埃博拉出血熱流行病學(xué)研究進(jìn)展

吳忠恕

埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的一種急性出血性傳染病，病死率可高達(dá)90%[1]，目前尚無特效的治療措施和針對性預(yù)防接種疫苗[2]。1976年在蘇丹和扎伊爾（現(xiàn)為剛果民主共和國）首次發(fā)現(xiàn)后，就引起國際醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和重視。本文從該病的流行概況、生物學(xué)特征、流行病學(xué)特征、臨床特征以及預(yù)防控制措施等方面作一綜述。

1 流行概況

1976年非洲蘇丹南部、扎伊爾Ebola河同時(shí)首次發(fā)生埃博拉出血熱疫情，病毒亞型分別為蘇丹型和扎伊爾型。其中蘇丹報(bào)告病例284例，死亡151例，病死率為53%[3]；剛果民主共和國報(bào)告病例318例，死亡280例，病死率為88%[4]。1979年蘇丹再次暴發(fā)埃博拉疫情，感染34例，死亡22例，病死率為65%。此后，時(shí)隔15年未出現(xiàn)埃博拉出血熱疫情，直到1994年科特迪瓦1名科學(xué)家感染埃博拉出血熱，毒株為首次發(fā)現(xiàn)的塔伊森林型；同年加蓬暴發(fā)一起扎伊爾型埃博拉出血熱疫情，感染52例，死亡31例，病死率為60%。2007年烏干達(dá)西部本迪布焦地區(qū)首現(xiàn)與以前毒株不同的新型埃博拉暴發(fā)疫情[5]，感染149例，死亡37例，病死率為25%。過去38年間，全球范圍內(nèi)已經(jīng)暴發(fā)了24起埃博拉出血熱疫情[6]，分布非洲7個(gè)國家，分別為蘇丹、剛果民主共和國、科特迪瓦、加蓬、南非、烏干達(dá)、剛果共和國，累計(jì)感染2387例，死亡1590例，平均病死率為67%[7]，疫情主要發(fā)生在相對封閉的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)。見表1。

2014年3月22日，幾內(nèi)亞首先確認(rèn)暴發(fā)埃博拉出血熱疫情，隨后迅速傳播到利比里亞和塞拉里昂，并通過航空旅行傳播至尼日利亞，最近又傳播至塞內(nèi)加爾[8]，此次疫情有可能源于2013年12月幾內(nèi)亞1例死亡的男童。8月8日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布此次疫情為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）[9]。截至8月31日，幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞、塞內(nèi)加爾共報(bào)告確診、疑似和可能感染埃博拉出血熱3707例，其中實(shí)驗(yàn)室確診2106例，死亡1848例[10]，病死率為50%[11]，病毒毒株為扎伊爾譜系中一員[12]，與既往扎伊爾型病毒同源性達(dá)到97%。此次西非暴發(fā)的埃博拉出血熱疫情是歷年來暴發(fā)的最嚴(yán)重疫情[13]，感染病例最多、持續(xù)時(shí)間最長、波及范圍最廣，而且還在持續(xù)蔓延，疫情嚴(yán)重且反常。8月25日，剛果民主共和國政府暴發(fā)第7次埃博拉疫情，截至9月2日該國赤道省博恩代地區(qū)發(fā)現(xiàn)確診、疑似和可能感染埃博拉出血熱53例，死亡31例，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生官員和世界衛(wèi)生組織認(rèn)為這是一起獨(dú)立疫情，與此次西非疫情無直接相關(guān)[14]。

2 生物學(xué)特征

埃博拉病毒屬絲狀病毒科，呈多型性，絲狀、桿狀、“L”“U”形等多種形態(tài)，毒粒平均長度1000 nm，直徑約100 nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上由病毒糖蛋白組成呈刷狀排列的突起，病毒基因組為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA，大小為18.9 kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)扎伊爾型、蘇丹型、塔伊森林型、萊斯頓型和本迪布焦型等5種亞型病毒，不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對穩(wěn)定。其中，僅萊斯頓型未出現(xiàn)感染人類致病的報(bào)道，其余4種亞型均出現(xiàn)感染致人發(fā)病的疫情[15]。該病毒對Vero-98、Vero-E6、和Hela-229等細(xì)胞敏感，在人、猴、豚鼠、倉鼠、乳鼠等哺乳類動(dòng)物細(xì)胞中增殖并致其感染，可能與該病毒膜蛋白中NPC1相關(guān)[16]。埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化，60℃滅活需要1 h，100℃5 min即可滅活。該病毒對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。

3 流行病學(xué)特征

表 1歷年埃博拉出血熱疫情暴發(fā)情況[6]

3.1 傳染源 感染埃博拉病毒的患者和非人靈長類動(dòng)物為本病傳染源。尚未發(fā)現(xiàn)患者在潛伏期有傳染性，該病起病比較兇險(xiǎn)且易識別，隱性感染風(fēng)險(xiǎn)低。狐蝠科的果蝠可能為埃博拉病毒的自然宿主[17]，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠。果蝠如何將病毒傳給人類仍然不清楚[18]，有學(xué)者認(rèn)為可能是通過其糞便、唾液、尿液污染的水果傳染給人類[19]。

3.2 傳播途徑 埃博拉病毒主要通過接觸患者和被感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。目前尚未證實(shí)有通過空氣傳播，但有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)氣溶膠可傳播埃博拉病毒。鑒于埃博拉病毒可感染肺組織，在未直接接觸情況下有通過飛沫感染的可能。有報(bào)道稱埃博拉出血熱患者的精液中可分離到病毒，性傳播也存在一定的可能性。患者汗液也攜帶病毒，究竟能否致病，相關(guān)研究非常少。

3.3 人群易感性 人類對埃博拉病毒普遍易感。患者收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一線醫(yī)務(wù)人員和患者家庭成員感染風(fēng)險(xiǎn)高，這主要是與患者接觸的暴露機(jī)會多相關(guān)。

3.4 地域性特征 此病一直局限在非洲國家發(fā)生[20]，存在顯著的地域特征，可能與非洲國家經(jīng)濟(jì)、社會和文化背景的幾方面特征有關(guān)：一是當(dāng)?shù)亟逃浜螅用裎幕瘜哟纹毡椴桓?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識十分貧乏，衛(wèi)生防疫意識差，對疫情防控工作不支持不配合[21]。二是當(dāng)?shù)卮蟛糠志用裆钬毨?，自身免疫力不?qiáng)，致使感染率、病死率相對較高。三是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較薄弱，衛(wèi)生服務(wù)資源不足，診療技術(shù)服務(wù)、疫情監(jiān)測報(bào)告、健康信息傳播等處置措施不到位[22]。四是當(dāng)?shù)匾恍┚用褚源颢C為生，存在食用果蝠等習(xí)慣，接觸帶毒野生動(dòng)物機(jī)會大。五是當(dāng)?shù)匾恍┎柯湮幕蛡鹘y(tǒng)習(xí)慣與疫情持續(xù)傳播存在很大程度關(guān)系[23]，如居民在葬禮過程中親吻、清洗死者身體等，接觸死者血液、體液的機(jī)會大幅增加，與疫情預(yù)防控制措施背道而馳。

4 臨床特征

本病潛伏期為2～21天，平均為4～10天，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、萎靡和肌痛等特征?；颊呒毙云鸩?，發(fā)熱并快速進(jìn)展至高熱，伴乏力、頭痛、肌痛、咽痛等，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹。病程第3～4天后可進(jìn)入極期，出現(xiàn)持續(xù)高熱，中毒癥狀及消化道癥狀加重，有不同程度的出血，包括皮膚黏膜出血、嘔血、咯血、便血、血尿。嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙、休克及多臟器受累，多在發(fā)病后2周內(nèi)死于出血、多臟器功能障礙。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的典型特點(diǎn)，可見小包含體和凋亡小體。該病病死率較高，可達(dá)50%～90%。

5 預(yù)防控制措施

5.1 疫情監(jiān)測管理 因當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人員流動(dòng)十分頻繁，雖然埃博拉出血熱疫情傳播有限，但我國仍存在疫情輸入的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)防疫情輸入關(guān)鍵是要強(qiáng)化疫情監(jiān)測。衛(wèi)生部門應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)與外事、商務(wù)、旅游、出入境檢疫、公安邊檢和教育等部門間信息溝通與協(xié)作，建立聯(lián)防聯(lián)控的工作機(jī)制。重點(diǎn)做好以下幾方面防控工作：（1）對來自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史的人員進(jìn)行追蹤、隨訪，開展體溫監(jiān)測等健康監(jiān)護(hù)工作。（2）是對發(fā)現(xiàn)的埃博拉出血熱留觀、疑似、確診病例及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行單人單間隔離觀察或隔離治療。（3）對與留觀病例、疑似病例、確診病例或其污染物品、共同乘坐交通工具等有密切接觸史的人員要進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察。（4）加強(qiáng)國境檢疫，尤其是來自疫區(qū)的非人靈長類動(dòng)物等檢疫工作[24]。

5.2 暴露人群防護(hù) 針對暴露人群的預(yù)防主要就是加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，重點(diǎn)做好實(shí)驗(yàn)室檢測和醫(yī)院診療過程中的暴露預(yù)防，特別是家庭成員、診療及相關(guān)輔助人員[25]。要提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識，積極做好留觀、疑似或確診病例臨床診治、追蹤隨訪、流行病學(xué)調(diào)查、標(biāo)本采集檢測等活動(dòng)中的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，按規(guī)定要求對患者檢測標(biāo)本包裝、運(yùn)輸和檢測處理，對患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染的醫(yī)療器械等物品和環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒，并按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存、處置工作，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離管理措施。在患者留觀、隔離觀察和治療期間杜絕家屬親友探視、陪護(hù)等非醫(yī)療活動(dòng)要求的密切接觸活動(dòng)。患者死亡后，應(yīng)及時(shí)消毒，并用密封防滲漏物品雙層包裹、焚燒，盡量減少尸體搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)。需進(jìn)行尸體解剖時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《傳染病患者或疑似傳染病患者尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定》的要求操作。

5.3 疫苗預(yù)防研究 目前，埃博拉出血熱預(yù)防疫苗主要為重組疫苗，重組載體為腺病毒、水泡性口炎病毒、副流感病毒等，也有采用加強(qiáng)免疫的方法，包括DNA疫苗等。部分疫苗在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了一定的免疫效果[26-28]，但因埃博拉出血熱主要在非洲流行，受經(jīng)濟(jì)效益和資金投入限制，各類疫苗均還處于不同研發(fā)階段[29]，推廣上市仍需一段時(shí)間。

5.4 針對性健康教育 大力宣傳普及埃博拉出血熱的防治知識，加強(qiáng)健康教育，提高公眾自我防護(hù)意識。同時(shí)，在疫情流行期間，要積極做好風(fēng)險(xiǎn)溝通，強(qiáng)化輿情監(jiān)測，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)社會公眾正確認(rèn)識埃博拉出血熱。

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