京津冀醫(yī)療一體化的頂層設(shè)計(jì)方案建議

盧長(zhǎng)林+++馬力+++朱旭+++封國(guó)生

京津冀協(xié)同發(fā)展是中國(guó)改革開放以來最重要的國(guó)家戰(zhàn)略，以北京為中心的城市群不僅形成推動(dòng)區(qū)域社會(huì)與經(jīng)濟(jì)全面高速發(fā)展的強(qiáng)勁動(dòng)力，也將深入優(yōu)化資源分配與合理利用，以應(yīng)對(duì)全球競(jìng)爭(zhēng)中的國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力、區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)力。在此國(guó)家戰(zhàn)略背景下，京津冀需首先面對(duì)三地長(zhǎng)期發(fā)展極不均衡的現(xiàn)實(shí)問題。其中，三地協(xié)同發(fā)展的大環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生作為影響最為廣泛的民生環(huán)節(jié)，首當(dāng)其沖！京津冀“醫(yī)療一體化”不但順應(yīng)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，也是解決醫(yī)改難題——“看病難”的最好契機(jī)！三地應(yīng)以新思維走出既有框架，重新布局與整合京津冀的醫(yī)療格局。本人經(jīng)深入調(diào)研，對(duì)京津冀醫(yī)療一體化建言獻(xiàn)策。

現(xiàn) 狀

京津冀三地的醫(yī)療資源并不均衡，以北京為首，占據(jù)乃至全國(guó)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，以醫(yī)療實(shí)力最為頂尖的三甲醫(yī)院為例，目前有48家，尚有待開業(yè)的數(shù)家大型綜合醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院預(yù)計(jì)也在其中，占全國(guó)三甲醫(yī)院總數(shù)近7%。若以“十萬(wàn)常住人口”為基數(shù)計(jì)量單位，排序三甲醫(yī)院平均覆蓋人口，北京市毫無(wú)爭(zhēng)議位列全國(guó)第一。京津冀三地的目前基本情況見表1。

北京市已經(jīng)成為全國(guó)人民的“看病中心”。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的數(shù)字統(tǒng)計(jì)，2013年全年北京市內(nèi)三甲醫(yī)院外來就診的患者已逾3000萬(wàn)人次，其中近25%源于河北。這個(gè)數(shù)字意味著每年有700人次的河北省人民為看病進(jìn)京。另一組數(shù)字顯示，2011至2013年，河北省三級(jí)醫(yī)院和環(huán)首都14縣（市、區(qū)）二級(jí)醫(yī)院，首10個(gè)轉(zhuǎn)診病種每年轉(zhuǎn)診超過1萬(wàn)人次以上，幾乎全部流向京津二地。上述數(shù)據(jù)充分表明，河北省的醫(yī)療資源弱后于京津兩市。表1中也可見，北京市人口僅河北省三分之一，面積僅十分之一，卻擁有大幅度優(yōu)越于河北的醫(yī)療資源。河北省相較于天津，以保定市為例，常駐人口兩市約略等同，保定市的三甲醫(yī)院卻僅有7家?？傮w而言，京津間對(duì)比，二者醫(yī)療資源現(xiàn)況差距較小。由此，可見京津冀協(xié)同發(fā)展下的醫(yī)療資源布局未來應(yīng)首要傾向河北省。這不僅體現(xiàn)國(guó)家京津冀戰(zhàn)略發(fā)展的大思維，也有效緩解北京市日益凸顯的擁堵、無(wú)序、污染等城市病表現(xiàn)。

因此，著眼于京津冀三地的醫(yī)療現(xiàn)況，推動(dòng)京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，關(guān)鍵在于北京城市醫(yī)療衛(wèi)生功能疏解，應(yīng)響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委確定的“中心限制、周邊發(fā)展，綜合限制、?？瓢l(fā)展，院內(nèi)限制、外溢發(fā)展，單體限制、系統(tǒng)發(fā)展”的總原則，同時(shí)將河北省定位于“繼續(xù)強(qiáng)基固本，提升全省服務(wù)水平”，實(shí)現(xiàn)由“被動(dòng)輸出”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)疏解”。同時(shí)，醫(yī)療資源具有稀缺性，實(shí)現(xiàn)京津冀三地醫(yī)療的發(fā)展，無(wú)法只依靠于政府加大財(cái)政投入。尤其河北地廣人多，經(jīng)濟(jì)實(shí)力也落后與京津兩地，長(zhǎng)期解決的之道，有賴于對(duì)醫(yī)療資源的全面優(yōu)化利用，通過分配與布局合理化，京津冀三地互助互補(bǔ)，而達(dá)到所謀劃的目標(biāo)。

（一）區(qū)域醫(yī)療服務(wù)提升

上文已述，京津冀三地的醫(yī)療資源，以河北最為薄弱，也是本三角區(qū)域內(nèi)的的主要失衡地區(qū)。如此一來，提高河北省的醫(yī)療水平實(shí)則就是協(xié)同發(fā)展整體京津冀地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)。根據(jù)現(xiàn)有的京津冀三地實(shí)際醫(yī)療情況、資源、需求，本文提出如下未來可具體落實(shí)的京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展模式：

（1）優(yōu)質(zhì)京津醫(yī)院“落戶”河北的辦醫(yī)模式：此模式為最直接援助和舒緩河北醫(yī)療資源建設(shè)的措施，可“輸血”式或“植入”式地將優(yōu)質(zhì)的京津醫(yī)療資源輸入河北地區(qū)，也是在短時(shí)間內(nèi)可以直接發(fā)揮強(qiáng)大效應(yīng)的做法。但是，本模式的實(shí)現(xiàn)難度較大，尤其直接搬遷京津地區(qū)已經(jīng)發(fā)展成熟的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院至河北地區(qū)極為困難，障礙極大，涉及各類問題的環(huán)節(jié)較多，既“傷筋動(dòng)骨”，也損及北京市民福利。由此，兩種的折中方案更為確切可行。其一，河北地區(qū)全新建院，依托于北京的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。尤其，京津地區(qū)六所中西醫(yī)學(xué)高等院校，包括北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、首都醫(yī)科大學(xué)及北京中醫(yī)藥大學(xué)，和天津的天津醫(yī)科大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)，均具備強(qiáng)大的綜合醫(yī)療實(shí)力，以及卓越的醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)，囊括醫(yī)療、教學(xué)和科研的頂尖能力。在河北地區(qū)伴醫(yī)，以此醫(yī)學(xué)院所為后背支持力量，遠(yuǎn)較單一某家醫(yī)院更具備完善與強(qiáng)大的技術(shù)力量，可自主從醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)中附屬醫(yī)院擇優(yōu)，全方位對(duì)口直接支援河北的“大學(xué)附屬河北醫(yī)院”或“河北院區(qū)”。如此援建的方式，可最大程度發(fā)揮京津地區(qū)優(yōu)秀醫(yī)療單位的主觀能動(dòng)性，既保障京津優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸出河北，又有力地促進(jìn)和提高河北地區(qū)的醫(yī)療實(shí)力的發(fā)展和進(jìn)步，充分體現(xiàn)京津冀協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療行業(yè)特色。目前，河北地區(qū)尚未有此模式下新建設(shè)的大型綜合醫(yī)院，未來應(yīng)予政策扶持及傾斜，以使京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的概念實(shí)際落地。其二、通過政策杠桿，京津地區(qū)需“中心限制、周邊發(fā)展”，為有效緩解城區(qū)內(nèi)流動(dòng)人口增長(zhǎng)，重新規(guī)劃京津兩市的市內(nèi)區(qū)域功能，明確京津地區(qū)主要城區(qū)不應(yīng)作為“醫(yī)療中心”用途及目的，不再新設(shè)大型醫(yī)療單位，不再大規(guī)模地?cái)U(kuò)充原有醫(yī)療單位，不再大力發(fā)展建設(shè)綜合醫(yī)院；而替代全力發(fā)展具有輻射大河北地區(qū)的醫(yī)療單位，逐步將醫(yī)療單位“外溢”式地發(fā)展，既可以分院的形式，也可全新建設(shè)醫(yī)院，主體原則就是需服務(wù)及照顧河北地區(qū)群眾就醫(yī)。這種模式無(wú)異于將京津?qū)嶓w醫(yī)療單位全部挪移河北，雖醫(yī)院實(shí)體架構(gòu)“地處京津”，卻可有效緩解河北就醫(yī)難的實(shí)際困難。借助于“地處京津”，占據(jù)地利之便，其醫(yī)療物流、政策法規(guī)、人才環(huán)境、學(xué)術(shù)氛圍等等外在條件均可更有效促進(jìn)醫(yī)療單位的發(fā)展。此建設(shè)模式下，可較直接將醫(yī)院完全落戶于河北省內(nèi)需更少的外在條件助力，即使無(wú)大規(guī)模醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院群支援，也可成功創(chuàng)建極為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療單位。目前北京同仁醫(yī)院已經(jīng)與亦莊建立分院，已成熟運(yùn)作，分流大量原院區(qū)的就診人流，同時(shí)虹吸大興、廊坊地區(qū)的就診患者。北京長(zhǎng)庚醫(yī)院地處北京天通苑地區(qū)，為全新建立的大型綜合醫(yī)院，借鑒臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)庚醫(yī)院的先進(jìn)辦院理念，待開業(yè)后將有效覆蓋北京地區(qū)以北的遠(yuǎn)郊區(qū)縣，也可分流入京就診求醫(yī)的河北患者。另外，借助北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部卓越綜合實(shí)力，深入融合北京大學(xué)醫(yī)學(xué)體系極其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而全新建院的北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，也符合了京津冀協(xié)同發(fā)展下醫(yī)療資源整合的理念，將以地處北京之勢(shì)，實(shí)際輻射京冀地區(qū)，既引流京城人口外流就醫(yī)，也截流河北群眾流入境內(nèi)就醫(yī)；對(duì)京津內(nèi)的醫(yī)院是發(fā)展良機(jī)，而對(duì)河北的醫(yī)療公共服務(wù)是極為重要的彌補(bǔ)，具有一舉多得的優(yōu)勢(shì)。

（2）京津兩地與河北的合作辦醫(yī)模式：此種模式較易開展，主要根據(jù)河北實(shí)際的薄弱醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的展開合作辦醫(yī)，規(guī)模可大可小，主要為覆蓋河北人口就醫(yī)，有效提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。天津市第五中心醫(yī)院地處塘沽，在濱海新區(qū)為列為新區(qū)前已開院數(shù)十年，在開辟新區(qū)后為覆蓋此處人口，以合作京津合作辦醫(yī)的模式，成功使“老院換新顏”，創(chuàng)建成了天津地區(qū)高水平的三級(jí)醫(yī)療單位，為濱海新區(qū)彌補(bǔ)了重要的醫(yī)療公共服務(wù)能力。在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的合作共建下，天津市第五中心醫(yī)院的各學(xué)科齊全，其中重癥醫(yī)學(xué)科、骨科開展的專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，心內(nèi)科、腦科中心、兒科等多個(gè)科室已經(jīng)成為市內(nèi)的重點(diǎn)學(xué)科。此方式可以借鑒及移植至大河北省內(nèi)，根據(jù)自身所需，借助京津醫(yī)療單位具有的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療實(shí)力，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)矗立于河北大地之上。河北省兒童醫(yī)院便是典型的京冀合作辦醫(yī)。北京市兒童醫(yī)院牽頭成立了“兒科醫(yī)院聯(lián)盟”，其中河北省兒童醫(yī)院為聯(lián)盟醫(yī)院之一，以“患者不動(dòng)，醫(yī)生動(dòng)”的就醫(yī)模式，主動(dòng)輸出兒科專家至河北省，補(bǔ)充當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足，更為重要的是他們攜來國(guó)內(nèi)外最為進(jìn)步的醫(yī)療理念、規(guī)范和技術(shù)，在河北本地“播種”，留下一支“不會(huì)出走的醫(yī)療隊(duì)”，共建醫(yī)院成與京城優(yōu)質(zhì)醫(yī)院同等水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。合作辦醫(yī)的“醫(yī)聯(lián)體模式”，無(wú)疑更有效于擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)京津兩地大型公立醫(yī)院服務(wù)的廣度和深度，通過醫(yī)院管理的縱向貫通，橫向跨區(qū)域輻射器覆蓋力，有效促進(jìn)醫(yī)療資源整合，實(shí)現(xiàn)京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展所需的人員、技術(shù)、設(shè)備的平衡性流動(dòng)。晚近，北京朝陽(yáng)醫(yī)院與河北燕達(dá)國(guó)際醫(yī)院聯(lián)姻，共建成為河北三河市惟一一所大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已成為京冀兩地合作辦醫(yī)模式成功的典范。三河市及周邊地區(qū)人口數(shù)量龐大，近百萬(wàn)人口卻無(wú)高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；燕達(dá)國(guó)際醫(yī)院參照三甲醫(yī)院規(guī)格建院，因缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人員進(jìn)駐而長(zhǎng)期閑置，病房及各類設(shè)施等醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。在國(guó)家京津冀協(xié)同發(fā)展的戰(zhàn)略背景下，北京市醫(yī)院管理局推動(dòng)了北京市朝陽(yáng)醫(yī)院“聯(lián)姻”河北國(guó)際燕達(dá)醫(yī)院，共建全新的燕達(dá)醫(yī)院。在北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍“植入”后，燕達(dá)醫(yī)院多個(gè)臨床?？迫〉猛黄菩赃M(jìn)展，患者人數(shù)及手術(shù)量均呈現(xiàn)大幅度上升；多名北京朝陽(yáng)醫(yī)院專家首次在院內(nèi)開展各類新興醫(yī)療技術(shù)，包括復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)、人工心臟起搏器植入、房顫的射頻消融，心臟的再同步化治療以及復(fù)雜心臟病雜交手術(shù)等。此京冀兩地的合作辦醫(yī)獲得巨大的成功，北京朝陽(yáng)醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因此具備開拓、進(jìn)展空間，得以更充分發(fā)揮其品牌及人員價(jià)值；河北燕達(dá)醫(yī)院的資源得以實(shí)際利用，本地醫(yī)療水平有望逐步獲得提升；而三河市百姓則從此可結(jié)束“進(jìn)京看病”的局面，可在“家門口”獲得高水平的京城醫(yī)療服務(wù)水平。一舉“都”贏，此模式未來應(yīng)推薦予以復(fù)制及推廣。

（3）局部對(duì)口幫扶的辦醫(yī)模式：此模式最有利于“強(qiáng)專科”的建立，針對(duì)在河北地區(qū)尚處薄弱的醫(yī)療專科，由京津重點(diǎn)?？蒲由炱溽t(yī)療資源，對(duì)口展開幫扶，使“強(qiáng)專科”最終落戶冀地，尤其適用于已經(jīng)成熟發(fā)展的河北三級(jí)綜合醫(yī)療單位。其本身已經(jīng)具有部分的優(yōu)勢(shì)?？疲瑹o(wú)需全面與京津醫(yī)療單位共建或聯(lián)體發(fā)展，篩出區(qū)域內(nèi)亟需發(fā)展的專科，邀來京津相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)專科入駐，在已有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升及強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)力，打造“本土化”的醫(yī)療品牌能力。舉例說明：北京市阜外心血管病醫(yī)院、天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院具有不亞于國(guó)際水平的復(fù)雜心血管病、腦血管病、眼病的診療能力，未來在應(yīng)在政策的有意引導(dǎo)下，對(duì)口扶幫河北地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)專科”的建設(shè)。此舉將極有效緩解本區(qū)域內(nèi)人口因缺乏“強(qiáng)?？啤倍l繁轉(zhuǎn)診京津的局面。

（4）遠(yuǎn)程醫(yī)療模式：現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展，已使看病會(huì)診不存在空間距離。無(wú)論是醫(yī)生之間，或者醫(yī)患之間，已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)無(wú)間隙遠(yuǎn)程視頻。會(huì)診者除了臨床查體尚無(wú)法通過通信技術(shù)自己親身進(jìn)行，需借助第三者描繪，其余所有輔助檢查與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)均可以電子數(shù)據(jù)的形式通暢地實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程傳送。此種模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以祛除有效克服物理距離的時(shí)間、人力、財(cái)物成本，從而使忙碌的高水平專業(yè)醫(yī)師實(shí)現(xiàn)零距離的“外地會(huì)診”，具有極為突出的成本效益比。醫(yī)學(xué)不同于其他專業(yè)，專業(yè)的年資、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)對(duì)于診療活動(dòng)有著不可替代的指導(dǎo)作用。在高水平醫(yī)療專家診療時(shí)間與機(jī)會(huì)屬于稀缺資源的情況下，只有遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可使協(xié)助他們“足不出戶”，而又可“確切走入”河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者身邊。然而，目前對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療，我國(guó)的發(fā)展尚處于起步階段，也缺乏相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療政策的支持與指導(dǎo)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的遠(yuǎn)程會(huì)診多屬于義務(wù)支援邊遠(yuǎn)地區(qū)，既無(wú)合理報(bào)酬，也未形成常態(tài)化、規(guī)?；陌l(fā)展。無(wú)疑醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有其公益性質(zhì)，但是診療活動(dòng)中，醫(yī)者付出其勞動(dòng)價(jià)值，應(yīng)許以合理的報(bào)酬。此舉將使更多的醫(yī)療專家，包括離退的老專家投入遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性，更有助于推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)展，發(fā)揮其帶動(dòng)京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的作用。僅有義務(wù)性的遠(yuǎn)程醫(yī)療，無(wú)法形成“類似”門診服務(wù)的常規(guī)診療時(shí)段，將使此項(xiàng)技術(shù)僅停留于醫(yī)學(xué)交流之用。

（5）強(qiáng)化京津冀醫(yī)療交流模式：此種模式必不可少，上述提及多為京津兩地醫(yī)療資源主動(dòng)援助，京津醫(yī)療專家單方向走入河北；而三地的醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，離不開需各方的醫(yī)療從業(yè)人員交流協(xié)作，可通過科研合作、人才培養(yǎng)、管理支持或上述多種合作模式的有機(jī)結(jié)合。此種交流無(wú)疑有助于提升河北地區(qū)的醫(yī)療水平，也促進(jìn)京津冀三地的醫(yī)療融合，改善河北地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)吸附力。目前，北京廣安門醫(yī)院、西苑醫(yī)院、望京醫(yī)院、東直門醫(yī)院、東方醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院等6家知名中醫(yī)醫(yī)院確定為河北省中醫(yī)藥人才的進(jìn)修和培訓(xùn)基地，河北省組織派往進(jìn)修學(xué)習(xí)的人員常年保持在200名左右。全省還有20所中醫(yī)醫(yī)院與北京建立了合作關(guān)系。多年以來，多種形式的協(xié)助人才培養(yǎng)模式也在持續(xù)推進(jìn)，未來應(yīng)予擴(kuò)大規(guī)模，京津兩地為河北醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入培養(yǎng)醫(yī)療骨干。河北的醫(yī)療科研能力也弱后于京津兩地，建議未來政策可針對(duì)性政策扶持，成立京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展基金，項(xiàng)目用于京津冀三地醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于共同的科研合作項(xiàng)目，無(wú)論是臨床應(yīng)用或基礎(chǔ)研究課題，此基金的投入均有助于深化三地的資源融合及發(fā)展協(xié)作。另外，成立京津冀三地的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)也將有助于推進(jìn)區(qū)域內(nèi)的合作，包括醫(yī)學(xué)會(huì)、?？茖W(xué)會(huì)、醫(yī)院管理學(xué)會(huì)等，在互助提攜提升三地的醫(yī)療水平之余，還可協(xié)助制定和推進(jìn)京津冀的各種醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與制度。

（6）京津冀聯(lián)防聯(lián)控模式：京津冀三地在地理分布上實(shí)為一體，醫(yī)療資源整合不應(yīng)局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者診療業(yè)務(wù)的合作，理應(yīng)囊括血庫(kù)、疾病防控機(jī)構(gòu)、食品藥品管理單位、急救系統(tǒng)等相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成無(wú)縫隙的信息鏈條。此模式的建立有助于三地應(yīng)對(duì)緊急、突發(fā)的醫(yī)療狀況，諸如賑災(zāi)救援、疫情爆發(fā)等，在此高度靈敏的互動(dòng)機(jī)制下，可最及時(shí)知會(huì)互助，在宏觀上形成華北地區(qū)中堅(jiān)而且強(qiáng)大的醫(yī)療守護(hù)力量；微觀上，也將直接惠及基層民眾，如：血庫(kù)調(diào)整血液儲(chǔ)備與及時(shí)調(diào)配稀缺血型用血、匱乏藥品快速流通及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)聯(lián)網(wǎng)通報(bào)等，存在急、危、重癥患者可更快速轉(zhuǎn)診至具備診療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等等。

（二）分級(jí)醫(yī)療就診杠桿

醫(yī)療消費(fèi)有一個(gè)特點(diǎn)，即就醫(yī)選擇的“就高性”。患者都希望找高水平、高職稱的醫(yī)師就診，這就造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院不需要排隊(duì)，但群眾并不愿意前去，導(dǎo)致大型醫(yī)院“看病難”。由于巨大的就醫(yī)需求，大醫(yī)院通過擴(kuò)張來擴(kuò)大服務(wù)能力，就成了自然和必然的選擇，進(jìn)而造成了大醫(yī)院對(duì)患者和人才的虹吸，更進(jìn)一步惡化此景。緩解京津兩地的就醫(yī)困境，河北地區(qū)的協(xié)同醫(yī)療建設(shè)扮演著極為關(guān)鍵的角色。上述六種京津冀未來的協(xié)同辦醫(yī)模式，均需以覆蓋照顧全京津冀醫(yī)療群眾就醫(yī)的高度出發(fā)，最大限度釋放大型綜合醫(yī)院的資源利用效應(yīng)，輻射至京津冀三地。然而，更為中要的是需要建立完善的分級(jí)醫(yī)療制度，探索符合患者實(shí)際需求的醫(yī)療結(jié)構(gòu)分工體系。首先，必然需要政府加大力度與基層醫(yī)療條件的建設(shè)，限制大規(guī)模的醫(yī)療“航艦”的無(wú)序擴(kuò)張，加劇醫(yī)療資源的失衡，專項(xiàng)扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)、人才的投入。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)納入上述提及的六種辦醫(yī)模式的整體體系之中，未來辦醫(yī)需拓寬視野，不僅在三級(jí)醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)共建、合作等模式，京津兩地優(yōu)質(zhì)大型醫(yī)院更應(yīng)關(guān)照基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同理，此種合作也需雙贏的建設(shè)模式，以可持續(xù)性發(fā)展，配套獎(jiǎng)勵(lì)性機(jī)制吸引高水平人才對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶是必要的調(diào)節(jié)杠桿，包括合理的人員福利補(bǔ)貼，現(xiàn)有職稱晉升的“下鄉(xiāng)”條件也需深化考核，保障“下鄉(xiāng)”人員“落到實(shí)處”，而非流于形式。需要再三強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代化社會(huì)的人才流動(dòng)必需走出“理想化”的舊框架，只要合理的報(bào)酬與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制形成，才可促進(jìn)自發(fā)、長(zhǎng)久及有效的良性人才下沉循環(huán)，將高水平的醫(yī)療人才與技術(shù)帶到基層，留在基層。河北基層醫(yī)療的硬件條件獲得國(guó)家與地方政府權(quán)力支持，輔以京津優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力支援，加上自身開放優(yōu)越的人才條件必將虹吸求醫(yī)患者，且從根本上強(qiáng)健河北的醫(yī)療體系，真正協(xié)同京津發(fā)展。

醫(yī)保制度是另一最為關(guān)鍵的分流就診杠桿，是分級(jí)療制度的助推器，甚至可認(rèn)為建立分級(jí)診療付費(fèi)，是實(shí)現(xiàn)逐級(jí)就診與雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)模式的基礎(chǔ)。此舉必然可根本性分流就診患者，遏止大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不堪重負(fù)持及續(xù)性擴(kuò)張。積極暢通雙向轉(zhuǎn)診的渠道，由衛(wèi)生、行政、醫(yī)保部門相互協(xié)調(diào)，共同制定醫(yī)保分級(jí)診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診銜接政策和分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)、原則、流程、要求，均是促進(jìn)和規(guī)范分級(jí)診療體系建立的前提和保證。國(guó)內(nèi)不妨借鑒部分國(guó)家已經(jīng)成熟的分級(jí)就診與轉(zhuǎn)診模式，其核心操作原則主要為患者越級(jí)就醫(yī)將不予接診或者拒絕支付其診療費(fèi)用。醫(yī)保部門必須借助已經(jīng)高度發(fā)達(dá)的信息系統(tǒng)，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保持有者就診、開藥經(jīng)過，智能篩查就診者所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)診的越級(jí)就診者、常見基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥物于三級(jí)醫(yī)院內(nèi)開具的處方報(bào)銷比例最低。京津冀協(xié)同發(fā)展的大環(huán)境下，是保障政策出臺(tái)，避免行政阻力的良好契機(jī)。

（三）社會(huì)保障制度改革

對(duì)于京津冀醫(yī)療一體化的建設(shè)，醫(yī)療社會(huì)保障制度的改革極為關(guān)鍵，核心為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保互通，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。目前，雖然，三地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度并存，城鄉(xiāng)居民總參加率維持在95%以上，接近“人人享有醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，但上述各項(xiàng)醫(yī)保，主管機(jī)構(gòu)割據(jù)，各自為政，存在報(bào)銷比例上也存在統(tǒng)籌層低，統(tǒng)籌不統(tǒng)一、藥品報(bào)銷范圍、醫(yī)療信息化水平差距等現(xiàn)實(shí)問題。其中，最為突出的是居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的統(tǒng)籌層次偏低，部分提留在地市，甚至區(qū)縣一級(jí)，醫(yī)保在縣級(jí)以外地區(qū)就醫(yī)將會(huì)受到限制。由于三地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展懸殊，繳費(fèi)比例和支付水平也各不相同。因此，要讓醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)互通，最重要的在于要提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層級(jí)，統(tǒng)一各地標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?？ㄍㄟ_(dá)范圍就會(huì)越寬廣。然而，由于醫(yī)保異地結(jié)算需要醫(yī)管局、衛(wèi)計(jì)委、人社、財(cái)稅等多個(gè)部門參與其中，改革涉及多方協(xié)作，進(jìn)展緩慢。在此呼吁在對(duì)待關(guān)系大范圍民生問題的重大政策上，有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該開通“特事特辦”的綠色通道。建議能否由一、二個(gè)主要部門牽頭，形成改革小組，加速完成改革。

京津冀醫(yī)保改革也有利于全國(guó)范圍的示范作用。在國(guó)家新近改革戶籍制度的北京下，取消城鄉(xiāng)二元戶籍管理的情況下，醫(yī)療待遇的改革也將勢(shì)在必行。在京津冀協(xié)同發(fā)展的大框架下，探索全新三地統(tǒng)一醫(yī)療繳費(fèi)及支付標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)公民平等待遇的重要體現(xiàn)。但是，在此也同時(shí)建議，醫(yī)保改革需充分結(jié)合醫(yī)療改革，通過上述辦醫(yī)模式，形成具有分流就診的良性機(jī)制。目前，前去河北燕達(dá)醫(yī)院就診的北京患者就存在墊付費(fèi)用、面臨申請(qǐng)異地安置醫(yī)保繁瑣手續(xù)的障礙，也是限制京城居民“內(nèi)流”就診的極大障礙。同理，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保也是有力調(diào)節(jié)河北地區(qū)就診原地就診的重要杠桿，未經(jīng)轉(zhuǎn)診而越級(jí)就診的將無(wú)法采取異地結(jié)算。以此，緩解京津大醫(yī)院一號(hào)難求，而基層醫(yī)院冷冷清清的醫(yī)療失衡局面。

（四）擴(kuò)大醫(yī)療資源的資本來源

保持公立醫(yī)院的公益性、非營(yíng)利性特點(diǎn)，積極號(hào)召民營(yíng)資本、外資參與京津冀醫(yī)療事業(yè)的建設(shè)，在政府有限的醫(yī)療資源資本下，準(zhǔn)入社會(huì)資源辦醫(yī)，無(wú)疑最有效擴(kuò)大醫(yī)療資本的基本面。目前，已經(jīng)成熟運(yùn)轉(zhuǎn)的燕達(dá)國(guó)際醫(yī)院為民營(yíng)資本，通過與優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院的共建辦醫(yī)，已形成兩者相得益彰的局面。北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院、長(zhǎng)庚醫(yī)院均為民營(yíng)資本，卻也秉承非營(yíng)利性的公益特點(diǎn)。因此，降低準(zhǔn)入門檻，使更多非政府資本得以參與。但是，無(wú)論如何，嚴(yán)密的監(jiān)督和管理機(jī)制是必不可少的，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模如何，均應(yīng)遵守嚴(yán)格的醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。

（責(zé)任編輯：叢 軍）