乙型肝炎肝硬化患者中醫(yī)證型的臨床特點(diǎn)分析*

龔向京 彭中娟 戴琦

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌330006）

在我國(guó)，乙型肝炎肝硬化是嚴(yán)重危害人體健康的常見疾病之一，積極開展乙型肝炎肝硬化的相關(guān)研究具有重大的臨床意義。近年來，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法評(píng)價(jià)乙型肝炎肝硬化已成為學(xué)者研究的重要方向[1～2]。基于此，本研究通過分析比較不同中醫(yī)證型的乙型肝炎肝硬化患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的變化特點(diǎn)，為該疾病的中西醫(yī)診療與其他相關(guān)研究提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院確診為乙型肝炎肝硬化病例120例，其中男94例，女26例；年齡34～70歲；病程5～30年；農(nóng)民77例，工人16例，教師8例，司機(jī)7例，其他12例。

1.2 病例選擇

1.2.1 乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[3～4]，將乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性；有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；肝功能異常；B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張，或者肝組織活檢見假小葉形成。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的主要證候與次要證候特點(diǎn)，將其分為肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽虛、肝腎陰虛與瘀血阻絡(luò)六個(gè)證型。

1.3 臨床信息的采集和整理 （1）人口學(xué)資料：性別、年齡、職業(yè)等。（2）一般臨床資料：病程、病史等。（3）入院3 d內(nèi)肝功能、PT等。（4）中醫(yī)辨證指標(biāo)：癥狀（精神、食欲、腹脹痛、大小便等）、體征（體形、面色皮膚、毛發(fā)、雙目、舌象、脈象、四肢、活動(dòng)等）。

2 研究結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化不同證型肝功能比較 見表1。結(jié)果顯示，對(duì)于ALT和AST而言，水濕內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽虛三證型肝功能損害較重，而肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)損害較輕，前三者與后三者經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，比較差異明顯。水濕內(nèi)停、脾腎陽虛組間比較無明顯差異（P＞0.05），濕熱蘊(yùn)結(jié)型與各組比較差異明顯（P＜0.05）。提示濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝功能損害最為嚴(yán)重。TBIL和DBIL測(cè)定顯示，各證型的數(shù)值均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床正常值，提示乙型肝炎肝硬化常出現(xiàn)不同程度黃疸。TBIL指標(biāo)中，濕熱蘊(yùn)結(jié)型與其他組比較差異明顯（P＜0.05），提示TBIL升高是濕熱蘊(yùn)結(jié)證的強(qiáng)烈指標(biāo)；水濕內(nèi)停、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)三型組間比較無明顯差異（P＞0.05）；肝氣郁結(jié)、脾腎陽虛組間比較無明顯差異（P＞0.05）；而濕熱蘊(yùn)結(jié)、水濕內(nèi)停、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型與肝氣郁結(jié)、脾腎陽虛型比較差異明顯（P＜0.05）。從各組DBIL的升高情況來看，與脾腎陽虛證型比較，濕熱蘊(yùn)結(jié)型、水濕內(nèi)停、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)型均差異明顯（P＜0.05），提示肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的結(jié)合、排泄功能障礙。

表1 乙型肝炎肝硬化不同證型肝功能比較 （±S）

表1 乙型肝炎肝硬化不同證型肝功能比較 （±S）

注：與水濕內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽虛比較，*P＜0.05；與肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停、脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)比較，▲P＜0.05；與肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)比較，#P＜0.05。

證型 n ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）肝氣郁結(jié)水濕內(nèi)停濕熱蘊(yùn)結(jié)脾腎陽虛肝腎陰虛瘀血阻絡(luò)14 20 27 15 21 23 42.36±20.28*81.10±22.22 138.05±20.63▲80.89±51.62 50.38±30.00*65.09±25.32*58.71±34.15*88.80±27.82 185.00±26.38▲100.87±46.79 70.86±35.36*79.57±24.35*90.19±84.34 122.69±65.18 158.07±62.56▲86.15±72.05 114.43±92.25 121.86±25.72 63.02±47.36 85.94±60.37 89.21±50.10 41.80±35.14#66.20±57.92 82.47±26.13

2.2 兩組肝細(xì)胞合成功能指標(biāo)比較 見表2。乙型肝炎肝硬化各證型A/G倒置，PT均延長(zhǎng)，提示乙型肝炎肝硬化存在肝細(xì)胞合成功能障礙。肝腎陰虛型ALB含量與其他各型比較差異明顯（P＜0.05）；而各組GLB含量比較無明顯差異。對(duì)于PT而言，肝氣郁結(jié)證型與其他各組比較差異明顯（P＜0.05），其時(shí)間最短，顯著低于其他各組。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化不同證型肝細(xì)胞合成功能比較 （±S）

表2 乙型肝炎肝硬化不同證型肝細(xì)胞合成功能比較 （±S）

注：與肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)比較，*P＜0.05；與水濕內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)比較，#P＜0.05。

證型 n ALB（g/L） GLB（g/L） PT（s）肝氣郁結(jié)水濕內(nèi)停濕熱蘊(yùn)結(jié)脾腎陽虛肝腎陰虛瘀血阻絡(luò)14 20 27 15 21 23 31.14±4.97 31.68±7.33 31.67±12.52 31.81±5.19 27.14±5.98*30.62±3.89 37.76±4.56 36.06±6.73 34.81±5.49 36.00±6.09 38.11±14.86 36.33±6.12 17.80±4.27#24.49±10.26 25.35±11.00 20.21±7.22 33.01±14.28 30.46±16.93

2.3 兩組乙型肝炎肝硬化各證型Child-pugh評(píng)分比較 見表3。中醫(yī)各證型肝臟儲(chǔ)備功能均下降：瘀血阻絡(luò)﹥肝腎陰虛﹥濕熱蘊(yùn)結(jié)﹥脾腎陽虛﹥水濕內(nèi)停﹥肝氣郁結(jié)；即肝氣郁結(jié)證型的肝臟儲(chǔ)備功能最好，瘀血阻絡(luò)證型肝臟儲(chǔ)備功能最差；其中肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停、脾腎陽虛與濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)比較差異明顯（P＜0.05）。

表3 兩組肝炎肝硬化不同證型Child-pugh評(píng)分比較 （±S） 分

表3 兩組肝炎肝硬化不同證型Child-pugh評(píng)分比較 （±S） 分

注：與濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)比較，#P＜0.05。

證型 n Child-pugh評(píng)分肝氣郁結(jié)水濕內(nèi)停濕熱蘊(yùn)結(jié)脾腎陽虛肝腎陰虛瘀血阻絡(luò)14 20 27 15 21 23 8.00±2.54#8.35±1.79#10.88±1.87 9.93±1.44#11.71±1.87 11.86±1.82

2.4 兩組乙型肝炎肝硬化不同證型Child-Pugh分級(jí)比較 見表4。濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)主要分布在B級(jí)和C級(jí)；肝氣郁結(jié)型、水濕內(nèi)停型主要分布在A級(jí)和B級(jí)；脾腎陽虛以B級(jí)為主，顯著高于肝腎陰虛證型（P＜0.05）；

表4 肝炎肝硬化不同證型Child-Pugh分級(jí)比較 例（%）

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為“有諸內(nèi)，必形之于外”，辨證分型通過收集四診資料來確定的證型，是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，它包括病變部位、原因、性質(zhì)及邪正關(guān)系，反映疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化本質(zhì)。乙型肝炎肝硬化在病程各階段，可分別歸之于中醫(yī)“黃疸、脅痛、癥積、鼓脹、水腫、血證”等病，其病機(jī)首先在于肝脾功能失調(diào)、氣郁血瘀，日久病及于腎，致肝、脾、腎及氣血陰陽均受損而虛衰，此乃本病之本。虛衰所致的腹中氣滯、血瘀、水停乃本病之標(biāo)，故本病病機(jī)的特點(diǎn)為初期多實(shí)，中期多虛實(shí)夾雜，后期以虛證多見。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候分布與病情存在相關(guān)性。肝硬化代償期以肝郁脾虛型為主，失代償期以脾腎陽虛和肝腎陰虛型多見[6]。肝氣郁結(jié)往往表現(xiàn)在疾病的早、中期階段；脾腎陽虛和肝腎陰虛多為疾病的中、晚期階段[7]。

臨床上常用肝功能指標(biāo)與PT值來評(píng)價(jià)肝細(xì)胞損傷的程度。ALB由肝臟合成，是反映肝臟功能的重要指標(biāo)，其含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比。本研究發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型ALB含量最低，與其他各型比較差異明顯，提示乙型肝炎肝硬化肝腎陰虛型肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，蛋白質(zhì)代謝功能受損最明顯。PT延長(zhǎng)提示凝血功能障礙，臨床可見皮下出血、嘔血、便血等血證，而肝氣郁結(jié)型為氣分證，尚未波及血分，故肝氣郁結(jié)證型與其他證型比較，PT時(shí)間最短，不易動(dòng)血、出血，臨床少見血證。

Child-pugh分級(jí)是國(guó)際上通用的反映肝臟儲(chǔ)備功能、肝功能狀況的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究顯示，乙型肝炎肝硬化各證型肝臟儲(chǔ)備功能均下降，其中Child-pugh C級(jí)主要是肝腎陰虛和瘀血阻絡(luò)型，瘀血阻絡(luò)證型肝臟儲(chǔ)備功能最差，肝氣郁結(jié)證型最好。這一結(jié)果與中醫(yī)認(rèn)為肝病初病多實(shí)，邪在氣分，久病多虛，邪由氣分深入血分相關(guān)。肝氣郁結(jié)型為氣分實(shí)證，肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型為虛證、血分證，提示肝實(shí)質(zhì)損害、肝功能障礙程度可能是肝炎后肝硬化肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證型的病理學(xué)基礎(chǔ)。比較脾腎陽虛證而言，后者肝功能Child-Pugh B級(jí)出現(xiàn)率較高，評(píng)分較肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型為好，符合中醫(yī)認(rèn)為“陽虛乃順候，陰虛乃逆候”的觀點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化濕熱蘊(yùn)結(jié)證型ALT、AST、TBIL等指標(biāo)明顯升高，居各證型之首，其Child-pugh分級(jí)主要分布在B級(jí)和C級(jí)。而主要分布在Child-pugh C級(jí)的肝腎陰虛和瘀血阻絡(luò)證型，其ALT、AST、TBIL升高并不明顯，顯示反映肝細(xì)胞損害和膽紅素代謝障礙的指標(biāo)與反映肝臟儲(chǔ)備功能、肝功能狀況的Child-pugh分級(jí)不一致?？煞裾J(rèn)為ALT、AST、TBIL與Child-pugh對(duì)應(yīng)的是中醫(yī)標(biāo)實(shí)與本虛的關(guān)系還有待于更多的支撐材料。

中醫(yī)對(duì)肝硬化（包括乙型肝炎肝硬化）的診治主要依據(jù)證候?qū)W特征進(jìn)行辨證論治。然而對(duì)于臨床癥候不明顯的患者缺乏良好的辨證依據(jù)，同時(shí)由于學(xué)者個(gè)體經(jīng)驗(yàn)差異使得辨證論治在同一患者也存在差異。因此，進(jìn)一步探討乙型肝炎肝硬化證候?qū)W的微觀化指標(biāo)對(duì)于闡釋證的內(nèi)涵具有重要的臨床指導(dǎo)作用，同時(shí)也為中藥干預(yù)乙型肝炎肝硬化提供相關(guān)的參考。

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