術(shù)中葉裂游離在慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中的臨床對(duì)照研究*

程呂歡 萬(wàn)金華 劉玉珍 胡晨 張學(xué)鈺 胡欣春 鄭任珊 王武明 馬鏞

（江西省胸科醫(yī)院胸外科 南昌330006）

慢性膿胸在臨床較為常見，為慢性感染性、消耗性疾病，對(duì)患者影響較大，由于纖維板的增厚限制肺和胸廓活動(dòng)，壓迫肺組織，致肺膨脹不良，部分嚴(yán)重者甚至引起胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎。膿胸纖維板剝脫術(shù)為慢性膿胸的常規(guī)治法，本組病例采用術(shù)中行肺葉裂游離加纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸54例，與單純纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸行對(duì)照研究。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院胸外科2013年5月～2014年9月收治的慢性膿胸患者共108例，其中男性67例，女性41例；年齡18～68歲。將患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，纖維板剝脫+葉裂游離為實(shí)驗(yàn)組，單純纖維板剝脫術(shù)為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、肺功能、肺活量、最大通氣量、病理類型、是否合并肺結(jié)核等一般資料無(wú)顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較情況 （±S） 例

表1 兩組患者一般資料比較情況 （±S） 例

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=54） 對(duì)照組（n=54） 檢驗(yàn)值 P值性別 男女年齡 （歲）病程 （月）病變部位 左側(cè)右側(cè)肺功能障礙 限制性混合性肺活量 （L）最大通氣量 （L）病理類型 結(jié)核性非結(jié)核性肺結(jié)核 有無(wú)31 23 30.41±12.06 22.68±4.58 26 28 34 20 2.20±1.12 2.20±1.12 38 16 15 39 36 18 32.13±12.22 24.12±5.43 25 29 28 26 2.26±1.25 73.10±7.32 40 14 18 36 0.983 0.736 1.490 0.037 1.363 0.263 1.040 0.185 0.393 0.321 0.463 0.139 0.847 0.243 0.793 0.301 0.667 0.531

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉雙腔氣管插管下進(jìn)行，患者取健側(cè)臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。由肋床入路進(jìn)入肋胸膜外間隙，游離纖維板，電凝止血，直至完全剝離肋面纖維板，再由前后縱隔面疏松組織處進(jìn)入胸膜腔，剝離臟層纖維板，直至最后纖維板完整剝除。實(shí)驗(yàn)組在纖維板剝脫基礎(chǔ)上加行肺葉裂游離，對(duì)照組采用纖維板完整剝脫術(shù)，所有患者肺破損面均采用可吸收聚乙醇酸修補(bǔ)材料，用生物蛋白膠粘貼修補(bǔ)于肺破損部位，徹底控制手術(shù)野出血，留置多孔硅膠引流管后關(guān)胸，術(shù)前術(shù)后結(jié)核性膿胸患者均行（HRZE）規(guī)則抗結(jié)核治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及肺功能肺活量（VC）及最大通氣量（MVV）的變化值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±S）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組108例患者均手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，均臨床治愈。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯差異（P＜0.05）。詳見表2。兩組患者術(shù)后肺功能改善情況比較，實(shí)驗(yàn)組肺功能改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組患者臨床技術(shù)指標(biāo)比較 （±S）

表2 兩組患者臨床技術(shù)指標(biāo)比較 （±S）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后24 h引流量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后帶管時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組54 54 t值P值148.85±47.78 142.00±50.12 0.727 0.469 489.90±341.02 326.40±319.86 2.570 0.012 339.98±163.28 250.82±111.24 3.316 0.001 14.61±3.92 14.54±3.53 0.098 0.923 4.39±4.22 3.12±2.83 1.837 0.069

表3 兩組患者術(shù)后肺功能改善比較 （±S） L

表3 兩組患者術(shù)后肺功能改善比較 （±S） L

組別 n VC增加量 MVV增加量實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組54 54 t值P值0.42±0.09 0.35±0.11 3.619 0.001 15.61±3.79 13.48±3.43 3.062 0.003

3 討論

急性膿胸治療不及時(shí)，引流不暢常常導(dǎo)致慢性膿胸形成，慢性膿胸中結(jié)核性膿胸最常見，當(dāng)患者出現(xiàn)纖維板增厚，甚至胸廓塌陷時(shí)，患者的呼吸功能將受到嚴(yán)重的影響，常常需要外科治療，胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性膿胸的首選方法[1]。慢性膿胸行纖維板剝脫術(shù)治療時(shí)，術(shù)中膨肺，肺膨脹欠佳者仍常有，蔣雷等[2]認(rèn)為胸膜纖維板剝脫術(shù)，肺組織充分復(fù)張為手術(shù)成功的關(guān)鍵，肺組織不能完全復(fù)張而殘腔較大者，選擇胸廓成形術(shù)，但這種手術(shù)損傷大，導(dǎo)致嚴(yán)重的胸廓畸形，并發(fā)癥高，近來(lái)開展越來(lái)越少；組織瓣填塞術(shù)，組織瓣通常包括大網(wǎng)膜、肌瓣、皮肌瓣，其對(duì)皮瓣、皮肌瓣填塞治療慢性膿胸做了較深入的研究，亦取得了一定的效果，適用于膿胸纖維板剝脫后肺組織不能滿意復(fù)張者，而對(duì)于術(shù)中肺復(fù)張尚可的患者，皮瓣、皮肌瓣填塞治療則創(chuàng)傷較大，不宜常規(guī)采用。

本組早期研究表明閉合膿腔的胸膜纖維板完整剝脫術(shù)治療慢性膿胸的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開放膿腔的纖維板剝脫術(shù)[3]，本研究實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采用閉合膿腔的纖維板完整剝脫術(shù)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中加行葉裂游離。在患者術(shù)中纖維板剝除完畢后，試水鼓肺，肺有漏氣者，肺破裂口絲線縫合修補(bǔ)，加用萘維補(bǔ)片修補(bǔ)，表面噴灑生物膠，最大限度減少肺漏氣，促進(jìn)肺復(fù)張。然而臟層纖維板的剝除在肺復(fù)張過(guò)程中至為關(guān)鍵，謝再倫[4]等慢性結(jié)核性膿胸治療方法中使用保留壁層纖維板膿胸剝除術(shù)，對(duì)于時(shí)間較久的慢性膿胸，臟層纖維板徹底剝除仍有部分患者較困難，殘留在肺表面的臟層纖維板限制肺組織的膨脹，使肺組織不能將整個(gè)胸腔完全占據(jù)，為術(shù)后形成殘腔留下隱患，膿胸術(shù)后肺漏氣導(dǎo)致肺受壓，同樣容易再次導(dǎo)致膿胸形成。長(zhǎng)期受壓的肺組織，與纖維板之間的粘連致密，即使剝離過(guò)程中小心仔細(xì)，完成剝離后，部分患者肺臟層胸膜或被連同纖維板一起剝除，部分患者臟層胸膜之上仍有纖維條索附著，對(duì)小塊無(wú)法剝除的臟層纖維板，以“井”字形切開為方法之一，然而，切開過(guò)深容易損傷到肺組織，過(guò)淺則起不到松解肺受限的目的，針對(duì)臨床上纖維板最大限度剝除后，肺組織膨脹受限的情況客觀存在，我們改變思路，在術(shù)中加行肺葉裂游離，利用葉間裂肺組織的復(fù)張，使肺組織自身的膨脹體積增加，達(dá)到消滅殘腔、改善患者術(shù)后肺功能的目的。

有關(guān)研究表明：右肺水平裂不完全的出現(xiàn)率為62%，缺如率為2%，斜裂不完全的出現(xiàn)率為28.5%，左肺斜裂不完全的出現(xiàn)率42%，缺如率0.8%[5]。術(shù)中所需游離的右肺斜裂及左肺裂的缺如率較低，是慢性膿胸患者術(shù)中葉裂游離的解剖學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，葉間裂積液是慢性膿胸患者葉裂游離的潛在風(fēng)險(xiǎn)，然而，我們研究組未發(fā)現(xiàn)一例術(shù)后葉間裂積液的病例。慢性膿胸患者肺葉裂處所處的壓力較高，容易形成膜狀粘連，較難形成較厚的纖維板，因此，葉裂位置的肺組織保留了良好的順應(yīng)性，游離后肺組織能夠獲得較大的膨脹體積增加量，因此，利用葉裂部位肺組織的優(yōu)良順應(yīng)性，充分游離后，在膿胸患者術(shù)后肺復(fù)張方面有積極作用。

通過(guò)對(duì)本組108例患者的對(duì)照研究顯示，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），葉裂為人體組織的生理間隙，術(shù)中游離葉裂所增加的手術(shù)操作有限，由于葉裂部位的粘連不致密，游離起來(lái)相對(duì)不困難，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，而術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有所增加，考慮膿胸患者肺組織質(zhì)量一般較差，分離過(guò)程中容易出現(xiàn)肺組織破損，導(dǎo)致出血，但增加的出血量較少，對(duì)循環(huán)影響小，國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)出肺葉裂缺如率小于2%[5]，因此，慢性膿胸患者術(shù)中肺葉裂游離的廣泛開展有較好的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者肺功能改善明顯（P＜0.05），表明手術(shù)過(guò)程中增加葉裂游離這一手術(shù)操作，對(duì)于肺組織的早期復(fù)張有積極作用，葉裂游離后，葉裂間肺組織的膨脹導(dǎo)致肺體積的增加，進(jìn)而增加肺活量，較之單純行纖維板剝脫術(shù)而不行肺葉裂游離，術(shù)后肺功能有進(jìn)一步改善，更好地改善慢性膿胸患者的預(yù)后。術(shù)中葉裂游離在膿胸纖維板剝脫患者術(shù)中因其所增加的手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)患者的生理結(jié)果影響小，而對(duì)患者術(shù)后的治療效果和肺功能的改善明顯。因此，本研究者認(rèn)為慢性膿胸纖維板剝脫患者術(shù)中常規(guī)加行葉裂游離這一方法值得推廣。

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