覆膜支架在創(chuàng)傷性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值

陜西省寶雞市人民醫(yī)院介入科（寶雞721001）

馮建新 何建平 高萬河 蔣 俊 李俊杰 楊 勇 韓 雪 徐 健△

外周假性動(dòng)脈瘤是由于血管壁損傷后血液外溢至受損動(dòng)脈旁形成的囊性病變，假性動(dòng)脈瘤缺乏完整動(dòng)脈壁，瘤壁可由動(dòng)脈外膜或包含部份中膜成份構(gòu)成，或僅由血管周圍組織及纖維性成分構(gòu)成，由于瘤腔與動(dòng)脈相通，其內(nèi)壓力較高，存在較大的破裂風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展，特別是覆膜支架的應(yīng)用，使覆膜支架植入術(shù)成為該類患者的首選治療方案［1，2］。我科2010年1月至2014年5月采用覆膜支架治療創(chuàng)傷性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男25例，女7例，年齡23～48歲。其中29例為吸毒人員多次自行穿刺股動(dòng)脈注射毒品所致，且均因發(fā)生了假性動(dòng)脈瘤破裂出血，加壓包扎后來我院就診，3例為醫(yī)源性股動(dòng)脈穿刺術(shù)形成假性動(dòng)脈瘤。術(shù)前所有患者均行下肢動(dòng)脈CT血管成像（CTA）及腹股溝區(qū)B超檢查明確診斷。

2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 本組病例中，3例醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者均曾行股動(dòng)脈穿刺操作，29例吸毒患者均自述曾多次穿刺股動(dòng)脈。查體可見腹股溝區(qū)搏動(dòng)性包塊，聽診有血管雜音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無法觸及。吸毒患者中大部分伴有皮膚紅腫，患側(cè)腹股溝區(qū)皮膚堅(jiān)韌并可見色素沉著，多數(shù)患者合并乙肝、丙肝、梅毒及HIV等感染性疾病，吸毒患者均在就診前發(fā)生了包塊破潰并大出血。雙下肢動(dòng)脈CTA提示股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，破口多位于股深動(dòng)脈開口上方，假性動(dòng)脈瘤呈類圓形，沒有明顯的瘤頸，相應(yīng)部位股動(dòng)脈受壓變細(xì)，13例患者可見瘤腔內(nèi)血栓形成。1例患者合并股動(dòng)脈—股靜脈瘺。B超可顯示假性動(dòng)脈瘤瘤腔及股動(dòng)脈破口大小，5例患者可見周圍軟組織內(nèi)氣體影，考慮產(chǎn)氣菌感染。所有患者均測量踝／肱指數(shù)（Ankle／Brachial index，ABI）。

3 治療方法 術(shù)前給予對癥支持治療穩(wěn)定生命體征，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)，維持靜脈通路。使用我科室西門子Artis dBA及雙平板血管造影機(jī)，常規(guī)取仰臥位，采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，用Cobra導(dǎo)管送入患側(cè)髂總或髂外動(dòng)脈行選擇性造影，了解假性動(dòng)脈瘤破口部位、瘤體大小、相應(yīng)部位股動(dòng)脈受壓程度及假性動(dòng)脈瘤以遠(yuǎn)股淺動(dòng)脈顯影情況。用導(dǎo)管校正后測量近端股動(dòng)脈直徑，以此為標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的覆膜支架。多角度行股動(dòng)脈造影，選擇合適的角度，在透視路圖引導(dǎo)下將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入破口以遠(yuǎn)的股淺動(dòng)脈，沿導(dǎo)管送入260cm超滑交換導(dǎo)絲，支架植入前給予全身肝素化（70U／kg），交換送入9F動(dòng)脈鞘及自膨式血管覆膜支架系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后，釋放支架，再次行患側(cè)股動(dòng)脈血管造影，如仍有少量造影劑進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤瘤腔可應(yīng)用與支架同等直徑的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架近端。造影確認(rèn)瘤腔不再顯影后使用外周血管閉合器封閉穿刺點(diǎn)，測ABI并囑患者臥床24h，術(shù)后給予抗凝治療。

結(jié) 果

本組32例患者均成功完成覆膜支架植入術(shù)，16例植入覆膜支架后仍可見少量造影劑進(jìn)入瘤腔，應(yīng)用相應(yīng)直徑球囊擴(kuò)張支架近端。所有手術(shù)結(jié)束前造影均可見假性動(dòng)脈瘤瘤腔消失，股動(dòng)脈通暢，下肢血供恢復(fù)（附圖A）。術(shù)后患者疼痛明顯減輕，腹股溝區(qū)包塊搏動(dòng)性消失，即刻聽診，血管雜音消失，術(shù)前有假性動(dòng)脈瘤破例出血的患者拆除繃帶，未見活動(dòng)性出血。1例患者術(shù)后1d支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)留置導(dǎo)管尿激酶溶栓治療后造影顯示血栓消失，支架內(nèi)血流通暢。所有患者術(shù)后1月、3月復(fù)查血凝全套及下肢血管CTA，假性動(dòng)脈瘤均消失，載瘤動(dòng)脈通暢，下肢無血運(yùn)障礙（附圖B）?；继巹?chuàng)面經(jīng)換藥或外科處理后痊愈，5例創(chuàng)面皮膚缺損較大患者行皮瓣移植后痊愈。長期隨訪，所有支架置入病例支架血流通暢，無支架斷裂及嚴(yán)重狹窄或者閉塞發(fā)生。

附表 覆膜支架植入術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀比較

附圖 術(shù)后造影結(jié)果（A：支架植入后瘤腔消失，股動(dòng)脈通暢；B：3個(gè)月后CTA復(fù)查顯示股動(dòng)脈通暢，下肢血運(yùn)良好）

討 論

隨著CTA、MRA等無創(chuàng)血管檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床已不再依賴血管造影來診斷假性動(dòng)脈瘤［3］，可結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)可做出準(zhǔn)確診斷。本組患者全部經(jīng)過B超檢查提示為假性動(dòng)脈瘤或者其破裂，并通過CTA檢查做出準(zhǔn)確診斷。

假性動(dòng)脈瘤有破裂出血量大，危及生命，除此之外還存在自發(fā)性血管形成、感染等風(fēng)險(xiǎn)，均可造成嚴(yán)重后果［4］。因此治療原則要把搶救生命放在第一位，其次盡可能的保留肢體及功能。傳統(tǒng)血管外科修補(bǔ)血管破口及采用人工血管旁路手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，且本組患者腹股溝處反復(fù)注射合并細(xì)菌感染，是血管外科手術(shù)的禁忌證。與外科手術(shù)相比，腔內(nèi)覆膜支架介入治療具有創(chuàng)傷性小，療效佳，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后無致殘及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療要保證下肢的血供，保留股動(dòng)脈就至關(guān)重要，覆膜支架的植入在保證載瘤動(dòng)脈通暢的同時(shí)將假性動(dòng)脈瘤瘤腔隔絕于動(dòng)脈系統(tǒng)之外，尤其適用于急性大血管破裂出血者［5］。

本組有29例為吸毒人員，吸毒史5～20年。由于反復(fù)注射導(dǎo)致外周小靜脈血管受損，粗大的股動(dòng)脈注射相對方便，患者毒癮發(fā)作時(shí)或者神智欠清、或者焦慮煩躁，無論是自己注射還是互相注射均容易導(dǎo)致股動(dòng)脈針刺傷，有的患者股動(dòng)脈已經(jīng)形成小的假性動(dòng)脈瘤，并有相當(dāng)長的病史，因在毒品注射時(shí)不小心將假性動(dòng)脈瘤刺破而就診。所有患者均不愿意提及詳細(xì)的病史及病程。針對這種特定的病人群首先要求接診醫(yī)生及術(shù)者對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)與家屬做充分溝通，取得家屬的信任與理解。吸毒患者長期注射雙側(cè)股靜脈，腹股溝區(qū)可見注射穿刺痕，皮膚堅(jiān)韌，皮下瘢痕質(zhì)地硬，股動(dòng)脈搏動(dòng)彌散，股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針及送入動(dòng)脈鞘時(shí)阻力較大，要求術(shù)者具備較豐富的經(jīng)驗(yàn)才能穿刺置管成功。B超引導(dǎo)下穿刺股動(dòng)脈可提高穿刺成功率。

覆膜支架貼壁性能良好，在以往的臨床工作中多用于治療頸動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈等動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤，目前臨床上TIPS術(shù)中血流隧道的建立也常應(yīng)用覆膜支架［6，7］，但與裸支架相比順應(yīng)性較差，通過髂總動(dòng)脈夾角困難，術(shù)中應(yīng)選用支撐力強(qiáng)的交換導(dǎo)絲以便于支架輸送到位。覆膜支架的直徑應(yīng)與破口近端股動(dòng)脈的直徑相同或大1mm，支架釋放時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位，盡量使股動(dòng)脈破口位于支架的中央，以避免支架不能完全覆蓋破口。根據(jù)筆者治療下肢缺血性疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，股深動(dòng)脈在下肢的動(dòng)脈血供中發(fā)揮著一定的作用，所以支架釋放時(shí)如條件允許，盡量避免覆蓋股深動(dòng)脈開口。理論上講，腹股溝區(qū)的支架存在斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，所以選擇支架的直徑在保證治療效果的前提下，長度應(yīng)盡量短，以減小對髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響，同時(shí)也可降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。部分患者支架釋放后造影，在覆膜支架完全覆蓋股動(dòng)脈破口的情況下仍可見造影劑外溢，考慮是支架沒有完全貼壁造成，使用與支架同直徑球囊后擴(kuò)可解決這一問題。

總之，筆者認(rèn)為血管內(nèi)支架技術(shù)治療股動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤，安全可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，應(yīng)該視為一種首選的安全有效的治療方法。

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