影像學(xué)檢查手段在早期乳腺癌及其淋巴結(jié)評價(jià)方面的意義△

王慧 王 成鋒 王 靖 高 紀(jì)東 吳 鐵城 方 儀 王 仲照 楊 亞鵬 王 翔

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京 100021

隨著乳腺癌保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在臨床的廣泛開展，乳腺核磁（MRI）和鉬靶對病灶的評價(jià)作用及超聲對淋巴結(jié)的評價(jià)作用也日益凸顯。作為保乳術(shù)前的常規(guī)篩查手段，MRI可以幫助臨床醫(yī)生更好地選擇適合保乳的患者。超聲對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的預(yù)測有利于臨床術(shù)式的選擇，從而避免不必要的前哨淋巴結(jié)活檢。鉬靶則具有自己獨(dú)特的診斷優(yōu)勢，可以發(fā)現(xiàn)存在細(xì)小鈣化的患者，從而有利于導(dǎo)管內(nèi)癌的早期診斷。三種檢查手段在乳腺癌的診療過程中各有側(cè)重，相輔相成，尤其是早期乳腺癌行保乳術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的患者。本文旨在分析這三種臨床常規(guī)檢查手段在評價(jià)早期乳腺癌及其腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面的意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2010年7月至2011年8月收治的行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的281例乳腺癌患者的臨床影像學(xué)及病理學(xué)資料，患者最小年齡為21歲，最大為91歲，平均年齡為（48.48±0.7）歲；162例處于月經(jīng)前期，114例已絕經(jīng)，1例處于圍絕經(jīng)期，4例資料缺失；153例為左乳癌，121例為右乳癌，5例為雙乳癌，2例資料缺失；16例體檢腫瘤不可觸及。222例行乳腺超聲檢查并發(fā)現(xiàn)明確腫物，106例行乳腺鉬靶并發(fā)現(xiàn)明確腫物或鈣化，143例行乳腺核磁檢查并發(fā)現(xiàn)明確病灶，51例同時(shí)具有超聲、鉬靶及乳腺M(fèi)RI結(jié)果，且病理證實(shí)為單發(fā)腫物。T1期腫瘤患者177例，T2期58例，無T3期患者，資料缺失者46例，其中大部分為外院局切術(shù)后或其原發(fā)腫物大小無法考證的病例。66例有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并行腋窩淋巴結(jié)清掃，其中N1期53例，N2期8例，N3期5例。前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷以術(shù)后常規(guī)石蠟病理切片檢查結(jié)果為準(zhǔn)，未進(jìn)行淋巴結(jié)組織的連續(xù)切片及免疫組化檢查。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，三種檢測手段的預(yù)測效果評價(jià)應(yīng)用秩和檢驗(yàn)；淋巴結(jié)狀態(tài)的五種因素評價(jià)應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，部分應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，獲得相關(guān)危險(xiǎn)因素后再應(yīng)用Logistic回歸分析方法進(jìn)行多因素分析；對評價(jià)淋巴結(jié)狀態(tài)的五種因素分別建立ROC曲線，并計(jì)算曲線下面積。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測手段對腫瘤大小的預(yù)測

腫瘤部位包括外上、內(nèi)上、內(nèi)下、外下、上象限、內(nèi)象限、下象限、外象限及中央?yún)^(qū)，查體及超聲檢測腫瘤部位的Kappa值為0.528，一致性中等。

51例同時(shí)具有超聲、鉬靶及乳腺M(fèi)RI結(jié)果的患者中，四種檢測手段的腫瘤最大徑方差齊（P=0.497），但不符合正態(tài)分布（P=0.011），故四組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。結(jié)果顯示四組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.512），即超聲、鉬靶及核磁都能正確反映腫瘤的實(shí)際病理大小，且超聲優(yōu)于鉬靶及核磁（表1）。

表11 不同檢測手段對腫瘤最大徑大小的預(yù)測情況

2.2 預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的單因素分析

對淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)、血流信號、淋巴結(jié)長短徑之比、超聲提示結(jié)果及核磁提示結(jié)果對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的預(yù)測情況行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，僅超聲提示結(jié)果的P值小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而核磁提示結(jié)果的P值為0.055，趨于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余變量的P值均大于0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。對該五個(gè)變量行Logistic多因素分析，未得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的模型。

表22 預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的單因素分析

2.3 各因素預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的真實(shí)性評價(jià)

淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)長短徑之比的約登指數(shù)均＜0，提示其對腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的預(yù)測效果不佳。血流信號、超聲提示結(jié)果、核磁提示結(jié)果的約登指數(shù)均＞0，提示這三項(xiàng)對腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有一定的預(yù)測價(jià)值（表3）。

表33 各因素預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的真實(shí)性評價(jià)

2.4 各因素預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的ROCROC曲線

對淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)、血流信號、淋巴結(jié)長短徑之比、超聲提示結(jié)果及MRI提示結(jié)果建立ROC曲線，發(fā)現(xiàn)曲線下面積均小于0.6。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺超聲、鉬靶及MRI都能真實(shí)的反映乳腺惡性腫瘤的大小，且超聲的結(jié)果與實(shí)際病理結(jié)果最為接近。但對查體確定腫瘤部位及超聲提示腫瘤部位進(jìn)行比較，結(jié)果顯示一致性中等（Kappa值為0.528），這可能與超聲檢查時(shí)患者平臥位及腫瘤活動度有關(guān)。

對于臨床早期的乳腺癌患者，傾向于行保乳及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，故術(shù)前檢查較充分。本研究比較了51例患者的超聲、鉬靶、MRI及病理檢查結(jié)果，結(jié)果顯示四種手段在評價(jià)惡性腫瘤大小方面無差異，且顯示病灶最大徑均數(shù)的優(yōu)劣排序?yàn)椋篗RI＞鉬靶＞超聲＞病理。這可能與MRI的敏感性較高有關(guān)，在計(jì)算腫瘤大小時(shí)囊括了周圍部分強(qiáng)化的正常腺體。有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI在診斷腫瘤良惡性方面具有較好的準(zhǔn)確性，其敏感性為94%～100%，特異性為53%～97%[1]。

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在超聲檢查時(shí)經(jīng)常表現(xiàn)為無淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)、有血流信號、皮質(zhì)增厚、髓質(zhì)變薄或淋巴結(jié)長短徑變小等變化[2]。Kuna等[3]發(fā)現(xiàn)，以淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)的消失判斷淋巴結(jié)為惡性的陽性預(yù)測值較高，約為99.55%。而Ahuja等[4]發(fā)現(xiàn)，以淋巴門結(jié)構(gòu)消失聯(lián)合縱橫徑之比小于2這項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的準(zhǔn)確性可高達(dá)88%。本研究的單因素分析及預(yù)測效力分析并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)的預(yù)測真實(shí)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與數(shù)據(jù)缺失較多有關(guān)。

轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)形態(tài)常為圓形，而非正常的為橢圓形，既往研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的長短徑之比常小于2。低縱橫比是惡性淋巴結(jié)的特征，且比值越小，診斷意義越大[5]，對于不同部位的淋巴結(jié)應(yīng)使用不同的縱橫比標(biāo)準(zhǔn)來判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)[6]。研究顯示，當(dāng)淋巴結(jié)短徑大于1 cm時(shí)，應(yīng)懷疑其為惡性[3]。

正常良性淋巴結(jié)內(nèi)亦可見血流，但血流分布規(guī)則，而惡性淋巴結(jié)因受到腫瘤細(xì)胞分泌的血管生成因子誘導(dǎo)，產(chǎn)生了許多畸變的營養(yǎng)血管，彩色多普勒超聲顯示淋巴結(jié)內(nèi)粗細(xì)不等的點(diǎn)條狀血流信號，走行紊亂，且血流多分布于淋巴結(jié)周邊[7]。本研究中，血流信號的約登指數(shù)大于0，提示其具有一定的預(yù)測意義。

超聲提示淋巴結(jié)狀態(tài)應(yīng)用Fisher檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P值為0.006，且約登指數(shù)為0.270，說明我院超聲檢測可在一定程度上反映淋巴結(jié)狀態(tài)綜合診斷（即有無轉(zhuǎn)移）的真實(shí)情況，對臨床醫(yī)生的治療決策有一定的提示意義。而因乳腺線圈所限，MRI在檢查時(shí)未能包括全部腋窩淋巴結(jié)，故在診斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)時(shí)存在缺陷[8]；但本研究卡方檢驗(yàn)仍發(fā)現(xiàn)其P值為0.055，趨向于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，期望適當(dāng)擴(kuò)大樣本量后能得到相關(guān)性結(jié)果。

因前哨淋巴結(jié)活檢能夠正確反映腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)[9]，故本文用前哨淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移來預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)、血流信號、淋巴結(jié)長短徑之比、超聲提示結(jié)果及MRI提示結(jié)果建立ROC曲線，發(fā)現(xiàn)曲線下面積均小于0.6，診斷效果不是十分理想。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床常規(guī)乳腺檢測手段均能夠準(zhǔn)確反映腫瘤實(shí)際大小，且以超聲最佳。超聲診斷技術(shù)能夠客觀評價(jià)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)并為臨床治療決策提供指導(dǎo)意義。因入組病例尚少，上述結(jié)果還需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。日后希望能夠通過更為適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查手段預(yù)測臨床實(shí)際情況，如腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床決策，避免不必要的前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃，使臨床患者獲益。

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