機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的護(hù)理

張小亞 康福霞 田春娟 胡萍 李艷

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安710032）

我國前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，部分地區(qū)已躍居男性泌尿生殖系腫瘤的第一位。2000年，先進(jìn)的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)首次引進(jìn)到泌尿外科領(lǐng)域中，在根治性前列腺切除手術(shù)方面具有明顯的優(yōu)勢[1]。隨著宙斯（ZEUS）機(jī)器人和伊索（AESOP）機(jī)器人在臨床的應(yīng)用，最新一代的達(dá)芬奇（Da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)綜合了前兩代機(jī)器人的多種優(yōu)勢，達(dá)到了4個(gè)機(jī)械臂，消除了人手的固有震顫，并在末端手腕關(guān)節(jié)內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)7個(gè)自由度，充分延伸和超越了外科醫(yī)生在手術(shù)中的眼、手功能。我科2013年1月12日率先在中國西北完成首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，至2014年2月，共完成54例。筆者將2011年1月～2012年2月在我科行傳統(tǒng)開放根治性前列腺切除術(shù)21例患者的治療與各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年2月采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者54例。年齡54～76歲，平均65.3歲。術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理證實(shí)為前列腺腺癌54例。其中Gleason評分：6分20例，7分23例，8分8例，9分2例，10分1例。2011年1月～2012年2月采用傳統(tǒng)開放根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者21例，年齡57～76歲，平均67.3歲。術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理證實(shí)為前列腺腺癌21例。其中Gleason評分：6分10例，7分10例，8分1例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)檢查證實(shí)無骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證。兩組患者的一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1 機(jī)器人輔助腹腔鏡組 采用達(dá)芬奇S（da Vinci S）機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical公司生產(chǎn)），患者取頭低腳高位，雙腿外展、支起，呈截石位，留置F16號尿管。患者腹壁取5孔，留置套管，構(gòu)建機(jī)器人手術(shù)平臺后，經(jīng)套管置入機(jī)械臂，開始手術(shù)。手術(shù)方式采用經(jīng)腹腔前入路順行切除方法。首先分離恥骨后間隙，切開盆底筋膜；縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；離斷膀胱頸及尿道，后采取雙針連續(xù)縫合行膀胱尿道吻合，于術(shù)區(qū)置一乳膠引流管，術(shù)畢[2]。

1.2.2 傳統(tǒng)開放手術(shù)組 采用臍下至恥骨聯(lián)合上緣約15cm腹正中切口，手術(shù)方式分別采取經(jīng)恥骨后或經(jīng)腹腔前列腺根治性切除術(shù)。以經(jīng)恥骨后為例，首先進(jìn)入恥骨后間隙，遂清除前列腺尖部脂肪組織，打開盆筋膜，縫扎并切斷陰莖背深靜脈；游離前列腺尖部及近端尿道，離斷尿道前后壁，辨認(rèn)血管神經(jīng)束并注意保護(hù)，緊貼前列腺切斷前列腺側(cè)筋膜，結(jié)扎止血；后行尿道膀胱頸部端端吻合，恥骨后留置負(fù)壓引流，術(shù)畢。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)中方差不齊或不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者手術(shù)觀察項(xiàng)目的比較

兩組患者手術(shù)均獲成功，均平穩(wěn)度過圍術(shù)期，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，尿控基本恢復(fù)，均無腫瘤復(fù)發(fā)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等方面經(jīng)比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。機(jī)器人腹腔鏡組患者在術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、下床活動時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)等方面均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 護(hù)理

3.1 生命體征的觀察 應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測血壓、脈搏，1次／30min，如有血壓下降，立即報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合切口引流量的情況，考慮是否有手術(shù)局部活動性出血，遵醫(yī)囑給予對癥處理。機(jī)器人腹腔鏡組患者術(shù)中出血少，損傷小，術(shù)后生命體征相對平穩(wěn)，降低了患者術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 切口與引流管的護(hù)理 應(yīng)確?；颊咔锌谝鞴芡〞?，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，滲出較多，易引起局部感染，必要時(shí)需每日更換敷料。而機(jī)器人腹腔鏡組患者除引流管口處需隔日更換敷料外，其余手術(shù)切口一般只用小號美敷（3cm×2cm）即可，降低了感染的概率，同時(shí)切口愈合快，局部美觀，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.3 切口疼痛的護(hù)理 傳統(tǒng)開放手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，需多次應(yīng)用止痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，且經(jīng)受極大的痛苦和恐懼。護(hù)士在為患者進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，動作應(yīng)輕柔，教會患者全身放松的方法，幫助其擺放舒適的體位。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者因創(chuàng)傷小，疼痛程度減輕，患者情緒放松，能夠主動配合醫(yī)生及護(hù)士的各項(xiàng)操作。

3.4 康復(fù)護(hù)理 傳統(tǒng)開放手術(shù)患者因切口疼痛劇烈而活動受限，需在護(hù)理人員及家屬的協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。而機(jī)器人腹腔鏡組患者術(shù)后活動較早，可自行翻身改變體位，有利于預(yù)防肺部感染并促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)?；颊叩脑缙诨顒蛹涌炝诵g(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后平均住院時(shí)間，減輕了護(hù)理工作量，提高了護(hù)理工作效率。

4 討論

機(jī)器人手術(shù)是現(xiàn)代遠(yuǎn)程信息技術(shù)和智能化工程技術(shù)與微創(chuàng)外科技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。我院于2013年引進(jìn)亞洲目前最為先進(jìn)的達(dá)芬奇S機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括按照人體工程學(xué)原理設(shè)計(jì)的醫(yī)生控制臺和具有四臂的患者床旁機(jī)器手臂系統(tǒng)。其中1個(gè)機(jī)械臂可操控高清晰度立體腔鏡，其他機(jī)械臂可控制高準(zhǔn)確度的具有7個(gè)自由度的仿真內(nèi)手腕器械。達(dá)芬奇S外科手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合高清晰度的3D成像技術(shù)、靈活精確穩(wěn)定的器械臂及最先進(jìn)的機(jī)器人技術(shù)于一體，為外科醫(yī)生手術(shù)創(chuàng)造出無與倫比的靈活性、精確度和可操控性[3]。我科率先完成中國西北五省第一組達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)[2]。從兩組患者術(shù)后觀察的各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析，機(jī)器人系統(tǒng)的最大優(yōu)點(diǎn)是術(shù)者手部的動作被按比例縮小，去除了不同程度手的顫抖后，及時(shí)傳遞給仿真手腕，仿真手腕器械完全模仿術(shù)者的動作，整個(gè)過程準(zhǔn)確、直觀，且易于控制，從而使手術(shù)解剖更加精細(xì)和平穩(wěn)，因而患者術(shù)中失血量比開放手術(shù)組減少了69%（P＜0.01）；術(shù)后引流液量也相應(yīng)減少，引流管拔除時(shí)間比傳統(tǒng)開放手術(shù)組相對提前了46%（P＜0.01）。傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者下腹部有15cm左右的縱行切口，術(shù)后疼痛劇烈，影響了患者的翻身活動。而機(jī)器人組患者腹部僅4個(gè)1～2cm的小切口，以及臍下1個(gè)3～4cm的標(biāo)本取出口，患者活動相對自如，疼痛也有所減輕?；颊叩南麓矔r(shí)間比開放手術(shù)組提早了24%（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后基于以上幾個(gè)因素，恢復(fù)較快，術(shù)后住院天數(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)組相對縮短了46%（P＜0.01）；在患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間方面，因兩種手術(shù)方式均對腸道影響較小，故兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在手術(shù)時(shí)間方面，由于醫(yī)生使用機(jī)器人系統(tǒng)需經(jīng)特殊訓(xùn)練，要熟悉并熟練掌握設(shè)備的操作，因此有一個(gè)學(xué)習(xí)過程，故目前手術(shù)持續(xù)時(shí)間與開放手術(shù)組差異無顯著意義（P＞0.05）。本研究表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，減輕了護(hù)理難度，提高了護(hù)理工作效率，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在醫(yī)療和護(hù)理各方面均有著明顯的優(yōu)勢。但其設(shè)備購買及系統(tǒng)維護(hù)價(jià)格昂貴，且機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者操作的經(jīng)驗(yàn)要求較高。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展與完善，手術(shù)醫(yī)生對設(shè)備的逐漸熟悉，相信其必將會得到更廣泛的應(yīng)用。

[1]高江平，崔亮.機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J].臨床外科雜志，2008，16（2）：100-102.

[2]高江平，徐阿祥，董雋，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)16例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（7）：472-475.

[3]Rigdon J L.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].AORN J，2006，84（5）：760-762，764，766-774.