強化培訓對提高普通內鏡下食管癌胃癌檢出率的作用

竇廣仙 孫光斌

（天津市第五中心醫(yī)院，天津300450）

2010年9月我們總結了我院2009年9月～2010年9月間電子胃鏡檢查情況，分析了黏膜活檢率、食管癌、胃癌以及早期癌檢出率[1]，認為電子胃鏡檢查結合黏膜活檢病理學檢查，對于食管癌胃癌的診斷具有重要意義，但存在活檢率不高、活檢水平低、早期癌檢出率低的問題。為此，我們制訂了整改措施，對內鏡醫(yī)師、內鏡護士進行了規(guī)范化培訓與管理。經(jīng)過2年實踐，各項技術指標均有明顯提高，現(xiàn)總結匯報如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 3年共行電子胃鏡檢查10 959例，其中，2009年9月～2010年9月2 921例，2010年9月～2011年9月3 647例，2011年9月～2012年4 391例。3年來未增加新的內鏡醫(yī)師和內鏡護士。繼續(xù)使用Olympus Q260型電子胃鏡和久虹JHY-FB-23-160-0-0型一次性活檢鉗。

2 培訓方法

2.1 培訓醫(yī)師

2.1.1 以培養(yǎng)具有堅實雄厚的基礎理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識，能獨立從事消化內鏡診斷和治療的高級專門人才為目的，全面掌握內鏡學檢查輔助臨床，為臨床提供手術病人信息。

2.1.2 必須熟知適應證、禁忌癥、個體的危險因素以及檢查利弊。

2.1.3 清晰地指出內鏡檢查過程，明確內鏡診斷，正確識別內鏡檢查結果，進行文字描述，內鏡下采集的圖片解剖位置要正確。

2.1.4 能熟練獨立完成操作 由于內鏡治療應用廣泛，以治療為主，必須具有過硬的技術操作能力，以減少病人痛苦，避免手術治療，創(chuàng)傷小。

2.1.5 理論考核 每月由副主任級別以上人次授課2學時。安排專題講座2～3次，給予討論，所有內鏡人員必須參加。

2.1.6 科室每年組織考核一次，對內鏡人員的培訓執(zhí)行情況、基礎理論、專業(yè)知識、操作能力及工作表現(xiàn)進行綜合審核和考試。

2.2 培訓護士

2.2.1 隨著內鏡微創(chuàng)診療技術的發(fā)展，對內鏡護士專業(yè)技術的要求也越來越高。內鏡護士的特點是操作性強，專業(yè)技術要求高。

2.2.2 內鏡護士培養(yǎng)實行嚴格培訓后上崗、資質考核、崗位準入制度。

2.2.3 掌握內鏡下常規(guī)配合（如：黏膜下取活檢術）并熟悉內鏡的構造及工作原理，同時了解內鏡檢查的適應證及禁忌證。

2.2.4 胃鏡檢查中與大夫配合默契，動作輕柔，操作中采用“講—看—教—做—驗收”。

2.2.5 外派兩名護士到人民醫(yī)院或總醫(yī)院進修學習，在短時間內獲取最新、最全面的專業(yè)知識和信息，熟悉與之相關的學科知識，積累內鏡專業(yè)護理的工作經(jīng)驗，為積極開展相關工作創(chuàng)造條件。

2.2.6 通過培訓掌握內鏡下黏膜活檢術等治療，提高自身專業(yè)素質，人人爭先教學，人人閱讀專業(yè)書籍及撰寫論文的良好氛圍，提高內鏡醫(yī)師和護士發(fā)現(xiàn)早期癌以及癌前病變的意識，增加活檢率，提高活檢水平。

2.3 其它

2.3.1 通過各種渠道加強對社區(qū)居民的健康教育，使廣大居民對消化道癌癥高發(fā)病率和早期癌的可治性有一個正確的認識，并消除對胃鏡檢查的恐懼心理。

2.3.2 加強對門急診醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學教育，重點在消化道腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、三級預防、消化道早期癌的臨床診治等方面進行培訓，使門急診醫(yī)師在日常工作中能認真識別高危人群，充分掌握胃鏡檢查的適應證。

2.3.3 加強對返流性食管炎、Barrett食管炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍以及伴有腸化和不典型增生患者的隨訪和胃鏡復查。

2.3.4 加強與外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的合作。

3 結果

3.1 3年胃鏡檢查 黏膜活檢以及食管癌、胃癌及早期癌檢出率（表1）

表1 3年胃鏡檢查、黏膜活檢以及食管癌、胃癌及早期癌檢出率n（%）

3.2 根據(jù)內鏡下表現(xiàn)，每病灶活檢次數(shù)1～8次不等，但活檢4次以下癌檢出率明顯提高（表2）

表2 活檢頻次癌檢出率n（%）

4 討論

胃鏡檢查的一個重要目的是發(fā)現(xiàn)上消化道腫瘤，特別是發(fā)現(xiàn)早期癌。為此，國內外醫(yī)學專家對食管癌、胃癌做了大量臨床研究。隨著內鏡影像質量的改善，超聲內鏡、色素內鏡、放大內鏡、共聚焦激光顯微內鏡和內鏡窄帶成像技術（NBI）的應用，上消化道早期癌的檢出率有大幅度提高。但在廣大的基層醫(yī)院，只有普通的電子胃鏡，每年為數(shù)十萬患者行胃鏡檢查，早期癌的漏診現(xiàn)象非常普遍，甚至存在中晚期癌的漏診現(xiàn)象。日本的研究顯示[2]，內鏡操作經(jīng)驗10年以下者，胃癌漏診率約25%；內鏡操作經(jīng)驗10年以上者，胃癌漏診率仍達10%～20%。

通過我院2009年9月～2010年9月電子胃鏡檢查情況的分析，我們認為存在著活檢率不高、活檢水平低、早期癌檢出率低的問題。為此，我們實施了一套整改措施。目的包括：（1）通過對居民的健康教育和門急診醫(yī)師早癌知識更新，增加胃鏡檢查的數(shù)量；（2）通過對內鏡醫(yī)師護士的培訓，增加黏膜活檢的數(shù)量和質量；（3）加強對胃鏡診斷為良性疾病的患者的隨訪和內鏡復查，以期降低漏診率。結果顯示，后2年胃鏡檢查例數(shù)逐年增加，黏膜活檢率、食管癌胃癌檢出率較前明顯提高（P＜0.05，P＜0.01）；活檢病例中食管癌胃癌檢出率明顯提高（P＜0.05）；按活檢次數(shù)計，后2年各頻次活檢癌檢出率均明顯提高（P＜0.01）。提示經(jīng)過整改，達到了增加胃鏡檢查病例、提高內鏡醫(yī)師診斷水平的效果。后2年相比較，黏膜活檢率無明顯提高（P＞0.05），癌檢出率卻顯著提高（P＜0.01），3年比較，早癌檢出率無明顯提高，進一步說明整改后內鏡對中晚期癌的診斷水平有提高，但同時也遇到了“瓶頸”。

吳云林[3]通過胃鏡胃癌檢漏洞研究，認為我國的胃癌漏診十分常見，其原因包括門診漏檢、胃鏡檢查漏診、病理漏診，以及缺乏規(guī)范化的定期復診和內鏡復查制度。我們通過制度整改和技術培訓，確能在一定限度內提高食管癌、胃癌的檢出率，但不能提高早期癌檢出率。吳云林[4]指出：（1）規(guī)范操作，必須仔細觀察到全胃每個部位；（2）內外科合作，不斷熟悉早期胃癌的形態(tài)特點；（3）內鏡下可疑病灶后的處理；（4）發(fā)揮內鏡電子染色和共聚焦的診斷功能。這些措施是提高內鏡下早期胃癌診斷率的有效方法。本研究表明，通過以上措施，能夠提高上消化道腫瘤的檢出率，但應用普通電子胃鏡診斷早期食管癌、胃癌，仍然具有一定的局限性，因此應該更加重視食管癌、胃癌的漏診問題，并制訂相應措施和規(guī)范檢查，以進一步提高早期癌的檢出率。

[1]竇廣仙，孫光斌.胃鏡黏膜活檢術對食管癌胃癌的診斷價值[J].吉林醫(yī)學，2012，33（32）：7049.

[2]細川治.內鏡下胃癌的篩查[M].上海：上海科技教育出版社，2005：101-103.

[3]吳云林，胡月亮，李晨，等.胃鏡胃癌檢漏洞臨床研究[J].內科理論與實踐，2010，5（3）：199-203.

[4]吳云林，程時丹，吳魏.提高內鏡下早期胃癌識別能力的有效方法[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2012，2（2）：145-148.