老年急性梗阻性化膿性膽管炎120例不同術(shù)式治療及預(yù)后分析

咸陽核工業(yè)215醫(yī)院肝膽外科（咸陽712000） 張 毅 宋平輝

急性梗阻性化膿性膽管炎（Acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是良性膽道疾病最重要的死亡原因［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)等技術(shù)作為治療膽管炎的微創(chuàng)方法得到了一定程度的應(yīng)用，而先微創(chuàng)下膽道引流，再行EST膽道取石腹腔鏡膽囊切除的方法，有利于改善預(yù)后［2］。我院于2010年2月至2013年5月將120例老年急性梗阻性化膿性膽管炎分組采用不同手術(shù)治療方式進行治療，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在我院住院治療的急性梗阻性化膿性膽管炎患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性梗

2 治療方法 治療組采用先微創(chuàng)下膽道引流，再行EST膽道取石，腹腔鏡膽囊切除的治療方法進行治療。先實行過渡引流，內(nèi)鏡下直接行鼻膽管引流術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果，將鼻膽管放置于梗阻部位的上近端。退出內(nèi)鏡后，自鼻膽管直接抽出膽汁；待病情好轉(zhuǎn)、黃疸消退后再行EST及腹腔鏡膽囊切除，術(shù)后常規(guī)引流與預(yù)防感染。對照組患者采用常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)的治療方法?；颊呷⊙雠P位，取右肋緣下斜切口或右上腹旁正中切口，保持切口長度約10．0cm，進腹后常規(guī)切除膽囊，用取石鉗和取石網(wǎng)籃取盡膽道結(jié)石，徹底沖洗，證實膽管通暢、無狹窄、無殘余結(jié)石后，放置T阻性化膿性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝內(nèi)、外膽管無狹窄及新生物；③預(yù)計生存期大于3個月；④年齡≥60歲；⑤無手術(shù)禁忌證；⑥發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重；⑦膽汁為膿性；⑧簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除身體嚴(yán)重并發(fā)癥與精神疾??；②年齡＜60歲。120例中，男68例，女52例，年齡60～85歲；疾病類型：混合型膽管結(jié)石65例，膽總管結(jié)石25例，Mirizzi綜合征20例，其他10例；病因：結(jié)石110例，膽管系統(tǒng)良性腫瘤6例，肝膽管系統(tǒng)惡性腫瘤4例；并發(fā)疾?。禾悄虿?4例，高血壓27例，高脂血癥33例。根據(jù)手術(shù)方法的不同與患者的意愿分為治療組與對照組，每組各60例，兩組患者在性別、年齡、疾病類型、病因與并發(fā)疾病等方面對比無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。管后縫合關(guān)閉膽總管；術(shù)后常規(guī)引流與預(yù)防感染。

3 觀察指標(biāo)

3．1 圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間與術(shù)后住院費用等。

3．2 術(shù)后并發(fā)癥：主要為切口感染、切口裂開、肺部感染、腹腔感染、膽道出血、膽道外漏等。

3．3 白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α：兩組都在術(shù)前2h及48h抽取患者靜脈血，檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。檢測試劑盒由深圳晶美生物公司提供。

3．4 生存質(zhì)量情況：采用GIQLI量表進行調(diào)查，包括核心癥狀、軀體癥狀、日常生活和社會活動、心理情緒狀態(tài)等四個方面，在出院時進行調(diào)查，分數(shù)越高，生存質(zhì)量越高。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，對比采用成組t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗與方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見表1。兩組患者手術(shù)時間與住院費用比較無顯著性差異（P＞0．05），治療組患者術(shù)中出血量與術(shù)后住院時間明顯少于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05

組 別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時間（d） 住院費用（元）治療組 60 110．36±18．26 43．15±4．25＊ 7．96±0．25＊13740．15±189．22對照組 60 106．95±13．45 90．00±4．88 15．68±0．44 13346．42±165．88

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 所有患者手術(shù)均成功，治療組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中膽漏2例，切口感染1例，發(fā)生率5．0%；對照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中膽漏3例，傷口感染2例，腹腔感染2例，膽道出血1例，切口裂開1例，發(fā)生率15．0%。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0．05）。注：與對照組相比，＊P＜0．05

表2 兩組手術(shù)前后血清檢測指標(biāo)對比（ng／L，±s）

表2 兩組手術(shù)前后血清檢測指標(biāo)對比（ng／L，±s）

組 別 n血清IL-6手術(shù)前 手術(shù)后血清TNF-α手術(shù)前 手術(shù)后治療組 60 7．59±4．21 33．94±5．12＊ 14．26±4．36 26．36±4．20＊對照組 60 7．53±7．51 50．42±6．65 14．22±4．23 39．53±4．15

表3 兩組患者出院時生存質(zhì)量評分對比（分，±s）

表3 兩組患者出院時生存質(zhì)量評分對比（分，±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05

組 別 n 核心癥狀 軀體癥狀 日常生活和社會活動 心理情緒治療組 60 68．26±8．12＊ 20．88±4．21＊ 14．36±4．52＊ 18．16±4．28＊對照組 60 60．25±4．85 16．56±5．00 11．25±5．00 14．36±5．00

3 兩組患者血清檢測指標(biāo)比較 見表2。兩組術(shù)前2h血清IL-6和TNF-α值比較無顯著性差異（P＞0．05），術(shù)后48h血清IL-6和TNF-α值均明顯提高（P＜0．05），同時組內(nèi)與組間比較均有顯著性差異 （P＜0．05）。

4 兩組患者出院時生存質(zhì)量評分比較 見表3。出院時經(jīng)過調(diào)查，治療組的核心癥狀、軀體癥狀、日常生活和社會活動、心理情緒狀態(tài)評分都明顯高于對照組 （P＜0．05）。

討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎好發(fā)于中老年人，是肝膽管結(jié)石和狹窄常見的合并癥，是良性膽道疾病死亡的主要原因［3］。急性梗阻性化膿性膽管炎可與肝外梗阻同時存在，也可單獨表現(xiàn)為阻塞性化膿性左肝管炎或右肝管炎。其臨床主要表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐；腹痛多為持續(xù)性脹痛，阻塞部位愈高，腹痛愈輕，甚至無腹痛［4］；缺乏上腹壓痛和腹膜刺激征；血中白細胞數(shù)顯著升高，常伴有肝功能損害。引起膽道梗阻的原因亦是多種多樣，不同地區(qū)導(dǎo)致疾病的病因亦因地因時而發(fā)生改變，其中膽囊結(jié)石已成為我國膽石病的重要的臨床類型。近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷技術(shù)的提高，越來越多的腫瘤患者得到確診［5］。

在急性梗阻性化膿性膽管炎的治療中，手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機的選擇直接關(guān)系到預(yù)后，因此早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)治療的目的以簡單有效的解除膽道梗阻，建立通暢膽道引流為原則，手術(shù)方法包括膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)及肝切除等［6］。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)時間長，住院時間長。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下的治療已日漸成熟，首先內(nèi)鏡可以清楚判斷膽道梗阻原因及病變范圍，操作成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少［7］。同時隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，急性梗阻性化膿性膽管炎患者可在膽總管探查術(shù)后經(jīng)T管竇道取石，避免了膽腸吻合及肝切除術(shù)后給患者帶來的一系列不適癥狀。本研究采用微創(chuàng)下膽道引流，再行EST及取石的方法，具有手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時間短、治療費用低、恢復(fù)快的特點［8］。膽汁可通過管體與膽總管之間的腔隙引流到十二指腸，也可通過引流管的管腔進入十二指腸，有較好的引流膽汁及降低膽道壓力效果。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時間與住院費用比較無顯著性差異，治療組患者術(shù)中出血量與術(shù)后住院時間明顯少于對照組。所有患者手術(shù)成功，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5．0%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15．0%，治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對照組。眾所周知，手術(shù)可以使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小密切相關(guān)。IL-6是急性創(chuàng)傷誘導(dǎo)機體成纖維細胞、淋巴細胞、單核細胞等產(chǎn)生的主要細胞因子，參與機體的應(yīng)激和免疫反應(yīng)。TNF-α是一種主要由單核細胞、巨噬細胞等產(chǎn)生的多肽類細胞因子，可引起多器官組織損傷，會破壞機體的免疫平衡，被認為是應(yīng)激反應(yīng)和代謝的重要因子［9］。本研究兩組患者術(shù)前2h血清IL-6和TNF-α值比較無顯著性差異，而術(shù)后48h上述值都有明顯提高，同時組內(nèi)與組間比較都有顯著性差異。說明治療組的手術(shù)損傷較小是減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度的重要因素。當(dāng)前在人體的生命活動中，與健康有關(guān)的生存質(zhì)量是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)的體驗。進行生存質(zhì)量評估，有利于全面了解患者的健康情況，從而改善預(yù)后［10］。出院時治療組患者的核心癥狀、軀體癥狀、日常生活和社會活動、心理情緒狀態(tài)評分都明顯高于對照組。總之，老年急性化膿性梗阻性膽管采用微創(chuàng)下膽道引流，再行EST取石腹腔鏡膽囊切除的方法更符合微創(chuàng)的要求，從而提高患者的生存質(zhì)量。

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