中重度阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征UPPP聯(lián)合鼻內鏡手術的綜合治療

周世平　王曉源　周英　等

[摘要] 目的 分析阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS）患者的臨床資料，探討中重度OSAHS患者的治療經(jīng)驗。方法 對56例中重度OSAHS患者，實施UPPP手術聯(lián)合鼻中隔矯正等多平面手術，其中部分不接受CPAP治療的重癥OSAHS患者實施氣管切開術，予以控煙、戒酒等行為治療等綜合治療措施，術后隨訪6個月以上，判斷療效。對是否行氣管切開手術的兩組患者的年齡、打鼾病史、BMI等進行比較分析。結果 患者術后打鼾明顯減輕，呼吸暫停次數(shù)明顯減少，血壓、血糖等控制較為理想，氣管切開術的重癥患者出院前能順利拔管。兩組患者打鼾病史、BMI比較有統(tǒng)計學意義，氣管切開組患者的打鼾病史較長[（13.40±9.74）年/（7.98±3.04）年，P=0.02]、年齡普遍偏大[（45.74±6.27）歲/（41.76±9.76）歲，P=0.11）、BMI指數(shù)提示超重和肥胖居多[（32.38±10.34）/（26.34±3.15），P=0.02]。 結論 UPPP聯(lián)合鼻內鏡手術的綜合治療是中重度OSAHS的有效措施；對于病史較長、年齡偏大、超重甚至肥胖的重度OSAHS患者，氣管切開術是重要的預防措施之一。

[關鍵詞] 睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)；體重指數(shù)，懸雍垂腭咽成型術；綜合治療

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）22-13-04

中重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者常常出現(xiàn)夜間睡眠打鼾較重，鼾聲較響，影響周圍人員休息，患者白天沒精神，容易瞌睡，很多有高血壓、冠心病、肥胖、性格急躁，陽痿等并發(fā)癥，嚴重影響患者的工作、家庭和生活[1-5]。我科自2008年10月～2013年4月，對56例成人重度OSAHS患者實施了UPPP等多平面手術，術后進行體能鍛煉、控制體重及斜坡臥位等綜合治療措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例患者經(jīng)病史詢問、臨床檢查及多導睡眠監(jiān)測等檢查，符合中重度OSAHS診斷標準[1]，經(jīng)顱底至舌骨平面16排螺旋CT掃描、結合鼻咽喉內鏡檢查，確定阻塞平面，部分病例實施診斷性正壓通氣治療。其中男48例，女8例；年齡21～62歲，平均（43.1±8.8）歲；體重指數(shù)（20.7～72）kg/m2，中位數(shù)為27.40；AHI指數(shù)（缺失5例）：10～138次/h，中位數(shù)為37次/h，睡眠時發(fā)生打鼾并發(fā)呼吸暫停的病史從1～40年，中位數(shù)為8.38年。見表1。

1.2 術前準備

做好術前準備，對于肝腎功能明顯異?；颊呓?jīng)相應?？浦委熀鬀]有明顯手術禁忌癥后再進行手術，對于甲狀腺功能低下、重癥肌無力、鼻竇炎、鼻息肉等疾病所導致的中重度OSAHS患者進行相應專科的原發(fā)病治療，從本研究組排除。由于大多數(shù)重度鼾癥患者術前拒絕或不能耐受經(jīng)鼻正壓通氣治療（nasal continuous positive airway presure，NCPAP）（可能因為南方氣溫較高，重癥患者大多肥胖，工作、生活節(jié)奏較快，平時上床睡眠時間較晚，患者大多不接受醫(yī)生采用NCPAP建議，或接受NCPAP治療后每周配戴少于5d或每天配戴時間<4h），要求手術治療，在充分與患者及家屬溝通病情后，患者大多難以規(guī)范NCPAP治療后選擇手術治療。

1.3 手術方法

手術均采用全麻，對于明顯的白天嗜睡、隨時打鼾的肥胖患者，予以氣管切開術。UPPP手術：保留完整懸雍垂，解剖腭帆間隙，去除腭帆間隙及懸雍垂根部多余的脂肪組織，對于軟腭后間隙狹窄的患者，在懸雍垂腭咽成型術的同期行將軟腭口腔及鼻面黏膜切開（相應的腭咽肌、腭帆肌予以鈍性分離，不予切斷），將軟腭的鼻腔、口腔面對應黏膜對位縫合，將腭咽弓上段與咽側壁筋膜及腭舌弓、三角襞縫合，擴大軟腭后間隙及擴大口咽部左右徑和前后徑，形成新的延長懸雍垂根部，術中盡量保護黏膜完整性，不予切除過多黏膜。扁桃體切除：對于無明顯慢性扁桃體炎病史，或Ⅰ°大小、且扁桃體隱窩無明顯病變的扁桃體，予以保留；對于明顯的扁桃體肥大影響呼吸和吞咽，或者慢性扁桃體炎或扁桃體有良性病變，如扁桃體乳頭狀瘤、扁桃體囊腫等患者，同期行扁桃體切除術。同期發(fā)現(xiàn)的鼻咽良性病變：如鼻咽囊腫、腺樣體殘留，在病理確診的基礎上聯(lián)合鼻內鏡下予以鼻息肉切割器切除鼻咽腫塊；同時合并鼻中隔偏曲的患者，予以鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術，術中在鼻內鏡直視下予以鼻中隔黏骨膜對位縫合，鼻腔一般不予填塞。麻醉蘇醒過程中，實施清醒后拔出麻醉氣管插管。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，對于性別、年齡、體重指數(shù)、病史等資料，使用描述性資料分析，除性別資料外的數(shù)據(jù)資料，同時進行正態(tài)性檢驗。對于氣管切開手術組與非氣管切開手術組間的病史、年齡、BMI等資料比較采取獨立樣本t檢驗（independent samples test）。

2 結果

該組患者男性明顯多于女性：其中男48例，占85.71%，女8例，占14.29%；男女比例為6∶1。年齡分布：40～49歲較多。見表1。病史：從1～40年不等，BMI指數(shù)看，以超重或者肥胖居多。見表2。氣管切開組患者和非氣管切開組患者比較：前者的病史和BMI均較后者大，比較有統(tǒng)計學意義（t檢驗，P=0.02），而兩組的年齡比較雖說沒有統(tǒng)計學意義（t檢驗，P=0.11），但是氣管切開組患者年齡明顯

表1 56例中重度OSAHS患者AHI、最低血氧、體重指數(shù)、年齡、打鼾病史病比較

項目 類型 血氧（%）

缺失 輕度AHI（5～15）（次/h） 中度AHI（15～30）（次/h） 重度AHI（>30）（次/h） 缺失 最低血氧

（85～90） 最低血氧

（80～<85） 最低血氧

（<80）

5（8.93） 2（3.57） 9（16.7） 40（71.43） 5（8.93） 6（10.71） 12（21.43） 33（58.93）

項目 手術治療的OSAHS患者的年齡分布（歲） OSAHS患者的打鼾病史（年） 體重指數(shù)（BMI，kg/m2）

<24（體重正常

或偏低組） 24～28

（超重組） >28

（肥胖組）

<35 ≥35且<60 ≥60 5年以下 5～10年 10年以上

8（14.29） 47（83.93） 1（1.79） 13（23.21） 14（25.00） 29（51.79） 8（14.29） 25（44.64） 23（411.07）

表2 UPPP手術同期進行的鼻中隔偏曲矯正術等術式例數(shù)

手術方式 A B C D E C+E C+D+B C+D+B+E

例數(shù) 56 19 8 2 14 2 1 0

注：A=UPPP手術；B=氣管切開術；C=鼻中隔偏曲矯正術；D=鼻咽腫塊切除術；E=舌根消融術

表3 氣管切開組與非氣管切開組病例中病史、年齡、體重指數(shù)比較（）

分組 n 病史（年） 患者年齡（歲） 體重指數(shù)（BMI，kg/m2）

氣管切開組 19 13.40±9.74 45.74±6.27 32.38±10.34

非氣管切開組 37 7.98±3.04 41.76±9.76 26.34±3.15

t 2.39 1.61 2.49

P 0.02 0.11 0.02

比后者年齡偏大。見表3。

3 討論

中重度OSAHS可誘發(fā)多種疾病，嚴重影響患者的生活質量[4，6]。頻繁發(fā)生的呼吸暫停及低通氣引起的夜間血氧飽和度的下降，增加了高血壓、冠心病、腦血管病、肝臟疾病、腎臟疾病、老年癡呆、骨質疏松等疾病的發(fā)病率和致死率，促進了糖尿病的發(fā)展，影響患者的身心健康和生活質量，嚴重時可危及生命[3，7]。中重度OSAHS往往存在鼻腔、鼻咽、軟腭后間隙、口咽及舌后等多平面間隙的阻塞，UPPP手術聯(lián)合鼻、鼻咽的多平面手術是治療中重度OSAHS的主要外科手術方法之一[1，8-10]。

UPPP手術聯(lián)合鼻內鏡手術可以有效解除中重度OSAHS患者的多平面解剖阻塞。鼻內鏡手術是近十幾年發(fā)展起來的一種新的技術，其主要特點是術野清晰，操作準確。本組病例中，根據(jù)阻塞平面，作者同期進行多平面聯(lián)合手術：通過UPPP手術解除口咽及軟腭后間隙的阻塞，同期利用鼻內鏡外科技術，在內鏡直視下矯正鼻中隔偏曲所導致的鼻腔阻塞，利用鼻息肉切割器經(jīng)進入鼻內鏡的同側或對側鼻腔進入鼻咽部的方法，切除咽囊和腺樣體殘留等鼻咽腔阻塞。術后患者實施清醒后拔管。本組病例共計56例，UPPP手術同期進行鼻中隔手術8例、進行鼻咽腫塊切除術2例、雙極射頻舌根消融14例，總之，該組病例中同期進行鼻腔、鼻咽、軟腭后、口咽及舌根等2個以上平面解除阻塞的手術24例，均取得較好效果。對于多平面阻塞所導致的中重度OSHAS，文獻推薦分期的UPPP手術[2]，課題組認為UPPP手術同期聯(lián)合鼻內鏡手術也是安全有效的。

對于重度OSHAS而患者不接受或不耐受CPAP治療前提下，氣管切開術是迅速解除重度OSAHS的重要搶救性措施[11-12]。中華醫(yī)學會耳鼻喉科分會對于重度OSAS建議實施術前持續(xù)正壓通氣治療（continous positive airway pressure，CPAP）治療或氣管切開術。本組56例中實施預防性氣管切開術19例，氣管切開比例占33.92%，其中氣管切開組和非氣管切開組兩組在打鼾病史和體重指數(shù)比較有統(tǒng)計學意義（P=0.02），體重指數(shù)屬于肥胖組的患者，打鼾病史較長的患者需要氣管切開手術可能性較大。雖說兩組的年齡比較沒有統(tǒng)計學意義，但是氣管切開手術組患者年齡均較長，該組患者年齡大，肥胖，發(fā)生高血壓、糖尿病等合并癥較多，很多患者有多年抽煙、酗酒等病史，其中接受調查的大部分患者均承認陽痿，有5例45～60歲的男性患者，夫妻雙方在手術簽字前分別接受的調查中承認：打鼾20～30年，自從30歲左右開始不再有性生活，其中2例50歲以上的患者在術后6個月接受的夫妻雙方分別調查中，夫妻雙方的性生活滿意度均較滿意。隨著UPPP手術過程中對于黏膜的最大程度保護而術后黏膜水腫較輕、而且對于鼻中隔手術使用鼻中隔黏骨膜對位縫合技術和術后不填塞鼻腔，并且全麻術后實施清醒后拔管，隨著這些技術的改進，本組中重度OSAHS患者的氣管切開手術率有降低趨勢。

中重度OSAHS患者由于長期慢性缺氧和高碳酸血癥易引起一系列全身疾病，超重、肥胖和不良生活習慣是影響術后康復的重要因素。本組有7例高血壓患者和5例糖尿患者，手術后的臨床癥狀均有不同程度改善，其中1例高血壓合并糖尿病的患者術前曾聯(lián)合應用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及血管緊張素酶受體阻滯劑3聯(lián)抗高血壓藥治療都難以控制的高血壓，術前血糖需要三餐前和睡前皮下注射胰島素來控制血糖，術后血壓控制較理想，術后6個月，不僅鼾癥的癥狀改善，而且大多數(shù)情況下通過飲食調節(jié)即可以達到良好的血壓控制，而且術后1年基本停用胰島素也能較好控制血糖。本組患者中超重和肥胖以上人員48例，占85.71%，大部分患者在術后能通過戒煙、戒酒及體能鍛煉、改善熬夜等生活規(guī)律，降低體重來促進康復，其中蔣姓患者實施UPPP手術和聯(lián)合鼻中隔偏曲矯正手術、鼻咽囊腫切除手術，術后加入山地車俱樂部進行活動，體重從原來98kg降低至78kg左右，術后隨訪2年，夫妻雙方對鼾癥和生活質量調查均有較滿意的結果。

綜上所述，中重度OSAHS常常合并有多平面阻塞，UPPP手術同期進行鼻部等多平面手術在地市級醫(yī)院可以取得較好的療效，聯(lián)合應用控煙、降低體重、體能鍛煉及CPAP等綜合治療措施，有利于患者的康復，對于伴有糖尿病、難治性高血壓等疾病，患者的參與會取得意想不到的效果。

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（收稿日期：2014-08-27）

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（收稿日期：2014-08-27）