我國腹腔鏡外科的發(fā)展與國際化

鄭民華+馬君俊

摘 ? 要 ? 腹腔鏡外科在我國發(fā)展已有20余年時間。腹腔鏡作為一種技術(shù)在普通外科領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍不斷拓寬，腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)水平也不斷提高。在腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展方面，相關(guān)圖像系統(tǒng)已達高清及3D水平。此外，從傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展到單孔腹腔鏡、機器人手術(shù)、經(jīng)自然孔內(nèi)鏡手術(shù)等，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使許多原本認為不可能的手術(shù)成為可能。我國腹腔鏡外科領(lǐng)域亦在不斷加強與歐、美、日等先進國家的交流，并已躋身世界腹腔鏡外科大國的行列。

關(guān)鍵詞 ? ?腹腔鏡 ? ?手術(shù) ? ?國際化

中圖分類號：R656 ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0001-04

Development and internationalization of laparoscopic surgery in current China*

Zheng Minhua**， Ma Junjun

（Department of General Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University;

Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

Abstract ? Laparoscopy has been widely used in general surgery of China for more than 20 years with the great improvement of the technique and the range of its application has been continuously popularized all over China. Besides the conventional laparoscopic technique， the single incision laparoscopy， robotic surgery， nature orifice transluminal endoscopic surgery and 3D laparoscopic surgery have been also introduced to the laparoscopic surgeons in recent years， which makes some surgeries impossible into possible. Nowadays， the exchange among China and western countries and Japan has been continuously strengthened in terms of technique， research work and training in laparoscopic surgery， which will play an important role in the internationalized process.

Key words ? ?laparoscopy; surgery; internationalization

縱觀腹腔鏡外科在我國發(fā)展的20余年，腹腔鏡作為一種技術(shù)在普通外科領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍不斷拓寬，腹腔鏡外科的手術(shù)技術(shù)水準和學(xué)科建設(shè)水平也不斷提高。在腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展方面，相關(guān)圖像系統(tǒng)已達高清及3D水平。此外，從傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展到單孔腹腔鏡、機器人手術(shù)、經(jīng)自然孔內(nèi)鏡手術(shù)等，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使許多原本認為不可能的手術(shù)成為可能。所有這些發(fā)展均離不開我國腹腔鏡外科醫(yī)師開拓創(chuàng)新的思維和追求卓越的理念。腹腔鏡外科技術(shù)成為過去20年間我國外科領(lǐng)域發(fā)展的引擎。我國腹腔鏡外科領(lǐng)域亦在不斷加強與歐、美、日等先進國家的交流，并在國際上嶄露頭角，逐漸獲得了國際同行的認同和贊賞，現(xiàn)已躋身世界腹腔鏡外科大國的行列。

我國腹腔鏡外科的發(fā)展歷程

回顧以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在普通外科領(lǐng)域應(yīng)用發(fā)展的歷程，20世紀90年代初開始用于以腹腔鏡膽囊切除為主的良性病變臟器的切除及功能修復(fù)，20世紀90年代中、后期又開啟了以胃腸道惡性腫瘤切除為代表的腫瘤微創(chuàng)外科時代。進入21世紀后，隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡和介入治療等治療技術(shù)的不斷成熟，臨床醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了內(nèi)科治療外科化、外科治療微創(chuàng)化的趨勢，而微創(chuàng)手術(shù)則進入了精準化、功能化的時代。由于相關(guān)圖像系統(tǒng)已達高清及3D水平，許多腹腔鏡手術(shù)可以實現(xiàn)精準化，從而最大限度地保留患者的神經(jīng)及其功能。此外，對許多功能性、代謝性疾病如慢傳輸型便秘、肥胖和2型糖尿病等，亦可以應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療并獲得良好的療效。

自1987年法國Mouret進行首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)即在普通外科領(lǐng)域得到迅速發(fā)展：1989年比利時Dallemagne進行了腹腔鏡胃食管反流術(shù);1991年美國Jacobs進行了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，同年日本Kitano完成了首例腹腔鏡遠端胃癌D1根治術(shù)。上海瑞金醫(yī)院亦于1993年開展了腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，1995年上海長海醫(yī)院又進行了國內(nèi)首例腹腔鏡胃大部切除術(shù)。2000年以后，腹腔鏡技術(shù)得到進一步發(fā)展，我院于2005年在國內(nèi)首先報告進行了腹腔鏡胰-十二指腸切除術(shù)，標志著我國腹腔鏡手術(shù)已在技術(shù)上完全可以完成除肝移植術(shù)外的最復(fù)雜的普通外科手術(shù)。目前，腹腔鏡手術(shù)已從簡單的注重手術(shù)數(shù)量與種類轉(zhuǎn)移到更加注重手術(shù)質(zhì)量與技術(shù)創(chuàng)新的層面。腹腔鏡手術(shù)的操作正從規(guī)則性切除往精準化切除方向過渡，手術(shù)質(zhì)量不斷提高。同時，能量平臺、腹腔鏡切割吻合器等腹腔鏡操作器械和技術(shù)以及精準解剖、中間入路解剖理念等亦被借鑒至開腹手術(shù)中。這種腹腔鏡技術(shù)對開腹手術(shù)的反哺實際促進了普通外科各?？漆t(yī)師對腹腔鏡手術(shù)的認可程度和學(xué)習(xí)熱情，結(jié)果又進一步推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展。

在學(xué)術(shù)領(lǐng)域，隨著高質(zhì)量腹腔鏡手術(shù)的開展與應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)作為一種外科技術(shù)已經(jīng)融入到包括胃腸、肝膽胰、脾、乳腺以及疝、腹壁和甲狀腺等在內(nèi)的外科各?？浦衃1]。通過各種培訓(xùn)班、手術(shù)演示會和專業(yè)會議等傳播、交流方式，腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于外科各?？疲趪鴥?nèi)、外普通外科各?？频膶ｎ}學(xué)術(shù)會議上，與腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展相關(guān)的話題也往往是最受關(guān)注的熱點之一。可以說，隨著腹腔鏡外科學(xué)科水平的不斷提高，外科各?？普饾u步入手術(shù)微創(chuàng)化的新階段。

我國腹腔鏡外科的新發(fā)展

新興腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展

目前，在腹腔鏡與內(nèi)鏡外科領(lǐng)域，國內(nèi)、外發(fā)展比較成熟且應(yīng)用相對較多的先進技術(shù)除傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)外，還包括機器人手術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)、雙鏡（三鏡）聯(lián)合技術(shù)、“迷你”腹腔鏡技術(shù)等一系列以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的新興先進技術(shù)，并已廣泛用于普通、心胸、婦科、泌尿和兒科等各外科?？剖中g(shù)。

單孔腹腔鏡技術(shù)

近5年來，出現(xiàn)了以單孔腹腔鏡技術(shù)為代表的更微創(chuàng)化的腹腔鏡技術(shù)，體現(xiàn)了人們對外科治療自巨創(chuàng)到微創(chuàng)、再到無創(chuàng)的期待與追求。在國際上，單孔腹腔鏡手術(shù)已在膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、闌尾切除術(shù)、減肥手術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)等外科手術(shù)中占有一席之地。在國內(nèi)許多醫(yī)院，單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)已開展得相當成熟，并已在腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)以及腹腔鏡胃手術(shù)和減肥手術(shù)等復(fù)雜手術(shù)中積累了相當?shù)慕?jīng)驗，一些經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)外科中心甚至已能應(yīng)用單孔腹腔鏡完成完整結(jié)腸系膜切除的右半結(jié)腸癌根治術(shù)。不過，由于在操作上會遇到缺乏操作三角、器械相互干擾和操作空間有限等困難，單孔腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械等方面仍待進一步的發(fā)展和改善。也正因為如此，有關(guān)單孔腹腔鏡手術(shù)的方法、進路和器械的臨床和動物實驗研究成為近年來微創(chuàng)外科研究的熱點之一。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)

將腹腔鏡與內(nèi)鏡這兩種微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合起來可進一步發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，并已成為近年來消化道疾病外科治療的一種重要手段。例如，三鏡聯(lián)合（腹腔鏡-膽道鏡-十二指腸鏡）的階梯治療已成為國內(nèi)微創(chuàng)治療膽道疾病的規(guī)范;而對分化較好、局限于黏膜層且無淋巴和血管轉(zhuǎn)移的早期胃癌和結(jié)、直腸癌，以及單用內(nèi)鏡治療困難的結(jié)、直腸良性息肉，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡或腹腔鏡聯(lián)合腸鏡的雙鏡聯(lián)合治療策略也成為有效的微創(chuàng)治療手段。國內(nèi)目前對這些技術(shù)的開展均已相當成熟。

“迷你”腹腔鏡技術(shù)

“迷你”腹腔鏡又稱微型或針式腹腔鏡，是指直徑<3 mm的腹腔鏡及其器械，是目前可使腹壁切口和損傷減至最小的手術(shù)手段。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比，“迷你”腹腔鏡手術(shù)不僅切口和創(chuàng)傷更小，而且出血、感染、皮下氣腫和切口疝等并發(fā)癥也更少。早期的“迷你”腹腔鏡鏡頭的透光度和清晰度較差，一般只用作關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)腔鏡檢查;但隨著技術(shù)的發(fā)展與革新，現(xiàn)其鏡頭的透光度和清晰度已獲大幅度提高，除手術(shù)視野較小外，5 mm腹腔鏡的清晰度也已達1 080 p水平。目前，“迷你”腹腔鏡手術(shù)已用于闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)至腎上腺切除術(shù)、脾臟切除術(shù)等近10種外科手術(shù)，在胃底折疊術(shù)、疝修補術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)以及活組織檢查等中也有應(yīng)用。近年來，美國的一些經(jīng)驗豐富的腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)中心還已開始探索應(yīng)用“迷你”腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療早期結(jié)、直腸癌。目前，“迷你”腹腔鏡在臨床上主要用于急腹癥探查術(shù)、選擇性膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)和部分婦科手術(shù)等。

我國腹腔鏡外科的發(fā)展熱點與展望

在腹腔鏡外科領(lǐng)域，技術(shù)方面，惡性腫瘤的根治、包括腹腔鏡下的根治性淋巴結(jié)清掃和消化道重建等是目前最令人關(guān)注的技術(shù)問題，而機器人手術(shù)系統(tǒng)近年來已成為倍受關(guān)注的一大熱點，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的日間手術(shù)（day surgery）、單孔腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜手術(shù)（如胃腸腫瘤根治術(shù)等）中的應(yīng)用、雙鏡乃至三鏡聯(lián)合治療胃腸腫瘤和膽道疾病等也是令人關(guān)注的熱點;設(shè)備方面，上述各技術(shù)相關(guān)設(shè)備如“迷你”腹腔鏡器械、機器人手術(shù)系統(tǒng)、3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)等設(shè)備以及各類手術(shù)能量平臺如超聲刀、Ligasure、雙極電凝等用于腹腔鏡下組織分離、血管結(jié)扎和組織切割的能量設(shè)備等的發(fā)展近年來都備受關(guān)注，它們對腹腔鏡外科今后一段時間內(nèi)的發(fā)展具有相當重要的推動作用。

近年來，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的關(guān)心、支持下，在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會及其腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的牽頭、指導(dǎo)下，我國普通外科的內(nèi)鏡、腹腔鏡診療技術(shù)得到了規(guī)范化的推廣和開展，使得腹腔鏡和內(nèi)鏡相關(guān)一系列先進技術(shù)在我國各個地區(qū)得到了普及與發(fā)展。目前，我國的腹腔鏡、內(nèi)鏡外科水平已在總體實力上進入國際先進行列，手術(shù)技術(shù)得到國際同行的高度評價。不過，由于我國幅員遼闊，地區(qū)間的發(fā)展尚不平衡，一些地區(qū)、一些醫(yī)院可能已經(jīng)開展了機器人手術(shù)、3D手術(shù)，而有些地區(qū)、有些醫(yī)院則可能剛起步開展腹腔鏡膽囊手術(shù)。各地區(qū)間的腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展水平的差距較大，發(fā)展目標和關(guān)注點也有所不同。因此，就全國范圍而言，統(tǒng)一評判腹腔鏡和內(nèi)鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀、制定其發(fā)展目標或方向目前尚不太可行，分區(qū)域、分層次地進行推廣和制定發(fā)展目標可能更適合現(xiàn)階段我國腹腔鏡和內(nèi)鏡外科領(lǐng)域的實際情況。

腹腔鏡外科的規(guī)范與準入

應(yīng)當看到，我國的腹腔鏡外科起步較早、發(fā)展較快，但同時也存在著發(fā)展不平衡、重數(shù)量輕質(zhì)量、重實踐輕培訓(xùn)和重創(chuàng)新輕規(guī)范等問題。在有質(zhì)量控制的前提下，通過制定科學(xué)、系統(tǒng)的操作指南和實施規(guī)范對腹腔鏡技術(shù)進行規(guī)范的推廣是保證腹腔鏡外科在我國發(fā)展的正確途徑。目前，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組已經(jīng)獨立或再聯(lián)合其他相關(guān)?？茖W(xué)組制定了結(jié)、直腸癌和胃癌、減肥手術(shù)等?？频母骨荤R或內(nèi)鏡手術(shù)操作指南。2010年，我國衛(wèi)生部醫(yī)政司通過頒布《胃癌診療規(guī)范》和《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[2]等明確了腹腔鏡技術(shù)在這些外科?？剖中g(shù)中的應(yīng)用地位。2012年，我國衛(wèi)生部還召開了內(nèi)鏡診療管理與技術(shù)交流大會，部署了我國內(nèi)鏡診療技術(shù)的規(guī)范化管理工作，分?？圃O(shè)立了普通外科內(nèi)鏡診療規(guī)范專家組，落實了內(nèi)鏡和腹腔鏡外科手術(shù)的準入、資質(zhì)和分級管理等實際工作，為我國腹腔鏡外科的質(zhì)量管理與控制提供了良好的基礎(chǔ)?？傊徽撌菑男袠I(yè)規(guī)范層面還是從政府管理層面看，我國腹腔鏡外科的技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制都得到了足夠的重視和加強。

我國腹腔鏡外科的國際化進程

隨著我國腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用的不斷普及，我國腹腔鏡外科學(xué)科也獲得了更大的發(fā)展空間。我國的腹腔鏡微創(chuàng)外科起步雖然晚于歐、美等發(fā)達國家，但由于我國人口基數(shù)大、病例數(shù)相對更多，故手術(shù)量大，技術(shù)發(fā)展很快，許多?？祁I(lǐng)域的手術(shù)技術(shù)已達世界先進水平，并得到很多國際專家的重視和好評。越來越多的國內(nèi)腹腔鏡外科專家的手術(shù)視頻受邀參加國際會議的交流，甚至受邀參加國際會議的手術(shù)現(xiàn)場演示。與此同時，作為國際內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會的成員，我國中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組也于2009年成功舉辦了第9屆亞洲腹腔鏡與內(nèi)鏡外科醫(yī)師年會，并于2012年獲得了2016年第15屆世界內(nèi)鏡外科年會的申辦權(quán)。我國腹腔鏡微創(chuàng)外科雖然已獲得很好的發(fā)展，但亦存在不少不足之處。例如，在臨床研究方面，存在著數(shù)量多、數(shù)據(jù)少和手術(shù)技術(shù)強、臨床研究弱等不足，好的經(jīng)驗、好的技術(shù)往往不能轉(zhuǎn)化為高質(zhì)量的論文在國際權(quán)威雜志上發(fā)表;在學(xué)術(shù)交流方面，也存在著“內(nèi)戰(zhàn)內(nèi)行、外戰(zhàn)外行”的問題，即在國內(nèi)學(xué)術(shù)交流時往往非?；钴S，而一到國際交流舞臺，則似總表現(xiàn)得有些缺乏自信、底氣不足。這些不足與我們的外語語言能力較差有關(guān)，同時亦與國內(nèi)的外科醫(yī)師通常缺乏一種積極的“國際化”的學(xué)術(shù)、交流和競爭意識有關(guān)。

當然，我國腹腔鏡微創(chuàng)外科這些年來已在國際化的道路上取得了長足的進步，在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及培訓(xùn)方面都開展了多個層面的地區(qū)間和國際間的合作。例如，“大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院”在創(chuàng)建之初即融兩岸三地的腹腔鏡結(jié)、直腸外科專家于一體，在腹腔鏡外科的培訓(xùn)理念、體系和平臺方面均已成為區(qū)域化合作的典范，并汲取港臺地區(qū)先進的技術(shù)與理念，為國內(nèi)培養(yǎng)了大批腹腔鏡結(jié)、直腸外科醫(yī)師[3]。近年來，該學(xué)院還與英國皇家外科學(xué)院開展培訓(xùn)合作，且培訓(xùn)平臺及體系已通過英國皇家外科學(xué)院的認證，成為其認可的腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)培訓(xùn)基地。該學(xué)院目前亦在與美國胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會開展合作，通過美國胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會中國工作組這一平臺，挑選國內(nèi)優(yōu)秀的腹腔鏡微創(chuàng)外科中、青年醫(yī)師到美國梅奧診所、克利夫蘭診所等知名臨床中心接受腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及臨床研究等方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，為我國的腹腔鏡外科事業(yè)儲備后續(xù)人才。

在腹腔鏡胃癌手術(shù)方面，日、韓兩國作為胃癌高發(fā)國家和腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的領(lǐng)先國家，每年均召開促進兩國間學(xué)術(shù)交流的日、韓腹腔鏡胃癌手術(shù)聯(lián)席會議。隨著我國腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和推廣應(yīng)用，我國的手術(shù)技術(shù)和臨床數(shù)據(jù)正越來越受到日、韓兩國的重視。在此背景下，2013年起，我國開始加入這一聯(lián)席會議，并在上海首次主辦了該會議。今后，該會議還將常態(tài)化地在中、日、韓三國輪流主辦，這對我國的腹腔鏡胃腸專科醫(yī)師是非常好的交流和學(xué)習(xí)機會，對推動我國腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展也有重要意義。此外，在臨床研究方面，2009年起在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的指導(dǎo)下，中國腹腔鏡胃癌外科研究組開始在全國開展一項腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)的前瞻性、多中心、對照臨床研究[4]，且目前亦參與到日、韓的國際性多中心臨床研究中，而這種數(shù)據(jù)的共享和學(xué)術(shù)的交流將有助于提高我國腹腔鏡胃癌手術(shù)在國際學(xué)術(shù)領(lǐng)域中的影響力。

結(jié)語

在經(jīng)歷了20余年的快速發(fā)展之后，我國腹腔鏡外科醫(yī)師既要看到自己所取得的成績與優(yōu)勢，也要看到自己的不足與差距，不僅要“低頭走路”、掌握相關(guān)技術(shù)，更要“抬頭看路”、認準發(fā)展方向，充分利用好國內(nèi)、外的各種有利條件，使我國的腹腔鏡外科領(lǐng)域在今后得到更大的發(fā)展，讓更多的患者從中受益。

參考文獻

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（收稿日期：2014-09-29）

*基金項目：國家863計劃項目“腹盆腔外科LESS和NOTES關(guān)鍵技術(shù)臨床應(yīng)用研究及推廣”（項目編號：2012AA021103）

**作者簡介：鄭民華，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。主要研究方向：消化道腫瘤的微創(chuàng)外科治療。E-mail： zmhtiger@yeah.net