高血壓鑒別診斷性實(shí)驗(yàn)的研究分析

劉碧秀 楊小玲 袁麗 熊真真

（四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

原發(fā)性醛固酮增多癥[1]（Primary aldosteronism，PA）是一種繼發(fā)性高血壓，主要由于腎上腺皮脂腺瘤或增生分泌醛固酮過多所致，出現(xiàn)高血壓、神經(jīng)肌肉功能障礙，以及肌無力及周期性麻痹，失鉀性腎病及血鉀過低等臨床表現(xiàn)。目前，醛固酮—腎素—血管緊張素刺激試驗(yàn)已成為明確診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的主要手段，其中包括生理鹽水滴注抑制試驗(yàn)、卡托普利抑制試驗(yàn)和地塞米松抑制試驗(yàn)。地塞米松試驗(yàn)方法簡單、診斷特異性較強(qiáng)，已廣泛應(yīng)用于臨床。生理鹽水滴注試驗(yàn)和卡托普利抑制試驗(yàn)的臨床應(yīng)用國外早有報(bào)道，國內(nèi)研究較少，近幾年才逐漸推廣，較多的干擾因素易造成試驗(yàn)結(jié)果的誤差。因此，筆者將這兩個試驗(yàn)的方法和護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1～7月在我科治療的高血壓患者56例，其中男性21例，女性25例，年齡19～66歲，平均年齡（41.0±11.3）歲。本組患者大多數(shù)血壓在170／100mmHg左右，偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺包塊，曾使用三種及以上降壓藥物（均為最大治療量，且包括一種利尿劑）后血壓仍不能降至140／90mmHg以下，入院時血鉀在1.8～3.3mmol／L，伴肌力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)陣發(fā)性肌無力和麻痹，懷疑為繼發(fā)性高血壓，為進(jìn)一步確診高血壓原因，進(jìn)行了生理鹽水滴注抑制試驗(yàn)和卡托普利抑制試驗(yàn)。

1.2 試驗(yàn)方法 鹽水滴注抑制試驗(yàn)和卡托普利抑制試驗(yàn)前停用利尿劑2～4周，血鉀需達(dá)到3.5～5.5mmol／L，試驗(yàn)不需空腹，試驗(yàn)宜在9∶00之前進(jìn)行，試驗(yàn)前后采血，檢查血漿醛固酮、腎素活性、醛固酮／腎素活性比值，血液標(biāo)本采集后需在0～5℃的冰水中保存并立即送檢。

1.2.1 生理鹽水滴注抑制試驗(yàn) （1）原理：生理鹽水快速滴注后使血容量迅速擴(kuò)張，正常人及原發(fā)性高血壓患者隨著腎血流灌注量增加，腎素分泌受到抑制，醛固酮分泌減少。而腺瘤所致的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，其醛固酮呈自主性分泌，不受腎素、血管緊張素控制，故滴注生理鹽水后醛固酮分泌不受抑制；（2）方法：試驗(yàn)前一天晚上22∶00后保持臥床休息姿勢至試驗(yàn)結(jié)束，在9∶00之前開始，采集血標(biāo)本，安置心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、血壓，靜脈輸入2 000ml生理鹽水，滴速500ml／h，最好在4h內(nèi)輸完液體，液體輸完后再次采集血標(biāo)本。試驗(yàn)結(jié)束后，患者心率、血壓平穩(wěn)，則停止心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2 卡托普利抑制試驗(yàn) （1）原理：在正常人，卡托普利通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使血管緊張素Ⅱ生成減少，醛固酮分泌亦隨之減少。原醛固酮患者醛固酮分泌呈自主性，升高的醛固酮不受卡托普利抑制；（2）方法：患者試驗(yàn)前一天晚上22∶00后保持臥床休息，早上起床后，先坐位1h后采集血標(biāo)本，口服卡托普利25mg，繼續(xù)保持坐位2h后，再次采集血標(biāo)本。

1.3 診斷方法 試驗(yàn)后血漿醛固酮＜5ng／dL，排除診斷為PA；血漿醛固酮＞10ng／dL，考慮診斷PA；血漿醛固酮5～10ng／dL，結(jié)果不確定。結(jié)果不確定者，需結(jié)合血漿醛固酮與腎素活性比值、臨床表現(xiàn)綜合判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

本研究56例患者中，10例原發(fā)性高血壓，46例繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓中28例疑似PA，18例確診PA，其中10例診斷為腎上腺占位，轉(zhuǎn)往泌尿外科手術(shù)治療；8例腎上腺皮質(zhì)增生，口服藥物治療，隨訪觀察。PA確診病例與疑似病例兩組的性別、年齡、收縮壓、舒張壓的差異無顯著意義，具有可比性。兩組血漿醛固酮的平均值分別為30.8ng／L、12.9ng／L，腎素0.26ng／（ml·h），0.54ng／（ml·h），醛固酮／腎素活性比值150.1、23.2，差異有顯著意義（P＜0.001）（表1、圖1）。

表1 原發(fā)性醛固酮增多癥確診與疑似患者之間的人口學(xué)資料和試驗(yàn)前生化指標(biāo)的比較

圖1 試驗(yàn)前后原發(fā)性醛固酮增多癥確診與疑似病例血漿醛固酮水平

3 討論

隨著腎上腺疾病所致的繼發(fā)性高血壓發(fā)病率逐漸上升，原發(fā)性醛固酮增多癥已成為繼發(fā)性高血壓中最常見的原因。目前，國內(nèi)已有了一套完善的原發(fā)性醛固酮篩查診斷體系，所有血漿醛固酮／腎素活性比值陽性的患者，須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)和卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診PA。前兩項(xiàng)試驗(yàn)操作繁瑣、準(zhǔn)備時間較長，國內(nèi)開展較少。生理鹽水試驗(yàn)是常用的檢查方法，張煒等[2]報(bào)道，該試驗(yàn)確診PA的敏感度和特異度分別為95.4%、93%。由于血容量急劇增加易誘發(fā)心力衰竭，卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但試驗(yàn)敏感性較差，有一定假陰性，僅作為不能耐受生理鹽水試驗(yàn)者的替代試驗(yàn)。測定血漿醛固酮、血漿腎素活性所采取的體位和保持體位的時間存在著很大差異，袁鳳易等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PA患者中立位醛固酮較臥位明顯升高，指南[4]推薦應(yīng)用血漿醛固酮／腎素活性比值篩查PA的試驗(yàn)最好在上午進(jìn)行。本組研究中患者均須清晨保持平臥位（＞6h），生理鹽水滴注抑制試驗(yàn)過程中繼續(xù)保持平臥位，卡托普利抑制試驗(yàn)時為坐位，在試驗(yàn)前訓(xùn)練患者在床上使用便盆自解大小便。試驗(yàn)檢查的指標(biāo)血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素等對血液溫度特別敏感[5]，需在低溫（＜4℃）保存下送檢。試驗(yàn)時應(yīng)備好冰槽，準(zhǔn)確采集標(biāo)本，標(biāo)本血量充足，血管上做好標(biāo)示，以辨別試驗(yàn)前后的結(jié)果。檢查血鉀時止血帶松開至少5s后再取血，選用針頭型號偏大的采血針或注射器。

本組研究中，患者行生理鹽水滴注抑制試驗(yàn)，輸液速度500ml／h，充血性心力衰竭、全身或雙下肢浮腫者禁止本試驗(yàn)。短時間大量輸入液體可誘發(fā)心力衰竭、心絞痛、血壓明顯升高，可使用輸液泵控制液體滴速，若出現(xiàn)以上情況時立即終止試驗(yàn)，并靜脈推注速尿20～40mg后可迅速緩解癥狀。本組研究中無患者發(fā)生心力衰竭、心絞痛，有5例患者試驗(yàn)過程中收縮壓170～220mmHg，舒張壓在110～145mmHg，自訴頭暈、心慌，其中1例患者訴惡心，立即報(bào)告醫(yī)生，靜脈微泵泵入生理鹽水40ml加硝酸甘油50mg，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度，病情得到控制，試驗(yàn)均順利結(jié)束。因此，試驗(yàn)中應(yīng)密切觀察血壓、心率的變化，血壓≥180／110mmHg時需使用降壓藥處理，預(yù)防高血壓危象、高血壓腦病發(fā)生。行卡托普利抑制試驗(yàn)時，患者服藥后觀察是否有不良反應(yīng)，如皮疹、乏力、眩暈、惡心、劇烈咳嗽、粒細(xì)胞減少、血管神經(jīng)性水腫等。本組研究中有1例女性患者口服卡托普利后，出現(xiàn)下顎淋巴結(jié)2.5cm×3.0cm腫大，局部輕度紅腫，有疼痛感能忍受，報(bào)告醫(yī)生后囑密切觀察，1h后包塊逐漸變小，紅腫、疼痛感逐漸減輕，休息2h后癥狀消失。

高血壓原因篩查的患者多數(shù)在服用降壓藥物，指南[4]推薦，測定血漿醛固酮水平和血漿腎素活性前停用安體舒通、依普利酮、阿米洛利、排鉀利尿劑至少4周，停用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑至少2周。患者入院時詢問服藥情況，服用以上藥物者需按要求停用，在停藥期間觀察患者是否有頭暈、心悸、心動過速、肌無力等癥狀，若有異常則報(bào)告醫(yī)生。此外，機(jī)體腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)受鈉、鉀水平的調(diào)控，Schwartz等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓人群中高鈉飲食4d后和快速靜脈注射速尿后的血漿醛固酮／腎素活性比值的特異性和敏感性無明顯影響。指南[4]也建議，進(jìn)行PA篩查時，患者盡量不要限制鈉鹽的攝入，有低鉀血癥的患者，建議糾正低鉀血癥后再進(jìn)行血漿醛固酮／腎素活性比值測定。因此，接受篩查試驗(yàn)患者飲食不限鹽，低鉀患者在進(jìn)行了腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)初次檢查后，可進(jìn)食含鉀豐富的食物，口服及靜脈補(bǔ)鉀。本研究中，患者均停藥2周以上，其中30例患者出現(xiàn)以上癥狀，口服哌唑嗪4次／d，1～2mg／次，10% 氯化鉀口服液補(bǔ)鉀3次／d，10～20ml／次，癥狀緩解，血鉀恢復(fù)正常后進(jìn)行試驗(yàn)。

在停用降壓藥時，患者擔(dān)心血壓會升高，高血壓產(chǎn)生的不適癥狀，經(jīng)常抽血和各項(xiàng)身體指標(biāo)檢查，在等待病因確診過程中，患者易出現(xiàn)沮喪、焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、敵對情緒甚至神經(jīng)衰弱等異常心理現(xiàn)象[7]。高血壓患者就診時普遍存在期待性焦慮心理，對治療和護(hù)理期望較高，護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對各種治療、檢查做必要的解釋工作及健康指導(dǎo)，通過傾聽、語言與非語言的交流技巧與患者及家屬溝通交流，使用暗示療法、放松訓(xùn)練、音樂療法等緩解患者焦慮、恐懼心理。同時，應(yīng)鼓勵家屬常探視，指導(dǎo)家屬營造輕松、愉快的家庭氛圍，向患者提出家庭問題，使其意識到自己在家庭中的重要意義。鼓勵患者與樂觀、開朗的人多聊天，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，轉(zhuǎn)移對自身疾病的過分關(guān)注等。內(nèi)分泌科護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握試驗(yàn)的操作規(guī)程，了解檢查內(nèi)容和結(jié)果評價(jià)，以確保試驗(yàn)準(zhǔn)確順利進(jìn)行，盡早確診病因。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1195.

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