腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在胃腸外科中的應(yīng)用

摘 ? 要 ? 1990年，腹腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于胃腸外科;2002年，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開(kāi)始在胃腸外科領(lǐng)域嶄露頭角?？v觀微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的20多年歷程，外科醫(yī)師已從盲目追求技術(shù)改革逐漸發(fā)展至規(guī)范應(yīng)用和客觀評(píng)價(jià)，并不斷向技術(shù)更新、標(biāo)準(zhǔn)完善和療效肯定的高標(biāo)準(zhǔn)邁進(jìn)。此外，外科醫(yī)師在看到腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也在不斷思考它們?cè)趹?yīng)用和推廣方面難以避免的劣勢(shì)。3D腹腔鏡的問(wèn)世為微創(chuàng)外科帶來(lái)了新的革命，其不僅同時(shí)具有腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)，而且在推廣和學(xué)習(xí)曲線方面也占據(jù)明顯優(yōu)勢(shì)。因此，我們相信3D腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用前景將更為廣闊。

關(guān)鍵詞 ? ?腹腔鏡 ? ?達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) ? ?3D腹腔鏡 ? ?胃腸手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R656 ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1006-1533（2014）23-0004-05

The application of laparoscopy and Da Vinci robotics surgical system

in gastrointestinal surgery*

DU Xiaohui**

（Department of General Surgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China）

Abstract ? Laparoscopy was first applied in 1990 and Da Vinci robotics surgical system emerged in 2002 in the field of gastrointestinal surgery. Taking a wide view of the development of minimally invasive techniques in more than 20 years， surgeons have been grown up from the blindest pursuit of technological reform to standard application and objective evaluation， and constantly advanced to the update of technology， the consummate standards and the improvement of the efficacy. Although laparoscopy and Da Vinci robotics surgical system possess the advantages of minimal invasiveness， less bleeding and rapid recovery， it is difficult to be applied and spread. However， the three-dimensional laparoscopy has brought a brand new revolution. It has not only the technical characteristics of laparoscopy and robotic surgical system， but also obvious advantage in popularity and learning. Thus， we believe that the prospect of three-dimensional laparoscopy will be broader.

Key words ? ?laparoscopy; Da Vinci robotics surgical system; three-dimensional laparoscopy; gastrointestinal surgery

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)自1990年首次用于胃腸外科以后，其應(yīng)用范圍不斷拓寬，技術(shù)水平和學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)也不斷提高。隨著圖像系統(tǒng)、能量平臺(tái)和微創(chuàng)手術(shù)器械不斷推陳出新，微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科中已嶄露出獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。2000年，國(guó)際首個(gè)經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)問(wèn)世，胃腸微創(chuàng)外科就此進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代?？v觀微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域發(fā)展的20多年歷程，外科醫(yī)師不斷向技術(shù)更新、標(biāo)準(zhǔn)完善和療效肯定的高標(biāo)準(zhǔn)邁進(jìn)。至今，我國(guó)的微創(chuàng)外科技術(shù)已接近國(guó)際先進(jìn)水平，在國(guó)際微創(chuàng)外科領(lǐng)域中享有良好聲譽(yù)。

腹腔鏡在胃腸外科中的應(yīng)用

腹腔鏡胃腸外科的發(fā)展

自1987年法國(guó)Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以后，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)便在普通外科領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展：1990年美國(guó)Jacobs完成了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù);1994年日本Kitano首次應(yīng)用腹腔鏡輔助下胃大部切除術(shù)治療早期胃癌;2001年新加坡Goh等又報(bào)告應(yīng)用腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌并取得了較好的近期療效。目前，腹腔鏡技術(shù)已在治療消化道惡性腫瘤方面得到廣泛的應(yīng)用和規(guī)范。Lee等[1]對(duì)應(yīng)用腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（laparoscopy-assisted distal gastrectomy， LADG）和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（open distal gastrectomy， ODG）治療早期胃癌的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LADG組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、進(jìn)食時(shí)間早、住院時(shí)間短，顯著優(yōu)于ODG組，但5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為95.9%和94.9%）。Kitano等[2]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、大樣本量的回顧性研究，共包含在16個(gè)中心接受腹腔鏡手術(shù)的1 294例早期胃癌患者，結(jié)果顯示ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期患者的5年無(wú)病生存率分別為99.8%、98.7%和85.7%。腹腔鏡胃癌根治術(shù)現(xiàn)已被新版日本胃癌治療規(guī)約列為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的最新相關(guān)治療指南也推薦對(duì)早期胃癌施行腹腔鏡根治術(shù)[3]。

在我國(guó)，通過(guò)會(huì)議、培訓(xùn)班和手術(shù)演示等多種交流方式，微創(chuàng)外科技術(shù)已在乳腺、疝修補(bǔ)、甲狀腺、胃腸和腹部急癥等多個(gè)外科亞專(zhuān)科“開(kāi)花結(jié)果”。解放軍總醫(yī)院普通外科于1999年開(kāi)始施行腹腔鏡輔助下小腸部分切除術(shù)，2000年開(kāi)始施行腹腔鏡輔助下直腸癌前切除術(shù)，2004年開(kāi)始施行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，并于2005年在國(guó)內(nèi)率先報(bào)告完成了腹腔鏡胃癌D2根治聯(lián)合膽囊切除手術(shù)[4]。此外，我們通過(guò)術(shù)前24 h在胃鏡下向胃癌周?chē)つは伦⑷爰{米碳淋巴示蹤劑以引導(dǎo)此后施行的腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)中的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，取得良好效果[5]。作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組主辦的“大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院”的特聘教授，我們還開(kāi)發(fā)了一套外科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)流程[6]，將醫(yī)學(xué)模擬教育和虛擬手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床教學(xué)中，結(jié)合手術(shù)觀摩帶教，培訓(xùn)了大批青年醫(yī)師，推動(dòng)了腹腔鏡技術(shù)在全國(guó)的普及與發(fā)展。

腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有其不可比擬的優(yōu)勢(shì)，不僅患者的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短，而且對(duì)機(jī)體的免疫、應(yīng)激、代謝、呼吸和循環(huán)等方面的影響小，可最大程度地維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

腹腔鏡結(jié)、直腸癌手術(shù)目前已在世界范圍內(nèi)得到廣泛開(kāi)展，是腹腔鏡消化道腫瘤外科最成熟的手術(shù)方式。很多臨床研究已證實(shí)了腹腔鏡結(jié)、直腸癌手術(shù)的可行性和安全性。其中，Baik等[7]對(duì)54例Ⅰ ～ Ⅲ期直腸癌患者進(jìn)行的前瞻性、病例匹配對(duì)照研究顯示，與開(kāi)腹手術(shù)組相比，接受腹腔鏡手術(shù)切除患者的腸道功能恢復(fù)更快且并發(fā)癥發(fā)生率較低，但兩組在術(shù)后復(fù)發(fā)率、5年總生存率和5年無(wú)病生存率方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Ohtani等[8]對(duì)12項(xiàng)比較結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果證實(shí)與開(kāi)腹手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和腸梗阻發(fā)生率均顯著減少或降低，但兩組在死亡率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于直腸癌和盆腔、盆底的解剖特點(diǎn)，在腹腔鏡下施行低位直腸癌的全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)：①對(duì)盆筋膜臟層和壁層之間的疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確;②腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，有利于識(shí)別和保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢;③超聲刀沿盆筋膜間隙銳性解剖能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜[9]。

腹腔鏡在上消化道穿孔的診斷與治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)。由于腹腔鏡下視野廣，對(duì)病灶局部的觀察更清晰，可對(duì)全腹腔進(jìn)行實(shí)時(shí)、直觀的觀察，有利于醫(yī)師在第一時(shí)間內(nèi)作出正確的診斷，避免盲目探查而增加創(chuàng)傷[10]。

不過(guò)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的可行性和安全性、尤其是施行規(guī)范的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性和規(guī)范性等問(wèn)題仍然存在爭(zhēng)議。Martinez-Ramos等[11]對(duì)7項(xiàng)比較進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)療效的臨床試驗(yàn)（一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究，一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究，5項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究）數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)相比，對(duì)進(jìn)展期胃癌施行腹腔鏡部分或全胃切除手術(shù)的手術(shù)時(shí)間顯著增加，但患者的術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間顯著減少，而且淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量未受影響。在Zhou等[12]對(duì)10項(xiàng)病例對(duì)照研究進(jìn)行的薈萃分析中，按照術(shù)者是否具有40例以上LADG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)將研究者分為兩組進(jìn)行了手術(shù)療效比較，結(jié)果顯示與ODG術(shù)者施行的手術(shù)相比，具有40例以上LADG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的研究者施行的手術(shù)的淋巴結(jié)清掃率更高、患者術(shù)后排氣時(shí)間更短且并發(fā)癥發(fā)生率更低，從而提示術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線對(duì)LADG的手術(shù)效果和短期療效至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)也在進(jìn)行一項(xiàng)由廣州南方醫(yī)院李國(guó)新教授牽頭并有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，以比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效。該試驗(yàn)現(xiàn)已接近完成，初步研究結(jié)果顯示兩法在患者的臨床病理特點(diǎn)、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后死亡率和遠(yuǎn)期總體生存率（包括腫瘤復(fù)發(fā)率和生存期）等方面均沒(méi)有顯著差異，為今后腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌治療中的推廣應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)創(chuàng)新

目前，在腹腔鏡外科領(lǐng)域中發(fā)展得較為成熟的技術(shù)除了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)外，還包括單孔腹腔鏡技術(shù)和雙鏡（三鏡）聯(lián)合技術(shù)等。腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步已使之廣泛應(yīng)用于普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和心胸外科等領(lǐng)域。

在國(guó)際上，單孔腹腔鏡技術(shù)已用于膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、闌尾切除術(shù)、減肥手術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)等。我國(guó)目前應(yīng)用單孔腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)的技術(shù)也趨成熟。但是，單孔腹腔鏡在操作上存在操作三角缺乏、器械相互干擾、操作空間有限等不足，導(dǎo)致單孔腹腔鏡的應(yīng)用范圍受到限制，而且需要操作者具有更全面的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)亦已在國(guó)內(nèi)得到很好的發(fā)展。對(duì)分化好、局限于黏膜層且無(wú)淋巴和血管轉(zhuǎn)移的早期胃癌和早期結(jié)、直腸癌，以及應(yīng)用單純內(nèi)鏡治療困難的結(jié)、直腸良性息肉，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡或腸鏡的雙鏡技術(shù)施行手術(shù)可進(jìn)一步發(fā)揮微創(chuàng)外科的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，而應(yīng)用三鏡（腹腔鏡-膽道鏡-十二指腸鏡）聯(lián)合技術(shù)治療膽道疾病已成為國(guó)內(nèi)微創(chuàng)外科的技術(shù)規(guī)范之一。

達(dá)芬奇機(jī)器人在胃腸外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)

作為腹腔鏡發(fā)展的前沿技術(shù)，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)近年來(lái)受到了廣泛關(guān)注。1994年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，自動(dòng)定位內(nèi)鏡系統(tǒng)作為機(jī)器人持鏡手正式應(yīng)用于普通外科領(lǐng)域;此后宙斯機(jī)器人系統(tǒng)問(wèn)世，但美國(guó)FDA僅批準(zhǔn)其用作外科手術(shù)助手而不能用作真正的手術(shù)者。2000年7月，美國(guó)FDA又批準(zhǔn)了Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于外科領(lǐng)域。自那時(shí)起至今，外科醫(yī)師已應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相繼施行了膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、Heller肌切開(kāi)術(shù)、胃旁路術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)等腹部外科手術(shù)。其中在胃腸外科領(lǐng)域，2002年Weber報(bào)告施行了第1例達(dá)芬奇機(jī)器人右半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除術(shù)，同年Hashizume等又報(bào)告施行了第1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的胃癌根治術(shù)。截至2014年1月，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的全世界保有量為2 966臺(tái)，主要集中在歐美國(guó)家（美國(guó)有2 083臺(tái)），亞洲地區(qū)則主要集中在日、韓兩國(guó)。我國(guó)大陸地區(qū)目前已經(jīng)安裝達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)18臺(tái)，預(yù)計(jì)到2014年底將達(dá)29臺(tái)。

解放軍總醫(yī)院于2007年開(kāi)始引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（至今已有5臺(tái)），使我們有機(jī)會(huì)在國(guó)內(nèi)率先施行機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)。2009年6月我們成功完成了國(guó)內(nèi)第1例達(dá)芬奇機(jī)器人低位直腸癌前切除術(shù)[13]，此后又相繼開(kāi)展了機(jī)器人胃類(lèi)癌、間質(zhì)瘤和胃癌根治術(shù)等。2011年12月，我們還完成了國(guó)內(nèi)首例達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)腸癌合并肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。截至2014年10月，我們已成功施行了近100例達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌和胃癌根治術(shù)。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們充分體會(huì)到達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有許多普通腹腔鏡技術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)：①該系統(tǒng)的自動(dòng)化程度高，不僅節(jié)省人力，而且可為術(shù)者提供放大了10 ～ 15倍的三維高清視野，使術(shù)野清晰、逼真，更加符合術(shù)者的需求;②術(shù)者的動(dòng)作系通過(guò)操作手柄傳送至腹腔內(nèi)腹腔鏡器械的頭端，消除了震顫，增加了操作的精準(zhǔn)度和安全性;③易實(shí)現(xiàn)血管骨骼化，降低了淋巴結(jié)清掃的難度[14]。尤其是在施行低位直腸癌TME手術(shù)時(shí)，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療的優(yōu)勢(shì)更為突出，不僅可在狹小的空間靈活操作、更徹底地切除全直腸系膜，而且盆腔視野暴露充分，有利于保護(hù)盆腔植物神經(jīng)、避免患者的性功能和排尿功能受到損害[15]。Park等[16]對(duì)40例接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的低位直腸內(nèi)括約肌間切除術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究，結(jié)果通過(guò)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)施行手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，但患者的術(shù)中出血量和腸道功能恢復(fù)時(shí)間均顯著減少。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)施行直腸癌或低位直腸癌前切除術(shù)有望成為國(guó)際規(guī)范，特別是在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用前景令人看好。

3D腹腔鏡的應(yīng)用前景廣闊

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)很明顯，但該系統(tǒng)本身及耗材的售價(jià)昂貴是其不可避免的劣勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，施行達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的總醫(yī)療費(fèi)用較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)高1.5倍[17]。此外，由于術(shù)前裝機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，使整體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，降低了手術(shù)室的使用效率[18]。同時(shí)，因鏡頭臂活動(dòng)角度有限，對(duì)腹腔內(nèi)部涉及多向限區(qū)域的手術(shù)操作需要中途重置主機(jī)位置，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。盡管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)目前存在上述瑕疵，但雙鏡頭信號(hào)卻為3D腹腔鏡的問(wèn)世提供了幫助。

3D腹腔鏡的監(jiān)視系統(tǒng)是一部三維、高分辨率系統(tǒng)，外科醫(yī)師通過(guò)佩戴3D眼鏡可獲得放大4倍的高清立體圖像，使操作定位更加精準(zhǔn)。該系統(tǒng)與機(jī)器人手術(shù)的影像系統(tǒng)類(lèi)似，能降低解剖難度，提高手術(shù)水平和解剖、切割、吻合、止血的精準(zhǔn)度，使外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡手術(shù)的理解更加直觀。

目前，我們已應(yīng)用3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)“愛(ài)因斯坦”施行了近100例胃腸道腫瘤切除手術(shù)。通過(guò)回顧性分析以及比較應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)施行的手術(shù)，我們認(rèn)為，作為技術(shù)進(jìn)步，3D手術(shù)視野是未來(lái)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，因?yàn)槠洳粌H能夠解決腹腔鏡下平面操作給術(shù)者帶來(lái)的困擾，而且可以更加全面細(xì)致地顯露解剖層次。

腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線通常以使初學(xué)者的手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)衡量，其中腹腔鏡胃癌和結(jié)、直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為30 ～ 50例[19]?？s短學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵在于對(duì)解剖層次的準(zhǔn)確把握，而3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)有與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)類(lèi)似的逼真效果，能夠明顯縮短青年醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線。另外，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)售價(jià)昂貴，推廣應(yīng)用尚有困難。比較而言，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的售價(jià)相對(duì)低廉，易于推廣應(yīng)用，且旁觀者僅需佩戴3D眼鏡就能觀察手術(shù)操作過(guò)程，在教學(xué)上具有更強(qiáng)的可實(shí)施性?？傊?，我們相信，在未來(lái)胃腸微創(chuàng)外科領(lǐng)域，3D腹腔鏡技術(shù)具有更為廣闊的應(yīng)用前景。

結(jié)語(yǔ)

微創(chuàng)外科已經(jīng)歷了20余年的發(fā)展。微創(chuàng)外科醫(yī)師應(yīng)切實(shí)掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的核心及其應(yīng)用指征，認(rèn)準(zhǔn)發(fā)展方向，既要肯定自己已取得的成績(jī)和優(yōu)勢(shì)，也要看到自己的不足和遺憾，在把握現(xiàn)今國(guó)際化發(fā)展趨勢(shì)的背景下，致力推動(dòng)我國(guó)腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)技術(shù)在胃腸外科中的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

Lee JH， Yom CK， Han HS. Comparison of long-term outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer [J]. Surg Endosc， 2009， 23（8）： 1759-1763.

Kitano S， Shiraishi N， Uyama I， et al. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan [J]. Ann Surg， 2007， 245（1）： 68-72.

余佩武， 羅華星. 胃癌微創(chuàng)外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（5）： 321-324.

杜曉輝， 李榮， 陳凜， 等. 腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)合并膽囊切除術(shù)的臨床研究[J]. 臨床外科雜志， 2008， 16（4）： 229-231.

李松巖， 杜曉輝， 陳凜， 等. 淋巴示蹤劑導(dǎo)引腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的臨床研究[J]. 中國(guó)普通外科雜志， 2010， 19（4）： 383-385.

杜曉輝， 陳凜， 寧寧， 等. 外科醫(yī)師腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)培訓(xùn)模式探討[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 34（7）： 786-788.

Baik SH， Gincherman M， Mutch MG， et al. Laparoscopic vs open resection for patients with rectal cancer： comparison of perioperative outcomes and long-term survival [J]. Dis Colon Rectum， 2011， 54（1）： 6-14.

Ohtani H， Tamamori Y， Arimoto Y， et al. A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open colectomy for colon cancer [J]. J Cancer， 2012， 3： 49-57.

鄭民華. 論腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)[J]. 外科理論與實(shí)踐， 2004， 9（6）： 453-454.

寧寧， 馬兵， 彭勃， 等. 腹腔鏡技術(shù)在上消化道穿孔中的應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2014， 19（7）： 537-540.

Martinez-Ramos D， Miralles-Tena JM， Cuesta MA， et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer： a meta-analysis [J]. Rev Esp Enferm Dig， 2011， 103（3）： 133-141.

Zhou D， Quan Z， Wang J， et al. Laparoscopic-assisted versus open distal gastrectomy with D2 lymph node resection for advanced gastric cancer： effect of learning curve on short-term outcomes. A meta-analysis [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2014， 24（3）： 139-150.

杜曉輝， 沈笛， 夏紹友， 等. 應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療低位直腸癌[J]. 中華消化外科雜志， 2010， 9（2）： 116-118.

李瑾， 張成， 蔣會(huì)勇， 等. 應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌前切除術(shù)11例體會(huì)[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2012， 19（12）： 1319-1322.

袁殿寶， 文西年， 許新才， 等. 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡手術(shù)在直腸癌TME中療效的meta分析[J]. 世界華人消化雜志， 2012， 20（36）： 3804-3810.

Park SY， Choi GS， Park JS， et al. Short-term clinical outcome of robot-assisted intersphincteric resection for low rectal cancer： a retrospective comparison with conventional laparoscopy [J]. Surg Endosc， 2013， 27（1）： 48-55.

Baek SJ， Kim SH， Cho JS， et al. Robotic versus conventional laparoscopic surgery for rectal cancer： a cost analysis from a single institute in Korea [J]. World J Surg， 2012， 36（11）： 2722-2729.

Park JS， Choi GS， Lim KH， et al. Robotic-assisted versus laparoscopic surgery for low rectal cancer： case-matched analysis of short-term outcomes [J]. Ann Surg Oncol， 2010， 17（12）： 3195-3202.

杜曉輝， 方國(guó)吉， 寧寧， 等. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究[J/OL]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2013， 6（1）： 12-14 [2013-08-16]. http：//f.med.wanfangdata.com.cn/Fulltext？Id=PeriodicalPaper_zhqjwkzz201301004.

（收稿日期：2014-10-14）

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“智能化信息技術(shù)與生物技術(shù)聯(lián)合治療晚期胃癌的應(yīng)用研究”（項(xiàng)目編號(hào)：61170123）

**作者簡(jiǎn)介：杜曉輝，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。主要研究方向：胃腸道腫瘤微創(chuàng)治療的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail： duxiaohui301@sina.com