．中重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物配伍治療的研究進(jìn)展［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（9）：1231-1233．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264．

［4］ 王鵬升．舒利迭治療老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病60例療效觀察［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（23）：80-81．

［5］ 付 翔．舒利迭、愛(ài)全樂(lè)聯(lián)合吸入治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察［J］．臨床肺科雜志，2010，15（7）：926-927．