腰椎滑脫癥患者術(shù)后滑脫椎體不同復(fù)位程度對(duì)療效影響觀察

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（西安710061） 邱 嶺 蘭賓尚

對(duì)我院2011年1月至2014年1月收治的46例腰椎滑脫行復(fù)位手術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后滑脫椎體復(fù)位情況分為兩組：完全復(fù)位組和部分復(fù)位組。并通過兩組患者的椎體滑脫率、滑脫角、椎間盤指數(shù)、滑脫變化率、植骨融合率、JOA評(píng)分及其優(yōu)良率等指標(biāo)，來評(píng)價(jià)兩組不同復(fù)位結(jié)果的療效。

資料與方法

1 一般資料 收集腰椎滑脫行復(fù)位手術(shù)的患者46例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①滑脫分級(jí)為Ⅰ°、Ⅱ°者（按Meyerding滑脫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）；②經(jīng)保守治療3個(gè)月無效者；③滑脫椎體不穩(wěn)定（按北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)［1］）或滑脫間隙椎間盤突出致椎管狹窄者；④內(nèi)固定階段不超過3個(gè)椎體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾??；②合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③有腰椎手術(shù)史者；④有嚴(yán)重的神經(jīng)及精神疾患者。根據(jù)術(shù)后滑脫復(fù)位情況分為完全復(fù)位組和部分復(fù)位組兩組。完全復(fù)位組25例，男4例，女21例，年齡32～73歲，平均56．8歲。其中，峽部裂性滑脫5例，退變性滑脫19例；Ⅰ°滑脫18例，Ⅱ°滑脫7例；L4滑脫16例，L5滑脫9例。部分復(fù)位組21例，男6例，女15例，年齡40～76歲，平均59．6歲。其中，峽部裂性滑脫4例，退變性滑脫17例；Ⅰ°滑脫15例，Ⅱ°滑脫6例；L4滑脫13例，L5滑脫8例。兩組患者的性別、年齡、滑脫階段、滑脫類型及分度、JOA評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性?；颊咝g(shù)前均行腰椎正側(cè)位、雙斜位、屈伸應(yīng)力側(cè)位X線片及MRI檢查。針對(duì)腰部及下肢神經(jīng)癥狀體征明顯并經(jīng)保守治療不能緩解者、滑脫椎體不穩(wěn)和（或）椎間盤突出等致椎管狹窄者行手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 兩組患者均采用相同術(shù)式。術(shù)中全麻滿意后，俯臥位，C形臂定位腰椎病變階段。取腰部后正中縱行切口入路，剝離椎旁肌，顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突；以“人字嵴”法定位椎弓根，行椎弓根螺釘內(nèi)固定；檢查螺釘置入無誤后，進(jìn)行病變階段減壓松解；咬除相應(yīng)階段棘突及椎板，去除增生肥厚黃韌帶及內(nèi)聚卡壓的關(guān)節(jié)突，充分有效擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管；顯露并徹底清除突出的椎間盤達(dá)骨性終板，經(jīng)椎間隙兩側(cè)分別置入填有自體骨粒的Cage，并安放于距椎體后緣約0．5cm處；上好連接棒，旋緊螺釘提拉復(fù)位滑脫椎體；且縱向加壓Cage至穩(wěn)固；檢查Cage位置良好，脊髓和神經(jīng)根無卡壓；嚴(yán)密止血，放置引流。

術(shù)后根據(jù)傷口引流量，一般在48h拔除引流管，并根據(jù)體溫、血常規(guī)、傷口情況等，應(yīng)用抗生素3～7d，常規(guī)應(yīng)用甲強(qiáng)龍等激素3d。1周后拍X線片復(fù)查腰椎內(nèi)固定情況，若無異常，可在支具保護(hù)下坐起并適當(dāng)站立活動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁彎腰負(fù)重。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)，常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位及屈伸應(yīng)力側(cè)位X線片，測(cè)算椎體滑脫率、滑脫角、椎間盤指數(shù)［2］、滑脫變化率（即復(fù)位后再滑脫率）、植骨融合率（按Suk標(biāo)準(zhǔn)［3］）和JOA腰部功能評(píng)分［4］及其優(yōu)良率［2］，以評(píng)估各組的手術(shù)治療有效性、術(shù)后腰椎穩(wěn)定性及兩種復(fù)位情況下療效優(yōu)劣性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，兩組患者計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料或率的比較采用χ2檢驗(yàn)，同組患者兩樣本均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，同組患者不同時(shí)點(diǎn)的椎體滑脫率、滑脫角、椎間盤指數(shù)等的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后獲得6～40個(gè)月（平均11．9個(gè)月）的隨訪。

1 各組治療有效性分析：兩組患者在術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的椎體滑脫率、椎間盤指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。兩組患者末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

2 腰椎穩(wěn)定性分析：兩組患者術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)滑脫角，椎間盤指數(shù)進(jìn)行組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性；但兩組滑脫率的組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），均有滑脫椎體失穩(wěn)定表現(xiàn)，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)指標(biāo)的比較

3 兩組療效分析：兩組間在末次隨訪時(shí)比較滑脫變化率、植骨融合率和JOA評(píng)分優(yōu)良率等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無明顯差異（P＞0．05），見表2。

表2 兩組患者末次隨訪指標(biāo)的比較

4 術(shù)后情況：兩組患者術(shù)后至末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)腦脊液漏，感染，內(nèi)固定物斷裂、脫出及植入物移位等并發(fā)癥。

討 論

長(zhǎng)久以來，無論腰椎手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)和椎間植骨融合方法如何發(fā)展演變，在術(shù)中遵循“徹底減壓松解受壓脊髓神經(jīng)和牢固有效穩(wěn)定脊椎”的理念，一直得到廣泛共識(shí)；然而，時(shí)至今日，對(duì)于滑脫椎體復(fù)位程度如何把握仍存有爭(zhēng)議。

若對(duì)滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位，常會(huì)出現(xiàn)完全或部分復(fù)位的情況。復(fù)位不全的原因［5］可歸為：①置入椎弓根螺釘出現(xiàn)偏差致釘?shù)澜Y(jié)構(gòu)破壞擴(kuò)大；②骨質(zhì)疏松對(duì)螺釘?shù)陌殉至p??；③滑脫椎體周圍減壓松解不徹底；④椎弓根螺釘本身設(shè)計(jì)因素。相對(duì)于完全復(fù)位而言，不全復(fù)位時(shí)常會(huì)使我們對(duì)療效產(chǎn)生更多的疑慮，因?yàn)榻⒃趶V泛松解減壓及Cage非骨性界面之上的復(fù)位不全，可能成為影響腰椎穩(wěn)定性和骨性融合的潛在因素。腰椎的穩(wěn)定性來源于很多因素，它們常是阻止復(fù)位的根源。相關(guān)研究［6］表明腰椎小關(guān)節(jié)在腰椎穩(wěn)定中起很大作用，術(shù)中應(yīng)避免部分切除或全切，否則將引起腰椎明顯不穩(wěn)定；當(dāng)全椎板切除合并小關(guān)節(jié)切除時(shí)，將顯著影響腰椎穩(wěn)定性。然而，在術(shù)中對(duì)椎板及關(guān)節(jié)突的處理，經(jīng)常是為了達(dá)到良好減壓松解效果而難以逾越的關(guān)鍵措施。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半的切除常帶來良好的減壓及復(fù)位效果，當(dāng)然穩(wěn)定性也隨之削弱。應(yīng)用Cage作為椎間植骨替代物也并非完美。有文獻(xiàn)［7］表明，從生物型椎間融合器發(fā)展至金屬型椎間融合器，再到復(fù)合材料型椎間融合器，與手術(shù)相關(guān)的“融合器椎間不融合、松動(dòng)、塌陷及碎屑效應(yīng)等”問題并未完全解決，所以可吸收性融合器才成為近年研究開發(fā)的熱點(diǎn)。如此基礎(chǔ)之上的復(fù)位不全難免讓人擔(dān)心。

復(fù)位不全是否會(huì)導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)并影響最終療效呢？經(jīng)過我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者雖然復(fù)位程度不同，但療效均較理想，統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無明顯差異。分析其中原因，我們?cè)谛g(shù)中均給予患者良好的神經(jīng)減壓，解除了癥狀；并且術(shù)后患者植骨融合率較高，其重建和維持了腰椎長(zhǎng)久的穩(wěn)定性。研究中我們也發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均有滑脫復(fù)位丟失的情況。其原因［8］可能在于：①復(fù)位提拉螺釘周圍的骨組織承受巨大壓力，可繼發(fā)壞死致復(fù)位丟失；②椎弓根螺釘抗脫位結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不足；③下床負(fù)重過早等。需要指出的是，兩組患者復(fù)位丟失實(shí)測(cè)值均未超過3mm，結(jié)合相關(guān)的X線表現(xiàn)，未達(dá)到腰椎不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)［1］（即北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)：屈伸應(yīng)力側(cè)位X線檢查，臨近椎間隙成角超過10°，或位移超過4mm）；加之，兩組患者術(shù)后表現(xiàn)出良好的椎間植骨融合率。故我們認(rèn)為，椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定與Cage植入聯(lián)合對(duì)兩組患者是穩(wěn)固和有效的，它們能在術(shù)后初期為最終的骨性融合提供結(jié)構(gòu)保障，從而使滑脫椎體獲得持久穩(wěn)定性。

綜上所述，兩組腰椎滑脫癥患者經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定及椎間Cage植骨融合復(fù)位術(shù)后，雖然復(fù)位程度不同，但兩組均獲得良好療效，且未發(fā)現(xiàn)不同復(fù)位程度對(duì)療效有明顯影響。本研究仍有許多不足之處：①納入分析的病例數(shù)較少；②部分病例隨訪時(shí)間較短；③重度滑脫患者未納入研究等。諸多不足，我們將在以后的工作中逐步完善。

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